L'analyse des lactates, un métabolite clé dans l'évaluation de l'oxygénation tissulaire, est devenue un outil indispensable dans la pratique médicale. Cet article explore en profondeur les valeurs normales des lactates, leur signification clinique, et les facteurs qui peuvent influencer leur interprétation.
Introduction
La mesure des lactates, ou lactatémie, est un examen biologique qui fournit des informations précieuses sur l'état métabolique d'un patient. Une interprétation rigoureuse de la lactatémie, en tenant compte du contexte clinique, est essentielle pour une prise en charge thérapeutique adaptée.
Gaz du Sang et Équilibre Acido-Basique
L'analyse des gaz du sang (GDS) est un examen riche en informations cliniques, souvent réalisé en urgence. Parmi les paramètres mesurés, on retrouve :
- pH : Indique l'acidité ou l'alcalinité du sang. Une valeur inférieure à 7,35 indique une acidose, tandis qu'une valeur supérieure à 7,45 indique une alcalose.
- PaCO2 : Pression du dioxyde de carbone dans le sang artériel. Elle reflète l'efficacité de la ventilation alvéolaire. Une PaCO2 supérieure à 45 mmHg indique une hypoventilation, et une valeur inférieure à 35 mmHg traduit une hyperventilation.
- PaO2 : Pression de l'oxygène dans le sang artériel. Elle reflète l'efficacité des échanges gazeux entre les alvéoles pulmonaires et le sang. La norme se situe entre 80 et 100 mmHg, correspondant à une SpO2 d'environ 95-100%.
- HCO3- : Concentration de bicarbonate, principal tampon du sang. Il reflète la composante métabolique de l'équilibre acido-basique, régulée par les reins.
- Excès de base : Indique si le sang contient trop ou pas assez de bases pour maintenir un pH normal.
- SpO2 : Pourcentage d'hémoglobine liée à l'oxygène dans le sang artériel. Elle reflète l'efficacité du transport de l'oxygène par l'hémoglobine et dépend étroitement de la PaO2.
- Lactates : Produit de la glycolyse en absence d'oxygène. Ils s'élèvent en cas d'hypoperfusion tissulaire, de choc ou de sepsis, situations associées à une production accrue d'acide lactique par les cellules.
Lactates : Un Marqueur de Souffrance Cellulaire
Les lactates sont un produit issu de la glycolyse anaérobie. Leur concentration sanguine, ou lactatémie, résulte d'un équilibre entre la production et l'élimination, principalement par le foie et les reins. Un dosage sanguin révélant des taux élevés constitue un facteur de mauvais pronostic. Plus le taux de lactate est élevé, plus c'est un facteur de mauvais pronostic.
Production et Élimination des Lactates
- Production : Le glucose suit la voie de la glycolyse, aboutissant à la production de pyruvate. En présence d'oxygène, le pyruvate entre dans les mitochondries et est converti en acétyl coenzyme A, qui intègre le cycle de Krebs. En l'absence d'oxygène, le pyruvate est converti en lactate.
- Élimination : Le foie assure 60 à 70 % de la clairance des lactates, tandis que le cortex rénal en prend en charge 20 à 30 %. Un apport correct en oxygène est nécessaire au bon fonctionnement hépatique et rénal, donc pour une bonne clairance des lactates.
Valeurs Normales et Hyperlactatémie
Chez l'homme, les valeurs normales des lactates sanguins sont comprises entre 0,8 et 2,5 mmol/l. Une concentration supérieure à 2,5 mmol/l est considérée comme une hyperlactatémie. La lactatémie est significativement plus élevée chez les chiots âgés de moins de 28 jours.
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L'hyperlactatémie peut être classée en deux types :
- Type A : Associée à une hypoxie tissulaire, due à une hypoperfusion, une hypoxémie, ou une anémie sévère.
- Type B : Non associée à une hypoxie tissulaire. Les causes peuvent être réparties en trois catégories :
- Maladies sous-jacentes : Sepsis, insuffisance hépatique ou rénale, diabète, cancer. Des concentrations sanguines plus élevées de D-lactate sont rapportées lors de certaines affections (diabète acido-cétosique, sepsis, syndrome de l’intestin court, pancréatite chronique).
- Médicaments et toxines : Certains médicaments (metformine, antirétroviraux) ou toxines (cyanure, monoxyde de carbone) peuvent augmenter la production de lactates.
- Erreurs innées du métabolisme : Déficits enzymatiques affectant la glycolyse ou la néoglucogenèse.
Interprétation de la Lactatémie
L'interprétation de la lactatémie doit tenir compte de plusieurs facteurs :
- Contexte clinique : Signes vitaux, antécédents médicaux, traitements en cours.
- Gaz du sang : pH, PaCO2, PaO2, HCO3-.
- Autres paramètres biologiques : Hémogramme, ionogramme, bilan hépatique et rénal. La question de…« Je viens de recevoir des résultats d'analyses et plusieurs données biologiques ne semblent pas dans la norme. Comment réagir ? »Les résultats de vos analyses de sang sont systématiquement envoyés au médecin traitant qui vous les a prescrites. Prenez rendez-vous avec lui, il connaît votre dossier et pourra vous indiquer la conduite à tenir.
- Âge : La capacité d’oxygénation diminue progressivement avec l’âge, ceci est lié à la perte d’élasticité pulmonaire et à une augmentation des inégalités ventilation/perfusion.
Facteurs Influencant la Lactatémie
Plusieurs facteurs peuvent influencer la mesure de la lactatémie :
- Prélèvement sanguin : Les variations analytiques peuvent dépendre de la méthode de prélèvement sanguin et du temps écoulé entre le prélèvement sanguin et l’analyse. L’analyse doit être effectuée rapidement.
- Température corporelle : La solubilité des gaz varie avec la température corporelle. Les analyseurs de gaz du sang affichent par défaut des résultats corrigés à 37 °C, mais l’interprétation doit tenir compte du contexte clinique total pour être fiable.
- Oxygénothérapie : Si le patient est sous oxygène, la PaO2 isolée ne permet plus d’effectuer une évaluation fiable de l’oxygénation. On utilise alors le ratio PaO2/FiO2 (P/F), qui reflète l’efficacité des échanges alvéolo-capillaires.
Lactates et Prise en Charge Thérapeutique
La mesure de la lactatémie est un outil précieux pour orienter la prise en charge thérapeutique :
- Évaluation de l'hypoperfusion : Une hyperlactatémie peut indiquer un état de choc débutant ou compensé. Les apports en oxygène ne sont pas suffisants pour couvrir les besoins du patient.
- Suivi de la réponse thérapeutique : Une diminution de la lactatémie au cours de l'hospitalisation est corrélée à la survie du patient.
- Aide à la décision : La mesure des lactates sanguins peut aider à la prise de décision thérapeutique. Elle permet d’adapter au mieux le plan thérapeutique (fluidothérapie agressive) et peut même être utile lorsque le clinicien hésite à réaliser une transfusion.
Lors d'hyperlactatémie de type A, le plan thérapeutique consiste à traiter la maladie sous-jacente tout en apportant rapidement de l'oxygène aux tissus. La réanimation passe par une fluidothérapie agressive (cristalloïdes, colloïdes, transfusions). L'administration de bicarbonates pour contrer l'hyperlactatémie est controversée. En effet, à la suite de l'amélioration des apports en oxygène, le foie augmente progressivement sa production de bicarbonates, régulant ainsi le pH sanguin et le métabolisme des lactates.
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Lactate Déshydrogénase (LDH) : Un Marqueur Complémentaire
La lactate déshydrogénase (LDH) est une enzyme présente dans presque tous les tissus et organes du corps humain. Un taux élevé de LDH peut révéler des lésions tissulaires ou la présence de cellules cancéreuses. Il existe cinq isoenzymes de la LDH, chacune prédominant dans des tissus spécifiques. Le dosage de la LDH est un indicateur de l'intégrité cellulaire. Lorsque des cellules sont endommagées ou détruites, elles libèrent leur contenu dans la circulation sanguine. En oncologie, les médecins reconnaissent la LDH comme un marqueur pronostique pour certaines tumeurs. Ils associent des taux élevés à une masse tumorale plus importante ou à un métabolisme tumoral accéléré.
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