Introduction
L'assistance médicale à la procréation (AMP), encadrée strictement par la loi N° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique et l'arrêté du 03 août 2010, offre des solutions aux couples infertiles. Parmi ces techniques, la stimulation ovarienne joue un rôle central. Cet article explore en détail les techniques hormonales utilisées en PMA, de la stimulation ovarienne à l'insémination artificielle et à la fécondation in vitro (FIV), en passant par le transfert d'embryons congelés.
Stimulation Ovarienne : La Base de l'AMP
La stimulation ovarienne est le principe de base des actes d'AMP. Elle permet d’induire et de suivre la croissance folliculaire jusqu'à obtention d'un ou plusieurs follicules matures et de choisir le moment précis de l'ovulation. Toutes les techniques débutent par cette étape. Les protocoles de traitement et les doses de la stimulation sont prescrits en fonction du bilan hormonal et de la réserve ovarienne.
Administration des Injections
Les injections sont faites par voie sous-cutanée par une infirmière à domicile ou par la patiente ou son conjoint. Il existe différents types de stylos injecteurs, certains plus faciles à utiliser que d'autres. Par exemple, certains stylos permettent de choisir la dose prescrite en tournant simplement une molette. D'autres nécessitent un mélange délicat d'une poudre et d'un solvant à l'aide d'une seringue, une tâche souvent confiée à une infirmière, bien que les patientes puissent apprendre à le faire elles-mêmes.
Déclenchement de l'Ovulation
Lors de la dernière consultation de suivi de stimulation, le gynécologue décidera de la date de déclenchement de l’ovulation. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés. Le déclenchement de l’ovulation est induit par une injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante). En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués en métaphase I. L’heure d’injection est très précise, en général 22h00. Pour le déclenchement, un horaire vous sera communiqué, pour une injection de 21h à minuit. Le délai peut varier en fonction de l’heure programmée pour votre ponction.
Insémination Artificielle (IA) : Une Technique Simple et Efficace
L’insémination artificielle (IA) fait partie des techniques d’AMP (assistance médicale à la procréation) aux côtés de la FIV (Fécondation In Vitro) avec ICSI ou non, et de l’accueil ou transfert d’embryon. C’est la plus ancienne et la plus simple à mettre en œuvre. Elle peut être proposée après un bilan de fertilité complet.
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Quand l'IA est-elle Appropriée ?
L’insémination artificielle consiste à déposer le sperme du conjoint ou d’un donneur directement dans l’utérus de la femme, au moment de son ovulation. On parle d’insémination artificielle in vivo car la fécondation a lieu dans l’utérus. L’insémination artificielle reproduit donc les conditions d’un rapport sexuel naturel, mais sous contrôle médical en optimisant les chances de fécondation. En effet, elle est généralement précédée d’un traitement de stimulation de l’ovulation pour la femme.
Selon les résultats des différents examens du bilan de fertilité, l’insémination artificielle peut être proposée aux couples hétérosexuels, aux femmes célibataires et aux couples de femmes.
Étapes de l'Insémination Artificielle
En pratique, l’insémination artificielle suit un processus en plusieurs étapes visant à optimiser l’ovulation chez la femme et à faciliter le cheminement des spermatozoïdes de l’homme jusqu’à l’ovocyte.
- Stimulation ovarienne : À partir du 3ème ou du 5ème jour de son cycle, la femme reçoit quotidiennement pendant 10-12 jours un traitement médicamenteux par injection sous-cutanée afin de stimuler le développement d’1 à 3 follicules.
- Surveillance des follicules : À partir du 10ème jour du cycle, les effets de la stimulation de l’ovulation sont suivis toutes les 24-48 h avec prises de sang et échographie pour surveiller la maturation des follicules. L’ovulation sera déclenchée par une injection d’hormone hCG lorsqu’ils auront atteint la bonne taille. Les autres traitements sont stoppés.
- Préparation du sperme : Le sperme du conjoint est recueilli par masturbation au laboratoire, 2 h avant l’intervention et préparé pour l’insémination artificielle. S’il s’agit d’un don de sperme, les paillettes sont décongelées. La préparation du sperme en laboratoire consiste à recréer les modifications naturelles observées lorsque les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale lors d’un rapport sexuel.
- Insémination : L’insémination elle-même ne fait pas mal, elle est réalisée sans hospitalisation et ne nécessite pas d’anesthésie. Le médecin dépose les spermatozoïdes à l’intérieur de l’utérus par les voies naturelles grâce à un cathéter très fin. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre de l’ovocyte. La femme peut alors rentrer chez elle et il ne reste plus qu’à attendre 14 jours avant de faire un test de grossesse.
Fécondation In Vitro (FIV) : Une Solution Avancée
Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation sera programmé.
Ponction Ovarienne
La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la clinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle. La patiente va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules sont ponctionnés. Le même matin, le conjoint doit venir réaliser son recueil au laboratoire à l'heure prévue du rendez-vous. Le conjoint sera informé du nombre d'ovocytes ponctionnés. SORTIE de la CLINIQUE l’après-midi.
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Fécondation et Culture Embryonnaire
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde.
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus.
Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Le nombre d’embryon(s) replacé(s) dépend notamment du rang de la tentative, de l’âge de la femme, de la qualité de l’endomètre, de la qualité morphologique des embryons et du nombre d’embryons obtenus. Le nombre d'embryons transférés est autant que possible limité à deux, voire un seul dans certaines situations. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Le choix du nombre d’embryons à transférer est discuter entre l’équipe clinico-biologique et le couple. Des ordonnances de sortie vous seront remises par la sage-femme.
Congélation Embryonnaire
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Le transfert peut être envisagé sur un cycle naturel (sans traitement) ou sur un cycle substitué (traitement hormonal). Le but est de préparer la muqueuse utérine à la nidation d’un embryon et de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Une surveillance échographique et/ou biologique sera effectuée pendant la première partie de votre cycle afin de déterminer le moment optimal pour réaliser le transfert. Si la préparation de l'endomètre est jugée satisfaisante, nous procéderons alors à la décongélation de 2 ou 3 embryons. La plupart des embryons décongelés gardent leur capacité de développement et sont transférables. Il est cependant difficile de prévoir si un embryon supportera ou non la décongélation. Le transfert d’embryons congelés permet d’augmenter vos chances de grossesse.
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Facteurs Influant sur le Succès de la FIV
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de la FIV, notamment :
- L'âge de la femme : La réserve ovarienne diminue avec l'âge, réduisant les chances de succès. Une femme âgée de 22 à 29 ans a 25 % de chances de concevoir un enfant par cycle. A 35 ans, la probabilité de grossesse n'est plus que de 15 %.
- La réserve ovarienne : Une faible réserve ovarienne peut limiter le nombre d'ovocytes récupérés et leur qualité.
- Le poids de la femme : L’excès de poids féminin (IMC > 25-30) impacte les résultats de l’AMP. En effet, la dose de gonadotrophines nécessaire pour obtenir une réponse folliculaire, le nombre d’ovocytes récupères et les chances d’implantation sont impactes par l’excès de poids ou l’obésité.
- Le tabagisme : L’existence d’un tabagisme féminin impacte non seulement sur la réserve ovarienne mais également sur les chances d’implantation. Chez l’homme, le tabac a un effet néfaste sur la mobilité des spermatozoïdes et les chances de fécondation.
- La qualité de l'endomètre : Il est donc absolument indispensable d’évaluer la cavité utérine et l’endomètre avant le transfert embryonnaire. Cette évaluation peut être faite soit lors d’une hystérosalpingographie, soit par hystéroscopie diagnostique après une échographie pelvienne, de façon à diagnostiquer toute anomalie intra-cavitaire (synéchies, fibrome, polype ou malformation) qui pourraient avoir un impact sur l’implantation des embryons.
Complications Possibles
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Suivi de la Grossesse
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction (ou grossesses extra-utérines). Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
Optimisation des Résultats en AMP
L’optimisation des résultats en Assistance Médicale à la Procréation (AMP) vise à la naissance d’un enfant vivant en bonne sante, après technique d’AMP. La FIV +/- ICSI comprend l’évaluation clinique des deux membres du couple, la stimulation ovarienne en vue d’une réponse multifolliculaire, la ponction folliculaire et le transfert embryonnaire secondaire au développement embryonnaire.
Importance de l'Âge et de la Réserve Ovarienne
L’âge féminin impacte les résultats de la FIV+/- ICSI via la réserve ovarienne. Il est bien connu qu’au fur et à mesure de l’avancée de l’âge féminin, la réserve ovarienne, c’est-a-dire le nombre de follicules mobilisables lors d’une stimulation ovarienne, diminue pour devenir nulle au moment de la ménopause. Cependant des femmes peuvent être en insuffisance ovarienne plus précocement (1% avant 40 ans et 1/1000 avant 30 ans). La réussite d’une Assistance Médicale à la Procréation dépend donc de la réserve ovarienne, mais aussi de l’âge. En effet, une stimulation ovarienne menée chez une femme jeune avec une réserve ovarienne diminuée peut laisser des chances de grossesse non négligeables, alors qu’une stimulation ovarienne conduite chez une femme plus âgée, au-delà de 37 ou 38 ans, avec une réserve ovarienne faible laisse peu de chance à une grossesse, dans la mesure ou non seulement le nombre d’ovocytes récupérés est faible mais leur qualité, dépendant de l’âge féminin, est inévitablement altérée. Il est donc souhaitable de prendre en charge les patientes le plus tôt possible pour l’Assistance Médicale à la Procréation.
Impact du Mode de Vie
L’amélioration de la prise en charge en Assistance Médicale à la Procréation passe par l’analyse des différentes étapes afin de rendre celle-ci la plus efficiente possible. On privilégiera évidemment l’arrêt du tabac, la normalisation du poids, la bonne exploration de la cavité utérine et de la région pelvienne avant de prendre en charge ces femmes.
Protocoles de Stimulation Ovarienne
Il n’est pas a ce jour montre qu’un protocole spécifique de stimulation ovarienne donne des résultats meilleurs qu’un autre. En effet, le protocole long agoniste de la GnRH a été le premier utilise et a donné satisfaction. L’arrivée, dans les années 2000, des antagonistes de la GnRH en protocole court a permis, après une première phase d’apprentissage de ce protocole, d’obtenir des résultats totalement équivalents. De même, l’utilisation de l’une ou l’autre des gonadotrophines commercialisées pour la stimulation ovarienne, que ce soit l’HMG, l’association de FSH et LH ou l’utilisation de FSH urinaire ou recombinante, voire de FSH biosimilaire, donne des résultats totalement équivalents et ce quel que soit le mode de fonctionnement ovarien.
Importance du Transfert Embryonnaire
Enfin, insistons sur l’importance du transfert embryonnaire, période cruciale pouvant remettre en cause l’ensemble des procédures qui ont été appliquées précédemment. Ce transfert embryonnaire devra être fait dans des conditions de calme, de patience et de détente de la femme.
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