La constipation est un motif de consultation très fréquent en pédiatrie. La prise en charge de la constipation se construit en plusieurs étapes, en commençant par l'établissement du diagnostic, puis l'élimination d'une cause organique, et enfin la mise en place d'un traitement.
Diagnostic de la constipation chez l'enfant
Le diagnostic de constipation est le plus souvent évident cliniquement par l’interrogatoire et l’examen clinique. Il est important de noter que la fréquence ou la consistance des selles normales peuvent parfois rendre le diagnostic plus difficile. La constipation est médicalement définie comme un nombre de défécations inférieur à 3 par semaine, même si elle est communément décrite comme une évacuation peu fréquente ou difficile des selles. Un diagnostic de constipation peut être évoqué devant des selles volumineuses et dures, ou moins d’une selle par jour quel que soit l’âge, la présence de selles au toucher rectal, le tout pendant plus de 2 mois.
Déterminer le volume et la fréquence des selles
Lorsque l’on détecte une constipation chez l’enfant, la première chose à faire est d’identifier l’origine de la constipation pour la corriger rapidement. Dans un premier temps, déterminez l’importance de la diminution du nombre de selles. À titre purement indicatif, sachez qu’en moyenne :
- Un nourrisson émet au moins une selle non dure par jour.
- Un enfant un peu plus âgé émet environ 3 selles de consistance normale par semaine.
Cependant, on observe des variations individuelles d’un bébé (ou d’un jeune enfant) à l’autre. La fréquence des selles a aussi naturellement tendance à diminuer avec le temps avec la croissance de son tube digestif. Tant que votre enfant n’a pas mal au ventre, qu’il n’a aucune difficulté à évacuer ses selles et que ces dernières ont une apparence normale (elles ne sont ni sèches, ni volumineuses, ni trop petites), il n’est probablement pas constipé.
Causes de la constipation chez l'enfant
Ce trouble peut avoir pour origine une cause primaire directe liée à l'intestin ou aux fonctions le dirigeant, ou alors des causes secondaires à une autre maladie, une obstruction ou à des traitements médicamenteux.
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Moins de 5 % des constipations ont une cause organique. Une constipation organique de cause digestive est évoquée devant un début précoce (dont le retard d’élimination du méconium), qui fait parler de constipation primitive. Pour certaines pathologies organiques, le début peut être retardé au sevrage de l’allaitement maternel, le lait de mère ayant la caractéristique d’être pauvre en résidus et inducteur de motricité. La maladie de Hirschsprung est typiquement une occlusion néonatale, et plus rarement donne un tableau de subocclusions répétées, débâcles à l’introduction d’un thermomètre ou suppositoire, retard de croissance. Le pseudo-Hirschsprung (pseudo-obstruction intestinale chronique) est un tableau rare de myopathie ou neuropathie digestive se manifestant par des épisodes subocclusifs sans obstacles identifiables.
Il est exceptionnel que le diagnostic de telles pathologies soit fait à partir de la seule constipation. Il existe en général un contexte symptomatique ou thérapeutique évocateur. Dans les problèmes ioniques, on peut trouver : hypercalcémie, hypomagnésémie, hypokaliémie. Dans les anomalies neurologiques, il faut entendre toute pathologie perturbant le fonctionnement de la défécation, comme le spina-bifida, l’agénésie sacrée, les neuropathies périphériques.
Deux maladies peuvent causer une constipation, la mucoviscidose et la maladie cœliaque. Il faut les évoquer devant d’éventuels signes associés. L’allergie au lait de vache a pu être associée à la constipation.
Un enfant allaité peut avoir des selles rares (record publié une par mois !) de façon physiologique. Certains enfants ont une constipation très précoce sans signes d’organicité, avec souvent un ATCD familial de constipation. Des étapes de la vie de l’enfant l’exposent à une constipation réactionnelle, l’enfant prenant l’habitude de se retenir : un apprentissage de la propreté intempestif ou forcé, la pudeur en maternelle où les WC sont collectifs, les règlements et l’état des toilettes ensuite sont de grands pourvoyeurs de constipation parfois sévère. Dans les suites, une encoprésie peut apparaître ainsi qu’une perturbation secondaire de la motricité digestive (mégarectum) parfois définitive après plusieurs années d’évolution. En dehors des étapes ci-dessus, d’autres circonstances peuvent amener une constipation parfois durable et d’aggravation progressive : une fissure anale avec douleur à la défécation, un alitement pour pathologie aiguë (absence d’activité, jeûne, déshydratation), un long trajet en voiture, responsables ensuite de selles dures émises douloureusement amenant l’enfant à se retenir.
Facteurs de risque de la constipation chez l'enfant
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la constipation chez l'enfant, notamment :
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- Changements dans l’alimentation : Les changements dans l’alimentation, les erreurs alimentaires avec une consommation insuffisante de boissons ou de fibres peuvent provoquer la constipation.
- Facteurs environnementaux : La modification du cadre de vie et le refus d’utiliser les toilettes collectives à l’école ou publiques peuvent également jouer un rôle.
- Causes alimentaires : Carence de fibres alimentaires (fruits frais, légumes verts, céréales, etc.), mauvaise hydratation ou encore surconsommation de certains aliments comme le riz blanc, ou la semoule qui peuvent entrainer un ralentissement du transit.
- Stress : Le stress peut aussi, par exemple, pousser l’enfant à se retenir trop longtemps.
- Apprentissage de la propreté : L’apprentissage de la propreté est souvent source d’angoisse pour un enfant. Essayez de ne pas en faire un énorme sujet et de l’accompagner sans qu’il ne ressente de pression.
Examens complémentaires
En cas de doute chez le nouveau-né ou nourrisson, interviennent la manométrie ano-rectale à la recherche du réflexe recto-anal inhibiteur, puis un lavement baryté pour préciser l’étendue des lésions et enfin une biopsie rectale pour obtenir la certitude histologique de l’existence ou non d’une maladie de Hirschsprung. D’autres étiologies organiques seront éliminées avec des examens complémentaires guidés par la clinique. Dans la très grande majorité des cas, aucun examen complémentaire n’est utile.
En cas de constipation primitive, même d’allure fonctionnelle, ou d’échec du traitement bien suivi, le recours à des examens est envisagé. La rectomanométrie n’est interprétable qu’en l’absence de fécalomes. Elle peut identifier des formes courtes de Hirschsprung (exceptionnelles) ou des perturbations de la motricité sphinctérienne, éventuellement accessibles à rééducation par biofeedback.
- Il existe une mauvaise corrélation entre diagnostic clinique de constipation et constatation radiologique de constipation. Par ailleurs, la reproductibilité de cet examen est controversée.
- Le lavement baryté peut par contre être un premier examen de débrouillage en cas de suspicion de maladie organique notamment de maladie de Hirschsprung.
Traitement de la constipation chez l'enfant
Devant une constipation qui semble fonctionnelle, un traitement symptomatique est proposé d’emblée sans exploration. Pour soulager la constipation de l'enfant, il suffit généralement d’adopter de bonnes habitudes hygiéno diététiques au quotidien et si nécessaire un traitement pourra être proposé sur avis médical. Même si ce trouble est passager, chez l’enfant, la prise en charge est primordiale pour améliorer leur confort, leur insertion sociale et éviter des complications comme les infections urinaires à répétition.
Mesures hygiéno-diététiques
Chez un enfant, la prise en charge de la constipation débute par des mesures hygiéno-diététiques. Avant toute initiative, veillez donc à ce que l’enfant :
- Ait une alimentation assez riche en fibres.
- Boive suffisamment au long de la journée.
- Soit actif physiquement.
Pour un nourrisson, vérifiez que les biberons soient bien préparés et que son régime alimentaire corresponde toujours à son âge.
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Pour traiter et prévenir la constipation de l’enfant, il suffit d’enrichir son alimentation en fibres et de veiller à ce qu’il boive suffisamment et qu’il fasse de l’exercice. Mieux vaut de ne pas dramatiser l’acquisition de la propreté et ne pas être obsédé par l’idée que l'enfant puisse être constipé.
- Augmenter l'apport en fibres : Équilibrer son alimentation en lui donnant plus de fibres (légumes verts, crudités, fruits, céréales complètes, par exemple) et en limitant les féculents (riz, pommes de terre, tapioca, etc.) que vous ferez bien cuire. Parmi les aliments qui constipent, on retrouve bien entendu les féculents comme le riz, les pommes de terre, le pain blanc, le tapioca, etc. Autre aliment constipant que les enfants apprécient généralement beaucoup : le chocolat ! À l’inverse, certains aliments aident au transit (le pain au son, les céréales complètes, tous les légumes verts, la plupart des fruits, les crudités, les abricots secs et les pruneaux). Une consommation régulière de ces aliments est très importante pour le bien-être intestinal. En complément de l’alimentation des enfants de plus de 3 ans, le produit OptiFibre® permettra l’apport de fibres solubles, la fibre de guar partiellement hydrolysée étant son unique ingrédient. Cette solution naturelle ramollit les selles et augmente leur fréquence. La quantité d’apport en fibres varie avec l’âge, en effet il faut augmenter la ration en fibres lorsque l’enfant grandit pour apporter une quantité équivalente. Pour cela il suffit de calculer [âge de l’enfant] + 5 à 10g de fibres. Il est important de suivre les recommandations inscrites sur l’emballage et de consulter votre médecin pour ajuster la quantité journalière de fibres à consommer.
- Assurer une bonne hydratation : Faire boire suffisamment d’eau à votre enfant (une mauvaise hydratation est une cause possible de constipation). Assurez-vous que votre bébé boive suffisamment. N’hésitez pas à lui donner des biberons d’eau régulièrement.
- Encourager l'activité physique : Veillez à ce qu’il soit actif dans la journée. L’absence d’activité physique contribue à la constipation.
- Créer un environnement favorable à la défécation : L’enfant doit se présenter de façon quotidienne aux toilettes, après un repas, dans de bonnes conditions (réducteur de lunette, pieds en appui…) et en prenant son temps.
Traitements médicamenteux
Si les signes de constipation perdurent, n’hésitez pas à en parler à un pédiatre ou un médecin pour obtenir des recommandations ou un traitement adapté. Le pédiatre va, par un questionnaire précis, déterminer les causes possibles : il demandera aux parents les habitudes alimentaires ou le niveau de stress quotidien de l’enfant.
Si la constipation persiste, demandez toujours conseil à un professionnel de la santé. Ce dernier proposera un traitement en fonction de l’âge de votre enfant et adapté à son type de constipation. Il est déconseillé d’administrer des médicaments laxatifs pour adulte que vous utilisez en cas de constipation par vous-même. L’utilisation des laxatifs doit être exceptionnelle chez l’enfant et de courte durée, en l’absence d’avis médical. Les remèdes naturels ne sont pas recommandée pour traiter la constipation. Même s’il ne s’agit que de fruits secs, de jus de fruit ou d’une eau riche en magnésium, mieux vaut donc demander un avis médical (en présentiel ou en téléconsultation)au lieu de les utiliser pour tenter de soulager les symptômes de votre enfant.
Les classes de médicaments disponibles peuvent etre administrées par voie orale mais aussi en usage locale (voie rectale). Les traitements médicamenteux doivent toujours comporter en association : laxatif et émollients. Leur durée de prescription ne doit pas se limiter à une cure.
Les traitements pharmacologiques prescrits à un enfant constipé sont :
- Laxatifs osmotiques : lactulose, lactitol, polyethylene-glycol (PEG) et hydroxyde de magnésium. Ils attirent l'eau vers les selles favorisant ainsi leur hydratation augmentant la masse (ils sont à utiliser en première intention). Le PEG (Forlax®) peut être en pratique utilisé à forte dose de façon à obtenir des selles molles, et de façon prolongée, parfois plusieurs mois pour permettre une guérison durable. Les laxatifs osmotiques doux (ils hydratent et ramollissent les selles pour faciliter leur expulsion). Les laxatifs osmotiques qui retiennent l’eau dans les selles et les empêchent de durcir.
- Laxatifs de lest (mucilage) : psyllium, sterculia, ispaghul.
- Laxatifs lubrifiants : à base d’huile de paraffine ou de vaseline (ils lubrifient le contenu des intestins et facilitent le passage anal). Les laxatifs lubrifiants facilitent le transit et l’élimination des selles. Si la constipation persiste, votre médecin pourra vous conseiller une huile minérale de type huile de paraffine. Il ne faut en aucun cas prolonger ce traitement ou en faire une habitude.
- Laxatifs par voie rectale : qui ont une action très rapide. Des suppositoires à la glycérine (laxatifs par voie rectale pour déclencher la défécation entre 5 et 30 minutes après la prise) qu’il est toutefois déconseillé d’utiliser de manière prolongée sans avis médical. Les lavements pour bébé s’utilisent exceptionnellement en cas de constipation. Ils sont vendus dans de petits tubes équipés d’un long col. Pour administrer un lavement, placez votre bébé sur le côté ou sur le dos en lui surélevant les fesses avec un petit coussin. Tenez-le par les jambes. Insérez délicatement le col du tube dans l’anus en le dirigeant vers le nombril, pressez et videz le tube. N’oubliez pas d’enlever le bouchon ! Après avoir retiré le tube, maintenez les fesses surélevées et serrées l’une contre l’autre pendant deux à cinq minutes pour éviter les fuites de liquides. Un lavement si d’autres solutions ne sont pas efficaces (avec un liquide que l’on injecte dans le rectum et qui évacue les selles accumulées de longue date en cas de constipation importante.
- Laxatifs irritants : bisacodyl, molécules anthracéniques (Séné, Aloe Vera…).
Avant toute prise de médicaments, suivez rigoureusement la notice et les recommandations de votre médecin. Le dosage et la fréquence de prise d’un médicament doivent impérativement être respectés en fonction de l’âge de votre enfant.
Remèdes naturels
Face à la constipation de l’enfant, le traitement à l’aide de médicaments n’est pas forcément nécessaire. Vous pouvez commencer par tester des remèdes naturels et des solutions alternatives comme l’homéopathie des tisanes anti-constipation ou des compléments alimentaires riches en fibres d’origine naturelle peuvent aussi être utilisés.
Quand consulter un médecin ?
Toute constipation récente inexpliquée par le changement du mode de vie, toute constipation accompagnée de douleurs, de fièvre, de gonflement du ventre doit faire demander l'avis du médecin. En cas de doute ou de persistance des symptômes au-delà de 7 jours, demandez l’avis d’un professionnel de santé. Chez l’enfant, la prise en charge de la constipation demande impérativement un avis médical.
Si la constipation chez le bébé, l’enfant ou l’adolescent n’est en soit pas grave, certains éléments doivent néanmoins vous alerter.
Complications de la constipation
Les mécanismes qui mènent à la chronicisation de la constipation fonctionnelle sont multiples. Chez le nourrisson un épisode aigu de selles dures et sèches engendre une fissure anale et une douleur qui vont aboutir à une appréhension et une peur de la défécation avec attitude de rétention fécale. Celle-ci conduit à une adaptation rectale avec diminution de la sensation de besoin. Les selles, dures et volumineuses, lors d’un passage ultérieur vont engendrer une douleur intense à l’origine d’un cercle vicieux avec pérennisation du symptôme. Chez l’enfant plus grand, la rétention volontaire aboutit à une disparition du besoin secondaire à un encombrement rectal avec distension. Cette dernière entraîne des anomalies de la sensibilité et de la compliance rectale qui vont pérenniser le trouble. Cette sensation de besoin peut disparaître totalement avec épisodes d’incontinence par perte de la capacité de se retenir ou d’exonérer lorsque le rectum se remplit. Une contraction paradoxale du sphincter anal externe avec anomalies de la dynamique de la défécation est parfois retrouvée. Pourtant le biofeedback n’améliore pas toujours la symptomatologie.
L’encoprésie peut être de trois types : volontaire et psychogène (défécations volontaires complètes à un âge et dans des situations inadéquates), a rectum vide (rare, rattachée à une immaturité ou des lésions neurologiques) et l’encoprésie sur constipation sévère, la plus fréquente. Une encoprésie élimine une maladie de Hirschsprung, sauf dans une forme ultracourte.
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