Introduction
L'exploration de l'infertilité chez un couple nécessite une approche diagnostique méthodique et précise. Parmi les examens complémentaires, l'étude de l'interaction entre la glaire cervicale et les spermatozoïdes occupe une place importante. Le test post-coïtal (TPC), aussi appelé test de Sims-Hühner, est un examen clé pour évaluer cette interaction. L'analyse microscopique de la glaire cervicale joue un rôle essentiel dans l'interprétation de ce test. Cet article détaille l'importance de l'utilisation du microscope dans l'analyse de la glaire cervicale, en mettant en évidence les aspects observés et leur signification clinique.
I. Le Test Post-Coïtal (TPC) : Un Examen Clé dans l'Exploration de l'Infertilité
1.1. Historique et Objectifs du TPC
Le test post-coïtal (TPC), décrit initialement par Sims en 1866 et popularisé par Hühner en 1913, est un examen réalisé dans le cadre de l'exploration d'un couple infertile. Il permet d'évaluer l'interaction entre la glaire cervicale et les spermatozoïdes. L'investigation d'un couple infertile comprend classiquement quatre domaines :
- Perméabilité tubaire (et plus largement contrôle de l’absence d’obstacle mécanique à la rencontre des gamètes)
- Qualité de l’ovulation
- Fécondance du sperme
- Interaction glaire-sperme
Le TPC est donc un examen essentiel pour étudier la bonne interaction entre la glaire cervicale et le sperme, permettant ainsi d'évaluer l'état de la barrière cervicale. Il existe deux types de TPC : le TPC classique et le TPC avec stimulation. C'est un examen non douloureux, de première intention, aux côtés du spermogramme et du spermocytogramme.
1.2. Modalités de Réalisation du TPC Classique
Pour une interprétation optimale, certaines conditions doivent être respectées lors de la réalisation du TPC classique :
Moment de réalisation : En période pré-ovulatoire, idéalement 48 heures avant l'ovulation, après une abstinence sexuelle de 3 à 5 jours. La courbe de température basale peut aider à déterminer le moment optimal.
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Rapport sexuel : Un rapport sexuel réceptif sans préservatif ni lubrifiant doit avoir lieu six à vingt heures avant le recueil de la glaire.
Score d'Insler : Ce score, pratiqué lors du prélèvement, caractérise l'état du col et de la glaire avant ovulation. Il évalue :
- L'ouverture du col (entrouvert (1), ouvert (2) , béant (3))
- Son abondance (faible(1), moyenne(2), importante(3))
- Sa limpidité (eau de roche(3), opalescente(2), trouble(1))
- Sa filance (1-2 cm(1), 2-4 cm(2), du col à la vulve(3))
L'addition des différentes notes permet d'établir le score : Nul : 0 - 3, Insuffisant : 4 - 7, Bon : 8 - 10, Excellent : 11-12.
- Recueil de glaire : Il n’y a pas de toilette vaginale. L’exocol est nettoyé pour éviter une contamination par les sécrétions vaginales, et la glaire endocervicale est aspirée puis examinée sur lame.
- Test biologique : Le résultat doit comporter le jour du cycle, le délai depuis le coït, le degré de dilatation du col, l'abondance, la filance, la cristallisation et transparence de la glaire ainsi que le nombre de spermatozoïdes par champ, le pourcentage de spermatozoïdes mobiles progressifs, non progressifs et immobiles, et le PH. Toutes ces données sont à mettre en relation dans le cadre de l’interaction glaire-sperme.
1.3. L'Importance de l'Analyse Microscopique
L'examen de la glaire cervicale s'effectue au microscope, idéalement en contraste de phase, à l'objectif x 25 (ou un grossissement similaire, habituellement entre x250 et x400). Cette analyse permet d'évaluer plusieurs paramètres :
- Nombre de spermatozoïdes par champ : La présence d'un nombre suffisant de spermatozoïdes est un indicateur de la capacité du sperme à franchir la barrière cervicale.
- Mobilité des spermatozoïdes : Le pourcentage de spermatozoïdes mobiles progressifs, non progressifs et immobiles renseigne sur la vitalité des spermatozoïdes dans la glaire.
- Présence de cellules et de leucocytes : Un nombre élevé de cellules ou de leucocytes peut indiquer une inflammation ou une infection, pouvant altérer la qualité de la glaire et nuire à la survie des spermatozoïdes.
- Autres caractéristiques de la glaire : L'abondance, la filance, la cristallisation et la transparence de la glaire sont également évaluées, car elles reflètent l'influence hormonale et la qualité de la glaire.
II. Interprétation des Résultats du TPC et Rôle du Microscope
2.1. TPC Positif : Éliminer une Mauvaise Interaction Glaire-Sperme
Un TPC est considéré comme positif lorsque :
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- Le délai depuis le rapport (8 à 12 heures), l'abondance (+++), la filance (viscosité minimale), la transparence, la cristallisation (de troisième et quatrième ordre), le PH (entre 6,5 et 8,5) sont corrects.
- La glaire ne comporte que peu de cellules, peu de leucocytes, pas ou peu de germes.
- La glaire renferme plus de 20 spermatozoïdes mobiles (fléchants et lents) par champ microscopique (fonction du grossissement, habituellement entre x250 et x400).
Dans ce cas, le test permet d’éliminer une mauvaise interaction glaire-sperme; la glaire n'est pas "hostile" aux spermatozoïdes.
2.2. TPC Négatif : Identifier la Cause de l'Infertilité
Un TPC négatif peut être dû à plusieurs facteurs :
2.2.1. Mauvaise Qualité de la Glaire
La glaire peut être peu abondante, visqueuse, opaque, cristallisant mal. Elle peut également comporter d'assez nombreux leucocytes et/ou cellules. Dans ce cas, les spermatozoïdes vivants mobiles sont rares ou absents.
Plusieurs causes peuvent expliquer une mauvaise qualité de la glaire :
- Réalisation du test en dehors de la phase pré-ovulatoire : Il convient de recommencer le test deux à trois jours plus tard, ou lors des cycles suivants.
- Insuffisance de production de glaire : Si la qualité de la glaire ne s'améliore pas après deux tests consécutifs, une stimulation hormonale peut être recommandée. Un traitement stimulateur d'une dizaine de jours à partir du 5° jour du cycle, par Ethinyl-oestradiol (25 voire 50 microgrammes/jour), peut être envisagé.
- pH acide : Un pH nettement acide peut indiquer une sécrétion pathologique de la glaire ou une infection bactérienne.
2.2.2. Bonne Qualité de la Glaire, mais Absence de Spermatozoïdes
La glaire peut présenter des caractéristiques normales (délai depuis le rapport (8 à 12 heures), l'abondance (+++), la filance (viscosité minimale), la transparence, la cristallisation (de troisième et quatrième ordre), le PH (entre 6,4 et 8) sont corrects. La glaire ne comporte que peu de cellules, peu de leucocytes, pas ou peu de germes), mais ne renfermer que peu de spermatozoïdes vivants mobiles (pas plus de 5 à 10 par champs).
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Dans ce cas, il est important de :
- S'assurer qu'il y a bien eu rapport complet lors du coït, que l'éjaculât est réel et que le spermogramme est normal.
- Corréler le nombre et la mobilité résiduelle des spermatozoïdes retrouvés lors du test avec ce qui est constaté lors du spermogramme.
Si le spermogramme est normal, la glaire ou l'interaction glaire-spermatozoïdes est vraisemblablement en cause. Il convient alors de réaliser un test de pénétration in vitro croisé pour sensibiliser la réponse et pour savoir si l'anomalie provient du sperme ou de la glaire.
Un phénomène de « shaking » (spermatozoïdes frémissants sur place) peut être constaté. Il faut évoquer la présence d’une immunisation anti-spermatozoïdes dans la glaire ou le sperme (présence d'anticorps anti-spermatozoïdes), réaliser un test croisé puis explorer cette immunisation. Le principe du test de pénétration croisé est proche de celui du TPC, mais le sperme et la glaire cervicale des conjoints sont mis en contact avec du sperme et de la glaire cervicale témoins afin de déterminer plus précisément la part relative de chaque partenaire dans l’infertilité.
2.3. Le TPC dans la Stratégie Diagnostique
Le TPC est un examen simple, non invasif et peu coûteux (B 45 soit 12,15 euros). Il a un intérêt dans la séparation des causes d’infertilité :
- Féminines : hormonale, infectieuse
- Masculines : oligo/azoospermie, auto-immunisation
- Mixtes : problèmes sexologiques
III. Examen Gynécologique Complémentaire
L'examen gynécologique est un élément important du bilan d'infertilité. Il comprend plusieurs étapes :
3.1. Inspection
L'inspection permet d'évaluer :
- Les signes d'imprégnation hormonale réglant la trophicité des organes génitaux externes et le développement des caractères sexuels secondaires : pilosité, pigmentation, développement des grandes lèvres et du clitoris (sous la dépendance des androgènes) et des petites lèvres (sous la dépendance des œstrogènes).
- La présence d'une pathologie infectieuse du revêtement cutanéo-muqueux ou des glandes de Skene et de Bartholin.
- L'existence de séquelles obstétricales à type de déchirure, d'épisiotomie ou de fistule.
- L'orifice ombilical, la région sus-pubienne et les orifices herniaires.
- Un inventaire des cicatrices faisant préciser à nouveau les interventions correspondantes.
3.2. Examen au Spéculum
L'examen au spéculum est réalisé en position gynécologique. Préalablement lubrifié de sérum physiologique (jamais d'antiseptiques ni de corps gras), le spéculum est introduit de façon atraumatique. Les bords des lames fermées prennent appui sur la fourchette vulvaire après ouverture de la vulve par écartement des petites lèvres. Les valves sont donc placées verticalement dans l'axe de la fente vulvaire. Puis en poussant le spéculum, on fait une rotation de 90° sur l'horizontal en visant une direction à 45° du plan de la table vers la pointe du sacrum. Arrivé au contact du col, le spéculum est ouvert, le col doit être bien visible. L'examen au spéculum doit souvent être précédé d'un nettoyage à la compresse sèche (au bout d'une pince) des sécrétions vaginales.
L'examen au spéculum permet d'observer :
- L'aspect du col : il est petit, conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare, plus ou moins gros et déchiré chez la multipare.
- La zone de jonction squamo-cylindrique entre muqueuses de l'endocol et de l'exocol.
- L'examen de la glaire cervicale : le moment privilégié pour apprécier au mieux les caractères physiologiques de la glaire cervicale se situe 24h avant l'ovulation c'est à dire au point le plus bas de la courbe thermique. après dessiccation lente, elle cristallise en feuille de fougère. L’absence d’infection de l’endocol, qui se traduirait par une glaire peu filante, louche, envahie de polynucléaires.
3.3. Toucher Vaginal (TV)
Pour effectuer le toucher vaginal, on peut se placer sur le côté de la femme, (à son côté droit si l’on est droitier) et non pas entre ses jambes. C’est plus respectueux, mais un peu plus difficile, si l’on manque d’expérience. On utilise 1 doigt en cas d’atrophie vaginale (l’index, mais l’examen est beaucoup moins informatif) ou 2 doigts (index et médius) protégés d’un doigtier stérile à usage unique éventuellement lubrifié. On écarte la vulve et on introduit doucement l’index puis le médius. Les doigts orientés vers le bas et l’arrière (45° environ) appuient sur la fourchette, puis s’horizontalisent en s’enfonçant jusqu’au col utérin. Le pouce est en abduction.
Le toucher vaginal permet d'évaluer :
- La cloison recto-vaginale et vésico-vaginale à la recherche d’une masse pelvienne bombant dans le vagin (rectocèle ou cystocèle).
- Les culs-de-sac vaginaux à la recherche d’une masse.
- Le volume, la forme, la consistance et la mobilité de l'utérus.
- La présence éventuelle d’une masse annexielle (GEU, fibrome sous-séreux pédiculé…). Les ovaires sont palpables à travers les culs-de-sac vaginaux latéraux.
- La qualité du plancher pelvien : temps important du dépistage d’un prolapsus ou d’une incontinence urinaire. Avant de retirer complètement les doigts, on peut effectuer un testing des muscles releveurs.
Le TV n'est pas systématique, il peut être utile de le combiner au TV dans certaines situations (prolapsus, endométriose…).
IV. Autres Méthodes d'Évaluation de la Fertilité
En complément du TPC et de l'examen gynécologique, d'autres méthodes peuvent être utilisées pour évaluer la fertilité :
- Méthodes de calcul des jours fertiles : Ces méthodes permettent à chaque femme de maximiser ses chances de tomber enceinte. Elles sont préconisées dans des cas où la femme a des cycles réguliers. Parmi ces méthodes, on trouve la méthode de la courbe de température, l'observation de la glaire cervicale et les tests d'ovulation.
- Spermogramme : L'analyse du sperme est essentielle pour évaluer la qualité et la quantité des spermatozoïdes.
- Hystérométrie : Elle est à réaliser, si nécessaire, à l’aide d’un hystéromètre souple ou rigide, en première partie du cycle en l’absence de grossesse et d’infection. Après désinfection du col et du vagin, saisir la lèvre antérieure du col avec la pince de Pozzi et introduire l’hystéromètre sans forcer ni générer de douleur. L’hystéromètrie normale est de 70 à 85 mm. Une petite résistance peut être perçue à 25 - 35 mm au moment du franchissement de l’orifice interne. Par soustraction on détermine la longueur de la cavité utérine (40 à 50 mm). A la recherche d’une béance cervico-isthmique, il est réalisé dans la deuxième partie du cycle, 3 mois minimum après une grossesse.
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