La grossesse est un état physiologique qui induit des modifications dans de nombreux paramètres biologiques, y compris ceux liés à la fonction hépatique. Parmi ces paramètres, la lactate déshydrogénase (LDH) peut parfois présenter des taux élevés, suscitant des interrogations quant aux causes sous-jacentes et aux implications pour la mère et le fœtus. Cet article explore les causes potentielles d'une LDH élevée pendant la grossesse, en mettant en évidence les pathologies spécifiques à la grossesse et les autres affections possibles.
La Lactate Déshydrogénase : Un Aperçu
La lactate déshydrogénase (LDH) est une enzyme cytoplasmique présente dans de nombreux tissus de l'organisme, notamment les reins, le foie, les muscles, le cœur et les cellules sanguines. Elle joue un rôle crucial dans le métabolisme énergétique cellulaire en catalysant la transformation réversible du lactate en pyruvate, deux métabolites impliqués dans la production de glucose et d'énergie.
En temps normal, la LDH est principalement contenue à l'intérieur des cellules. Cependant, en cas de lésions tissulaires ou cellulaires, elle peut être libérée dans la circulation sanguine, entraînant une augmentation de son taux sérique. Le dosage de la LDH est donc souvent utilisé comme marqueur de dommages tissulaires.
La LDH est composée de cinq isoenzymes, chacune ayant une répartition tissulaire préférentielle :
- LDH1 : Muscle cardiaque
- LDH2 : Système mononucléaire phagocytaire
- LDH3 : Poumons
- LDH4 : Reins
- LDH5 : Foie, muscle squelettique
L'étude des isoenzymes par électrophorèse peut fournir des informations précieuses sur la localisation d'une éventuelle lésion tissulaire.
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Valeurs de Référence de la LDH Sérique
Les valeurs de référence de la LDH sérique peuvent varier en fonction de la technique et des réactifs utilisés par les laboratoires. Chez l'adulte, le taux sérique de LDH se situe généralement entre 190 et 400 unités internationales par litre (UI/l). Il est important de noter que ces valeurs peuvent être physiologiquement plus élevées chez les enfants, ainsi qu'au cours du troisième trimestre de grossesse et en post-partum. Certains médicaments, tels que les antiépileptiques et l'aspirine, peuvent également entraîner des élévations iatrogènes du taux de LDH.
LDH Élevée Pendant la Grossesse : Causes Possibles
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à une élévation du taux de LDH pendant la grossesse. Il est essentiel de distinguer les causes liées à la grossesse elle-même des autres affections pouvant survenir pendant cette période.
Hépatopathies Gravidiques
Les hépatopathies gravidiques sont des affections hépatiques spécifiques à la grossesse. Elles peuvent entraîner une élévation des enzymes hépatiques, y compris la LDH. Les principales hépatopathies gravidiques sont les suivantes :
- Hyperemesis Gravidarum : Cette condition se caractérise par des nausées et des vomissements sévères, entraînant une perte de poids, une déshydratation et des anomalies biologiques, notamment une élévation des transaminases et, potentiellement, de la LDH.
- Cholestase Intra-hépatique Gravidique (CHIG) : Il s'agit de la plus fréquente des hépatopathies gravidiques, touchant environ 1 % des grossesses. Elle se manifeste par un prurit intense, en particulier palmo-plantaire et nocturne, associé à une élévation des transaminases et des acides biliaires. Bien que les gamma-glutamyl-transpeptidases (GGT) soient généralement normales, elles peuvent être augmentées dans 30 % des cas.
- Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique (SHAG) : Cette maladie rare, survenant au troisième trimestre de grossesse, est caractérisée par une accumulation brutale d'acides gras dans les hépatocytes, liée à une anomalie de la bêta-oxydation mitochondriale. Elle peut entraîner une insuffisance hépatique aiguë, potentiellement mortelle pour la mère et l'enfant. La SHAG se manifeste par des nausées, des vomissements, des douleurs épigastriques, une polyuro-polydipsie, une hypertension artérielle et des céphalées. Sur le plan biologique, on observe une augmentation des transaminases, une hyperbilirubinémie, une thrombopénie, une hyperuricémie et une hyperleucocytose.
- Prééclampsie et HELLP Syndrome : La prééclampsie est une maladie multi-systémique grave qui peut affecter le foie. L'atteinte hépatique se traduit par une élévation des transaminases. Le HELLP syndrome est une complication de la prééclampsie associant une hémolyse (avec augmentation de la LDH), une élévation des transaminases et une thrombopénie.
Autres Causes d'Élévation de la LDH Pendant la Grossesse
Outre les hépatopathies gravidiques, d'autres conditions peuvent entraîner une élévation de la LDH pendant la grossesse :
- Infections : Certaines infections, telles que les pneumonies, peuvent provoquer une augmentation de la LDH.
- Anémies Hémolytiques : Les anémies hémolytiques, caractérisées par la destruction des globules rouges, peuvent entraîner une libération de LDH dans la circulation sanguine.
- Troubles Musculaires : Les lésions musculaires, telles que les traumatismes ou les dystrophies, peuvent également augmenter le taux de LDH.
- Infarctus du Myocarde : Bien que rare pendant la grossesse, un infarctus du myocarde peut entraîner une élévation significative de la LDH.
Diagnostic et Prise en Charge
Face à une élévation du taux de LDH pendant la grossesse, il est essentiel de procéder à une évaluation diagnostique approfondie afin d'identifier la cause sous-jacente. Cette évaluation peut comprendre :
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- Anamnèse et Examen Clinique : Recueil des antécédents médicaux et obstétricaux, identification des symptômes associés (prurit, nausées, vomissements, douleurs abdominales, etc.) et examen physique complet.
- Bilan Biologique : Dosage des transaminases (ALAT et ASAT), de la bilirubine, des acides biliaires, des GGT, de la numération plaquettaire, de l'hémoglobine, de l'haptoglobine, de la créatinine, de l'uricémie et des marqueurs de coagulation.
- Échographie Abdominale : Cet examen permet d'évaluer la morphologie du foie et des voies biliaires, de rechercher des signes d'obstruction biliaire, de thrombose portale ou de syndrome de Budd-Chiari.
- Autres Examens Complémentaires : En fonction des résultats initiaux, d'autres examens peuvent être nécessaires, tels qu'une biopsie hépatique (en cas de doute diagnostique), une recherche de mutations des transporteurs biliaires (en cas de suspicion de LPAC syndrome) ou une artériographie cœliomésentérique et rénale (en cas de suspicion de périartérite noueuse).
La prise en charge dépendra de la cause identifiée. Dans le cas des hépatopathies gravidiques, elle peut comprendre :
- Hyperemesis Gravidarum : Adaptation du régime alimentaire, hydratation intraveineuse, antiémétiques, corticothérapie (en cas de résistance au traitement).
- Cholestase Intra-hépatique Gravidique : Acide urso-désoxycholique (10 à 20 mg/kg), surveillance hebdomadaire du taux d'acides biliaires, administration de vitamine K, déclenchement de l'accouchement (à partir de 36 semaines d'aménorrhée si taux d'acides biliaires > 100 µmol/l).
- Stéatose Hépatique Aiguë Gravidique : Évacuation utérine précoce, surveillance maternelle accrue en post-partum, transplantation hépatique (si dysfonction hépatique persistante).
- Prééclampsie et HELLP Syndrome : Anti-hypertenseurs, sulfate de magnésium (dans certains cas), extraction fœtale (dès maturité fœtale ou si complications maternelles).
Lactate Déshydrogénase et Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT)
Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) est une microangiopathie thrombotique rare qui peut se présenter sous une forme congénitale ou acquise. Un diagnostic de PTT doit être envisagé chez tous les patients présentant une thrombocytopénie et une anémie hémolytique microangiopathique. Des antécédents familiaux, des analyses biologiques (révélant la présence de schistocytes sur un frottis sanguin, des taux sériques élevés de lactate déshydrogénase, une numération plaquettaire faible et une réticulocytose) et un déficit sévère en ADAMTS13 (< 10 % des valeurs normales), en l'absence d'anticorps anti-ADAMTS13, sont évocateurs d'un diagnostic de PTT congénital.
Les femmes ayant reçu un diagnostic de PTT congénital devraient bénéficier de conseils concernant la grossesse et être informées du risque majeur d'exacerbation du PTT. Cela permet de mettre en place en temps utile (entre le moment de la conception et la période de post-partum) une stratégie de prise en charge qui repose principalement sur une plasmathérapie prophylactique.
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