Introduction
L'assistance médicale à la procréation (AMP), également connue sous le nom de procréation médicalement assistée (PMA), englobe un ensemble de techniques médicales conçues pour aider les individus et les couples à concevoir un enfant lorsque la conception naturelle est difficile ou impossible. La législation française en matière de PMA a connu des évolutions significatives au fil des ans, notamment avec la promulgation de la loi de bioéthique du 2 août 2021. Cette loi a élargi l'accès à la PMA et modifié les règles relatives à l'anonymat des donneurs, avec des implications importantes pour les personnes nées d'un don et pour l'organisation des pratiques d'AMP en France.
Cadre Légal et Réglementaire de l'AMP en France
L’Agence de la biomédecine (ABM) joue un rôle central dans la réglementation et le suivi de l'AMP en France. Elle participe à la construction de la réglementation, encadre le don de gamètes et l’assistance médicale à la procréation. L'Agence émet des avis auprès des agences régionales de santé, chargées de délivrer les autorisations d’activité aux établissements pratiquant ces activités. Elle délivre les autorisations de déplacement d’embryons en dehors et vers le territoire national.
L’Agence assure le suivi, l’évaluation et le contrôle de l’assistance médicale à la procréation, et veille à la transparence de cette activité. À ce titre, elle publie régulièrement les résultats de l’activité des centres d'assistance médicale à la procréation. L’Agence élabore des règles de bonne pratique et formule des recommandations à destination des professionnels de santé. Elle assure par ailleurs la mise en œuvre de dispositifs de vigilance en assistance médicale à la procréation.
Les missions et le cadre légal du don de gamètes et de l’assistance médicale à la procréation reposent sur les articles L. 1418-1 à L.1418-8 du Code de la santé publique. Ces dispositions sont détaillées par des décrets, arrêtés et circulaires, précisant les modalités d’application. Les principes fondamentaux qui régissent le don de gamètes sont :
- Le consentement volontaire et éclairé : tout don de gamètes est fondé sur le consentement préalable, libre et éclairé du donneur.
- L’anonymat entre le donneur et le receveur : les informations permettant d’identifier le donneur ou le receveur ne peuvent être communiquées.
Évolution de l'Accès à la PMA
Jusqu’en août 2021, ce mode de procréation n’était autorisé en France que pour les couples hétérosexuels mariés ou vivant en couple, et souffrant d’une infertilité médicalement constatée. La loi du 2 août 2021 dispose désormais que les techniques de PMA sont également autorisées pour les femmes majeures célibataires ou en couple lesbien. Enjeu de longues discussions, la prise en charge par la sécurité sociale a aussi été adoptée.
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Désormais, pour lancer une grossesse par PMA, seul l’âge est un critère discriminant : la femme ayant vocation à porter l’enfant doit être âgée de moins de 45 ans ; l’autre membre du couple (si couple il y a) doit avoir moins de 60 ans.
La promulgation de la loi du 17 mai 2013 ouvrant le mariage aux couples de même sexe a modifié les termes du débat autour de la PMA. La loi ouvre l’adoption aux couples homosexuels et reconnaît ainsi qu’un enfant peut avoir deux parents du même sexe. En revanche, le recours à la PMA reste impossible pour ces couples.
Par deux avis de 2014, la Cour de cassation juge que le recours à l’assistance médicale à la procréation, sous la forme d’une insémination artificielle avec donneur anonyme à l’étranger, ne fait pas obstacle au prononcé de l’adoption, par l’épouse de la mère, de l’enfant né de cette procréation, dès lors que les conditions légales de l’adoption sont réunies et qu’elle est conforme à l’intérêt de l’enfant. Pour la Cour, le fait que des femmes y aient eu recours à l’étranger ne heurte aucun principe essentiel du droit français.
En 2015, le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes (HCEfh) publie un avis recommandant au gouvernement et au Parlement d’étendre l’accès à la PMA aux couples de femmes et aux femmes célibataires, au nom de l’égalité des droits entre tous et toutes. Les stratégies de contournement actuellement mises en place par les femmes qui ne peuvent avoir recours à une PMA en France les exposent à des risques sanitaires (moindre suivi gynécologique, infections sexuellement transmissibles, etc.) et à des fortes inégalités sociales, eu égard au coût d’une PMA à l’étranger.
Lors des états généraux de la bioéthique, organisés de janvier à mai 2018, dans le cadre de la nouvelle révision de la loi de bioéthique, les personnes favorables à l’ouverture de la PMA font valoir une demande d’égalité. À l’opposé, les personnes qui y sont défavorables mettent en avant "la notion de nature" et les droits des enfants ainsi que leur crainte qu’une évolution législative sur la PMA n’ouvre la voie à la gestation pour autrui (GPA) pour les couples d’hommes.
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Dans sa contribution terminale à la révision de la loi de bioéthique, présentée en septembre 2018, le Comité consultatif national d’éthique se déclare favorable à l’ouverture de la PMA pour les couples de femmes et les femmes seules. Le 25 septembre 2018, le CCNE remet son avis sur les priorités qui pourraient figurer dans la future loi de bioéthique. Il se déclare de nouveau favorable à l’ouverture de la PMA pour les couples de femmes et les femmes seules. Il est également favorable à l’ouverture de la PMA en post mortem (transfert in utero d’un embryon conservé après le décès de l’homme) sous réserve d’un accompagnement spécifique de la conjointe.
De son côté, le Conseil d’État, dans une étude publiée le 11 juillet 2018, considère que l’ouverture de la PMA ne saurait être justifiée par le principe d’égalité ou par un prétendu "droit à l’enfant". Le législateur, dans ses choix, doit prendre en compte l’intérêt supérieur de l’enfant. En cas d’extension de la PMA, le Conseil d’État recommande d’instituer un mode d’établissement de la filiation spécifique permettant une double filiation maternelle.
Techniques d'AMP
Concrètement, il existe trois principales méthodes de PMA :
L’insémination artificielle, pour laquelle le sperme utilisé est celui du conjoint ou celui d’un donneur. C’est la technique d’AMP la plus simple et la moins coûteuse. Elle consiste à recueillir et préparer le sperme du conjoint ou d’un donneur pour l’injecter directement dans l’utérus de la femme de façon synchronisée avec l’ovulation. Cette pratique représente 37% des tentatives d’AMP, avec environ 54 000 tentatives en 2015 d’après l’Agence de la biomédecine. Le plus souvent, la femme suit préalablement un traitement hormonal (stimulation ovarienne) pour obtenir le développement d’un à deux (voire trois) follicules matures, susceptibles d’être fécondés.
La fécondation in vitro (FIV), quand la rencontre entre l’ovule et le spermatozoïde est réalisée en laboratoire avant réimplantation de l’embryon dans l’utérus de la mère. Elle représente 63% des tentatives d’AMP. Dans la plupart des cas, les gamètes des deux conjoints sont utilisées. Mais la FIV peut également être réalisée avec un gamète de donneur (spermatozoïde ou ovocyte) lorsque cela s’avère nécessaire. Une première étape consiste à stimuler les follicules par un traitement hormonal avec des doses de FSH exogènes (hormone folliculostimulante) bien plus importantes que celles utilisées en cas d’insémination. Lorsque les follicules sont matures, ils sont prélevés et transmis au laboratoire. En parallèle, du sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes ou des ovules préalablement congelés peuvent être utilisés. La fécondation a ensuite lieu in vitro, c’est-à-dire à l’extérieur du corps de la femme. Les spermatozoïdes sont déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture placée à 37°C. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons. Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées.
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Le don et l’accueil d’embryon. Dans ce dernier cas, l’embryon provient d’un autre couple, qui l’avait fait congeler dans le cadre d’une précédente tentative d’AMP. Un couple stérile ou à risque de transmission de maladie génétique peut demander à recevoir un embryon congelé issu d’un autre couple. La majorité des centres refusent de procéder à cette démarche quand la femme est âgée de plus de 42 ans. En 2015, 145 embryons ont été transférés, aboutissant à 27 naissances, contre 99 embryons et 14 naissances en 2010. Mais la demande est nettement supérieure et des centaines de couples éligibles à l’accueil sont en attente d’un embryon. Le don d’embryon repose sur l’anonymat, le volontariat et la gratuité. Il n’y a aucune contrepartie financière, le couple donneur ne peut prétendre à aucune filiation avec l’enfant et ne connaitra pas le couple receveur et le devenir de l’embryon.
Historiquement, la loi française fixe que le don de gamètes ou d’embryon est gratuit.
L'Impact de la Loi de Bioéthique de 2021 sur l'Accès aux Origines
La nouvelle loi de bioéthique, entrée en vigueur le 1er septembre 2022, a créé une Commission d’accès aux origines, pour rapprocher les donneurs consentants des personnes issues de leur don. Mais au bout d’un an d’existence, cette commission n’a permis de connecter que 3 personnes à leur donneur. Un manque d’efficacité qu’ont dénoncé des personnes issues de dons, qui revendiquent avec force d’accéder à leurs origines.
La dernière révision de la loi bioéthique (L. n° 2021-1017, 2 août 2021) a instauré un droit d’accès aux origines afin de permettre aux personnes issues d’un don de connaître l’identité du donneur. Depuis le 1er septembre 2022, tous les nouveaux donneurs de gamètes et d’embryons doivent consentir à la communication de leur identité et de leurs données non identifiantes, aux personnes nées de leurs dons qui en font la demande. Ces données sont renseignées par le donneur et conservées dans le Registre des dons de gamètes et d’embryons tenu par l’Agence de la biomédecine (ABM). La Commission d’accès aux origines pour les personnes conçues par don (CAPADD) a pour mission de rendre effectif le droit d’accès aux origines.
La loi de bioéthique du 2 août 2021 ouvre aux personnes majeures nées d’une assistance médicale à la procréation (AMP ou PMA) avec tiers donneur (c’est-à-dire avec don de gamètes - spermatozoïdes ou ovocytes - ou d’embryons), le droit d’accéder aux données de ces tiers : le décret d’application de cette loi est paru au Journal Officiel le 27 août 2022. Pour exercer leur droit d’accès, les personnes majeures nées d’une AMP avec tiers donneurs devront saisir la Commission d’Accès des personnes nées d’une assistance médicale à la procréation aux données des tiers donneurs (CAPADD) placée auprès du ministre chargé de la Santé.
À partir du 1er septembre 2022, les personnes qui souhaitent procéder à un don de gamètes ou proposer leurs embryons devront consentir expressément à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes. En cas de refus, ces personnes ne pourront procéder au don. Le consentement sera recueilli par le médecin du centre de dons et conservé par ce centre. Les donneurs ayant effectué un don avant cette date pourront contacter la CAPADD pour consentir à la transmission de leurs informations aux personnes nées de leur don.
Défis et Perspectives
L’entrée en vigueur effective de la PMA « pour toutes », en septembre 2021, a provoqué une hausse des demandes que les pouvoirs publics n’ont pas anticipée : près de 6 800 nouvelles demandes de premières consultations de la part de couples de femmes et de femmes seules ont ainsi été enregistrées en 2021. Délai moyen d’attente observé actuellement pour une AMP avec don de spermatozoïdes : un an, entre la prise de rendez-vous et la première tentative, avec évidemment des disparités territoriales. Résultat : au 31 décembre 2021, seules six tentatives d’AMP par des couples de femmes et des femmes seules avaient été entreprises, et une seule grossesse était en cours.
Certains anciens donneurs sollicités par la CAPADD ne peuvent pas lever leur anonymat et dans ce cas, les demandeurs ne reçoivent aucune information sur le donneur, ce qui fait culpabiliser le donneur. Il serait souhaitable que les donneurs « ancien régime », ayant fait leur don avant le 1er septembre 2022 et qui ne peuvent pas lever leur anonymat, aient la liberté de tout de même pouvoir transmettre certaines informations. Par exemple, le donneur pourrait rédiger une lettre pour expliquer pourquoi il ne peut pas lever son anonymat. Une personne issue d’un don qui reçoit uniquement le courrier de refus de la CAPADD peut être déçue et ne pas comprendre la décision du donneur.
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