La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) utilisée par les personnes confrontées à des problèmes de fertilité. Un élément clé de ce processus est la stimulation ovarienne, qui implique l'utilisation d'injections hormonales. Cet article explore en détail les aspects importants de ces injections, leur rôle dans la FIV, les différents protocoles, les risques potentiels et les alternatives possibles.
Stimulation Ovarienne : La Base de la FIV
La stimulation ovarienne est le principe de base des actes d'AMP. Elle vise à induire et à suivre la croissance folliculaire jusqu'à l'obtention d'un ou de plusieurs follicules matures, et à choisir le moment précis de l'ovulation. Toutes les techniques de FIV débutent par cette étape.
Objectifs de la Stimulation Ovarienne
L'objectif principal de la stimulation ovarienne est d'encourager la croissance et la maturation de plusieurs follicules, contenant les ovocytes, nécessaires pour augmenter les chances de fécondation. Plus on a d’ovocytes mis en fécondation, plus on a de chances d’obtenir un nombre satisfaisant d’embryons.
Administration des Injections
Lors d’une stimulation ovarienne afin de vous préparer à une F.I.V, des injections vous sont prescrites par votre médecin ou votre gynécologue. Ces injections peuvent être réalisées en intramusculaire ou en sous-cutanée. Les injections sont faites par voie sous-cutanée par une infirmière à domicile ou par la patiente ou son conjoint.
Les injections sous-cutanées se font via des stylos injecteurs, qui sont faciles à utiliser car il suffit de tourner la molette afin de choisir la dose prescrite. Cependant, cela reste une piqûre et il n’est pas toujours évident de se l’administrer soi-même. Il faut parfois mélanger une poudre et un solvant à l’aide d’une seringue. Le mélange est délicat et il vaut mieux que ce soit une infirmière qui le fasse. Vous pouvez néanmoins rapidement prendre le coup de main et le faire vous-même.
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Le déclenchement de l'ovulation se fera obligatoirement en intra musculaire. Pour le déclenchement, un horaire vous sera communiqué, pour une injection de 21h à minuit. Le délai peut varier en fonction de l’heure programmée pour votre ponction.
Une infirmière libérale est en mesure de réaliser ces injections à votre domicile, ce qui engendre moins d’anxiété. Pas de questionnement sur si vous avez mis la bonne dose ou encore si vous avez bien effectué l’injection. De plus, le fait que cela soit réalisé par un professionnel de santé donne lieu à un réel suivi de cette étape qui est cruciale dans la réussite de la F.I.V. Sanolink peut vous aider à trouver une infirmière à domicile. Vous pouvez les joindre 7J/7 de 8 à 20h par téléphone et 24h/24 en passant par leur site internet.
Protocoles d'Injections en FIV
Il existe trois types de protocoles de stimulation ovarienne : le protocole court, le protocole long et le protocole antagoniste.
Détermination du Protocole
Les protocoles de traitement et les doses de la stimulation sont prescrits en fonction du bilan hormonal et de la réserve ovarienne. Un premier bilan ainsi qu’une échographie sont réalisés afin de déterminer le nombre de follicules de base. Ainsi, la dose administrée sera compatible à votre besoin.
Suivant le protocole que vous allez suivre, la durée de la période d’injection avant le déclenchement peut aller d’environ quatre jours à un mois.
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Suivi Médical
Dans un second temps, vous pouvez commencer les injections type FSH ou HMG pour stimuler la création de follicules et d’ovocytes. Elles se résultent par plusieurs bilans sanguins ainsi que des échographies pelviennes pour surveiller l’évolution des follicules et des ovocytes. Le traitement est continuellement adapté à mesure des injections suivant les résultats des bilans et des échographies.
Risques et Complications Possibles
Comme tout geste médical à visée diagnostique ou thérapeutique, la tentative de FIV/ICSI comporte certains risques. Il est important d'en être informé et de les contrôler.
Risque d'Échec de Grossesse
La F.I.V est un parcours long dont le résultat n’est pas automatiquement positif. Il est possible, mais son analyse permettra de mieux préparer la tentative suivante et d’avancer dans le diagnostic et les causes précises de l’infertilité du couple. En moyenne, plus de 70 % des femmes obtiennent une grossesse évolutive en moins de 4 tentatives.
Risques Liés à la Femme
L’âge, le tabac et l’excès pondéral sont reconnus comme étant des facteurs défavorables. Ils gênent avant tout la stimulation ovarienne et l’anesthésie. Ces facteurs augmentent aussi les risques pour une grossesse évolutive. Le surpoids rend la ponction folliculaire plus délicate à pratiquer et augmente le risque de fausses couches. Certaines situations nécessitent une consultation avec un endocrinologue ou une consultation en diététique en vue d’un amaigrissement préalable.
Risques Liés aux Traitements Hormonaux
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) léger à moyen est la complication la plus fréquemment rencontrée en FIV. Le SHO correspond à une réponse ovarienne importante à la stimulation, dont l’ampleur est parfois imprévisible. Les manifestations sont :
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- Pesanteur abdominale ;
- Douleurs ovariennes et/ou gastriques ;
- Augmentation du volume de l’abdomen.
Dans les formes plus sévères, on peut voir des difficultés à uriner ou à respirer. Ce diagnostic peut nous inciter à interrompre la stimulation avant ou après la ponction : dans ce dernier cas, les embryons, s’il y en a, sont congelés et le transfert aura lieu au cours d’un cycle ultérieur. Outre le risque de frustration, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne peut s’accompagner d’un risque vital lié aux désordres métaboliques ou de thromboses (caillots) veineuses ou artérielles. Dans de rares cas (< 1 %), une hospitalisation peut être rendue obligatoire pour surveillance et traitement par perfusion. Les cas d’hospitalisation en service de réanimation et le décès sont tout à fait exceptionnels, mais ce risque est à connaitre. Le médecin qui vous suit connait bien cette pathologie. Il saura la diagnostiquer et prendre les mesures nécessaires. Il vous appartient de le tenir informé des symptômes anormaux qui peuvent survenir au cours du traitement, après la ponction ou le transfert d’embryons.
Risque de Fausse Couche
Il est légèrement augmenté en raison de l’âge biologique plus élevé des femmes en AMP (par rapport à la population générale des femmes enceintes). Il l’est également du fait des diagnostics de grossesse très précoces. Il est estimé à 15 % des grossesses.
Risque de Grossesse Extra-Utérine (GEU)
La GEU se produit lorsque la grossesse s’implante en dehors de l’utérus. Ce type de grossesse est une des plus compliquées et concerne 1 à 5 % des grossesses obtenues après FIV. Bien que les embryons soient replacés à l’intérieur de la cavité utérine, ils peuvent migrer dans la trompe utérine. Le diagnostic de la GEU est généralement fait par l’échographie réalisée 4 à 6 semaines après le transfert, mais des douleurs abdominales anormales ou des saignements survenant avant cette date doivent vous pousser à consulter. En urgence. Le traitement est habituellement chirurgical (cœlioscopie), mais le traitement médical est possible dans certains cas.
Risques de Grossesse Multiple en PMA
Les grossesses multiples sont des grossesses plus « à risque ». Elles peuvent être responsables de complications hypertensives, de prématurité (naissance avant 8 mois dans 50 % des cas) et de faible poids à la naissance (souvent moins de 2500 g). C’est pourquoi, dans la grande majorité de cas, l’équipe médicale conseille le transfert de 1 ou 2 embryons, ce qui permet de limiter fortement le risque de grossesse multiple (20 % de grossesses gémellaires et moins de 1 % de grossesses triples).
Risques Potentiels pour l'Enfant
Risque de Prématurité
Il est statistiquement plus élevé chez les femmes présentant des facteurs de risques personnels :
- Fumeuses ;
- Agées de plus de 38 ans ;
- Présentant une grossesse à risque (grossesse gémellaire, hypertension, prééclampsie).
Sur certaines études, il apparait que l’infertilité féminine (et dans une moindre mesure l’infertilité masculine) pourrait être des facteurs de risque indépendants de prématurité.
Risques d’Anomalies Génétiques
Anomalies chromosomiques : elles peuvent être liées à la technique, mais aussi, et surtout aux anomalies génétiques portées par les gamètes, ovocytes et spermatozoïdes. Les spermatozoïdes peuvent révéler une anomalie parentale préexistante dans 1,4 % des cas. Certaines anomalies apparaissent au moment de la fécondation elle-même (1,6 % des cas). Ceci est surtout à craindre en cas de micro-injection (ICSI), et ce d’autant plus souvent que le sperme est anormal (6 % des hommes ont des anomalies chromosomiques au niveau de leurs spermatozoïdes). Certaines anomalies graves sont une cause d’échec d’implantation des embryons ou de fausses couches. Le dépistage des anomalies chromosomiques telles que la trisomie 21 est proposé à toutes les femmes en début de grossesse, que la grossesse ait été obtenue naturellement ou par PMA, et, quel que soit l’âge de la femme. Le dépistage échographique est également systématique. Si une anomalie était détectée, une prise en charge en service de diagnostic anténatal serait proposée, comme pour les grossesses survenues sans PMA.
Anomalies génétiques : certaines anomalies des gènes portées par les parents risquent d’être transmises à l’enfant (comme la mucoviscidose ou certaines stérilités d’origine génétique). Ce risque d’anomalies justifie des investigations avec éventuellement caryotypes parentaux ou dépistage d’anomalie génétique lorsqu’il est techniquement possible. Dans certains cas, un diagnostic par amniocentèse peut s’avérer nécessaire. Pour aborder ces situations particulières, nous demandons un conseil génétique.
La transmission génétique d’une infertilité paternelle existe, surtout lorsque le déficit spermatique est sévère et lié à une mutation du chromosome Y. Ce risque de transmission peut être évalué au cours d’une consultation de génétique.
Risques de Malformations
Le fait de manipuler les gamètes et les embryons in vitro entraine un stress cellulaire et des modifications épigénétiques sur l’ADN. À ce jour, ce phénomène n’a été corrélé à aucun sur-risque. Plusieurs études sur le risque de cancer chez les enfants conçus avec AMP affichent des résultats plutôt rassurants. Les experts étudient néanmoins de près l’incidence des maladies épigénétiques chez les enfants issus d’AMP, comme le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou celui d’Angelman qui se manifeste entre autres par un déficit mental.
Plus de cinq millions d’enfants ont vu le jour grâce à une FIV ou une ICSI. Les données épidémiologiques sur la santé et le développement de ces enfants sont toutes rassurantes. Jusqu’à ce jour, le nombre de malformations congénitales observées chez les enfants issus d’une FIV ou d’une ICSI est légèrement supérieur (5,3 %) à celui observé dans la population générale (4%).
Les malformations congénitales ne semblent pas directement imputables à la technique de PMA (FIV ou ICSI). L’origine des malformations est la plupart du temps imputable à des facteurs génétiques héréditaires ou maternels.
Risques à Long Terme
Depuis la première naissance d’un enfant obtenu par FIV (1978, Louise BROWN, RU) de nombreux enfants ont vu le jour grâce aux techniques d’AMP (plus de 25 000 bébés par an en France, soit 3,1 % des naissances). On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Alternatives pour Éviter le Risque de SHO
Les alternatives en FIV pour éviter ce risque sont :
- La maturation in vitro ;
- La FIV en cycle spontané.
Les résultats en termes de taux de grossesse de ces deux techniques sont très inférieurs aux techniques de FIV classique et d’ICSI. C’est pourquoi ces alternatives ne sont pas toujours proposées. Il est important d'en être informée afin de faire votre choix en connaissance de cause.
La Fécondation In Vitro avec ICSI
La FIV ICSI est une technique où l’on va choisir un seul spermatozoïde pour l’injecter en laboratoire dans un ovocyte et essayer d’avoir un embryon pour ensuite le replacer dans l’utérus de la femme.
Déroulement de l'ICSI
L’ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »….
Dans le cas où vos ovocytes ou vos spermatozoïdes ne seraient pas utilisables, votre médecin peut vous orienter vers le don de gamètes.
Autres Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
L'Insémination Intra-Utérine (IIU)
L’insémination intra-utérine (IIU), encore appelée insémination artificielle vous a été proposée ? Le traitement de stimulation ovarienne est un traitement hormonal qui peut se faire par voie orale ou par auto-injections. Le traitement le plus approprié vous sera prescrit par votre gynécologue selon votre profil ovulatoire. Dans le cadre d’une insémination intra-utérine, le traitement est généralement moins dosé que pour une FIV. Le traitement débute généralement au 2e ou 3e jour et dure environ 8 à 14 jours. Pendant cette période, vous serez suivie de près par votre gynécologue et votre biologiste. Une fois que les ovocytes ont atteint une taille suffisante (environ 16 à 18 mm), le gynécologue décide de déclencher l’ovulation (injection de l’hormone Chorionique Gonadotrope, ou « bêta-hCG »). Cette hormone permet aux follicules de libérer les ovules, qui vont quitter l’ovaire et se rendre dans les trompes de Fallope, en attendant l’arrivée des spermatozoïdes.
L’ovulation a été déclenchée, l’insémination a donc lieu le lendemain ou le surlendemain ! Si le sperme provient du conjoint, le recueil est effectué en laboratoire le jour de l’insémination afin d’être préparé afin de ne conserver que les spermatozoïdes mobiles. Si l’insémination a lieu avec le sperme d’un donneur, l’échantillon déjà préparé est décongelé le jour même de l’insémination. La procédure d’insémination se fait en position gynécologique : le médecin insère la canule chargée de sperme dans le vagin pour aller déposer délicatement les spermatozoïdes dans la cavité utérine. Sachez que ce n’est pas douloureux… c’est assez similaire à un examen gynécologique classique. Après l’insémination, vous vous reposez pendant 15 à 30 minutes, puis reprenez le cours de votre journée comme si rien ne s’était passé (ou presque !). Deux semaines après l’insémination, c’est le jour du test de grossesse ! Cela peut se faire par test urinaire, mais sa fiabilité étant moindre, l’analyse sanguine (hormone bêta-hCG) sera incontournable.
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