Cet article aborde les items de l'UE de pédiatrie pertinents pour les Épreuves Classantes Nationales (ECN), en mettant l'accent sur les connaissances essentielles et les compétences attendues des futurs médecins.
Prise en charge du nouveau-né
Le nouveau-né est défini comme un enfant âgé de moins de 28 jours. Durant cette période, il transite de la vie intra-utérine à la vie aérienne, passant d’un état de dépendance totale à l’autonomie. Cette transition nécessite une attention particulière et des soins adaptés.
Premiers gestes et évaluation initiale
Chaque naissance doit être assistée par au moins une personne formée aux premiers secours, que ce soit une sage-femme ou un pédiatre, dédiée exclusivement à ce nouveau-né, surtout en cas de naissances multiples. Un examen clinique précoce, appareil par appareil, est effectué systématiquement. Le score d’Apgar, évalué à 1, 5 et 10 minutes de vie, est un outil essentiel pour déterminer la qualité de l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine. Il comprend cinq paramètres :
- Fréquence cardiaque
- Mouvements respiratoires
- Réactivité
- Tonus musculaire
- Coloration
En cas de difficultés d’adaptation, des manœuvres de réanimation peuvent être nécessaires. La prévention de l’hypothermie est cruciale. L’enfant doit naître dans une atmosphère chaude (environ 24 °C) et être séché soigneusement avec un linge propre et stérile. Ensuite, le nouveau-né normal est placé en peau à peau sur la poitrine de sa mère, sous surveillance. Si des soins urgents sont requis, il est placé sur une table radiante. Les soins du cordon ombilical incluent la pose d’un clamp, la section avec des ciseaux stériles, la désinfection de la zone de section et la vérification de la présence de deux artères et d’une veine ombilicales.
Examen clinique approfondi
Un examen complet est réalisé pendant le séjour à la maternité. La température axillaire est mesurée à chaque examen, la fièvre étant définie comme une température ≥ 38 °C. Les mensurations de naissance (poids, taille et périmètre crânien) sont reportées sur les courbes de croissance pour évaluer la trophicité, en les comparant aux courbes de référence ou à des courbes personnalisées. Un nouveau-né à terme pèse en moyenne 3 500 g, mesure 50 cm et a un PC de 35 cm. L’inspection est très informative. La coloration reflète le fonctionnement cardiovasculaire et respiratoire. La peau est généralement rose vif, mais les extrémités peuvent être cyaniques (acrocyanose). Au repos, l’enfant est en flexion des quatre membres, avec une gesticulation spontanée symétrique et des mouvements harmonieux. Le cri est clair et vigoureux.
Lire aussi: DFASM1 : Le guide ultime
La fréquence cardiaque à l’éveil et au repos varie entre 120 et 160 battements par minute. Le temps de recoloration cutanée doit être inférieur à 3 secondes. La palpation des pouls, notamment fémoraux, est systématique. Un souffle cardiaque systolique peut être audible dans les 2 premiers jours de vie. L’abdomen est souple, souvent un peu météorisé. Le foie est souvent palpable et peut dépasser le rebord costal de 1 à 2 cm. Le pôle inférieur de la rate et les reins peuvent parfois être perçus. Un diastasis des muscles droits est banal. L’absence de globe vésical, l’heure de la première miction et la qualité du jet urinaire chez le garçon sont notées. Les premières urines sont émises avant 24 heures de vie. Le méconium, épais et collant, de couleur noirâtre, est émis avant 48 heures de vie. La marge anale est examinée pour éliminer une malformation anorectale. Le cordon ombilical comprend deux artères et une veine, et sa chute intervient en moyenne vers le 10e jour.
Examen des organes génitaux
Un examen attentif est effectué pour vérifier l’absence d’anomalie des organes génitaux. Chez le garçon, le prépuce est rarement rétractable dans les premières années de vie, et le décalottage ne doit pas être forcé. La conduite à tenir en cas de testicule non descendu est précisée. Une hydrocèle est fréquente. Chez la fille, l’inspection vérifie la présence de l’orifice vaginal. La peau du nouveau-né à terme est rose voire érythrosique, recouverte de vernix caseosa, un enduit blanc graisseux et adhérent. Des œdèmes peuvent être observés au niveau des paupières, des mains, des pieds, du pubis ou du scrotum, régressant en quelques jours. Le lanugo est un fin duvet présent sur le front, le dos et les épaules, disparaissant en quelques jours. Les grains de milium sont des microkystes sébacés blancs sur le nez et la face. L’érythème toxique est une éruption maculopapuleuse transitoire survenant entre H12 et J4. Un livedo (aspect marbré par immaturité de la vasorégulation périphérique) peut être visible. La tache ethnique dite mongoloïde est un placard bleu ardoisé dans la région lombosacrée. Des angiomes plans de la glabelle, des paupières, du nez et de la nuque peuvent être observés, s’atténuant en quelques mois, sauf celui de la nuque. Ils sont à distinguer d’un hémangiome, apparaissant après quelques jours de vie.
Examen neurologique et des réflexes
Les fontanelles ont des tailles variables, sont souples, ni déprimées ni bombées. La fontanelle antérieure est losangique et se ferme entre 8 et 18 mois ; la fontanelle postérieure est palpable dans les 2 ou 3 premières semaines de vie. Les sutures sont normalement bord à bord, mobiles, mais peuvent se chevaucher dans les premiers jours de vie. Une bosse sérosanguine est souvent observée, se résorbant en 2 à 6 jours. L’examen du cou apprécie ses mobilités passive et active. Un torticolis doit être précisé, et la palpation des muscles sternocléidomastoïdiens permet de mettre en évidence un éventuel hématome. L’examen recherche aussi une masse anormale ou un orifice cutané. L’examen de la bouche permet de dépister une fente palatine ou une brièveté du frein de langue. L’examen des yeux vérifie l’aspect des conjonctives, des iris et des pupilles, ainsi que la symétrie des reflets cornéens. Un strabisme modéré et intermittent peut être observé ; sa persistance au-delà de 3 mois doit conduire à un examen ophtalmologique.
L’examen neurologique (tonus passif et actif, automatismes primaires) permet de vérifier les compétences motrices et les capacités neurosensorielles du nouveau-né. Il est influencé par l’âge gestationnel. Le comportement global est caractérisé par un éveil calme, une réactivité à la stimulation vive, avec cri franc, et une capacité à être consolé facilement. La motricité spontanée est riche, symétrique et harmonieuse, avec une bonne ouverture des mains et des mouvements indépendants des doigts. L’efficience des fonctions sensorielles doit être vérifiée. Un nouveau-né à terme est capable de fixation oculaire puis de poursuite oculaire horizontale en s’aidant d’un objet contrasté ; il cligne des paupières à la lumière vive et réagit aux bruits et à la voix.
Examen du rachis et des membres
Le rachis est palpé sur toute sa hauteur à la recherche d’une anomalie cutanée et/ou osseuse. Une anomalie de fermeture du tube neural (spina bifida) doit être suspectée devant la présence d’un lipome sous-cutané, d’une touffe de poils, d’une fossette sacrococcygienne profonde et/ou avec pertuis ou encore d’une déviation du sillon interfessier. L’examen vérifie également l’intégrité morphologique des membres et le bon fonctionnement et la souplesse des articulations. Les principales malformations sont localisées aux extrémités (syndactylie, polydactylie, hypoplasies et aplasies des doigts ou orteils). Les malpositions des pieds, fréquentes et bénignes, sont des déformations simples, réductibles (pathologie posturale secondaire aux contraintes utérines), comme les pieds varus ou la clinodactylie. L’examen des hanches doit être soigneux et répété les premiers mois de vie, à la recherche de signes évoquant une luxation congénitale des hanches. Enfin, l’examen recherche des lésions traumatiques du per-partum : bosse sérosanguine, céphalhématome, hématomes cutanés, paralysie faciale (forceps), paralysie du plexus brachial, fracture de clavicule, exceptionnellement fracture de membre ou du crâne.
Lire aussi: Révolutionnez Votre Cuisine
Évaluation de l'âge gestationnel
L’âge gestationnel est exprimé en semaines d’aménorrhée révolues (SA). Il est déterminé avant la naissance à l’échographie de 10-12 SA ou à défaut grâce à la date des dernières règles. En l’absence de ces paramètres, la maturation peut être appréciée par des critères morphologiques cliniques (tissu mammaire, plis plantaires, cartilage auriculaire, aspects des organes génitaux externes) et l’examen des angles. La manœuvre du tiré-assis teste la réponse motrice des muscles fléchisseurs et extenseurs du cou ; la tête est normalement maintenue dans l’axe pendant quelques secondes, la réponse est symétrique. Les automatismes primaires (ou réflexes archaïques) sont des réactions motrices propres aux premiers mois de vie. Ils sont tous présents chez le nouveau-né à terme. Leur absence chez un nouveau-né à terme est toujours pathologique.
Dépistage néonatal
Le dépistage néonatal est réalisé de manière systématique autour de 72 heures de vie et impérativement au-delà de 48 heures, au mieux avant la sortie de la maternité. Une information claire et compréhensible doit être donnée aux parents, et leur consentement écrit est sollicité avant le prélèvement. En France, le dépistage néonatal concerne plusieurs maladies, dont :
- Hypothyroïdie congénitale : Liée à une sécrétion insuffisante d’hormones thyroïdiennes, elle est responsable d’un retard psychomoteur irréversible et d’un retard de croissance sévère en l’absence de traitement. Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la TSH.
- Hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) : La cause la plus fréquente est le déficit enzymatique en 21-hydroxylase. Chez les filles, elle peut se manifester par une virilisation des organes génitaux externes. Dans les deux sexes, elle se manifeste par des signes de déficit en aldostérone et en cortisol. Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP).
- Mucoviscidose : Peut être symptomatique dès la naissance (iléus méconial). Le marqueur utilisé est le dosage sanguin de la trypsine (TIR).
- Déficit en MCAD (acyl-coenzyme A déshydrogénase des acides gras à chaînes moyennes) : Anomalie la plus fréquente de la β-oxydation des acides gras, responsable d’une hypoglycémie de jeûne.
Suivi de l'enfant et de l'adolescent
Examens de santé obligatoires
Le suivi d’un nourrisson, d’un enfant et d’un adolescent normal comprend le dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels, auditifs et dentaires. Les examens de santé obligatoires sont inscrits dans le carnet de santé, un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l’enfant. Le carnet de santé est strictement confidentiel, et sa communication relève du choix des parents.
Consultations et certificats obligatoires
Parmi les examens médicaux obligatoires, 14 ont lieu au cours des 3 premières années de vie : un au cours des 8 jours suivant la naissance, un au cours de la 2e semaine, un par mois de 1 à 6 mois, un au cours du 9e mois, un au cours du 12e mois, un au cours du 13e mois, un entre 16 et 18 mois, un au cours du 24e ou 25e mois, et un à 3 ans. Ces consultations sont assurées par un pédiatre ou un médecin généraliste, ou dans un centre de PMI jusqu’à l’âge de 6 ans. Elles sont remboursées à 100 % par l’Assurance maladie. Trois examens de santé donnent lieu à des certificats obligatoires : au 8e jour, 9e mois et 24e mois.
Dépistage du saturnisme
Il y a un risque de saturnisme en cas de : habitat ancien (peintures dégradées ou travaux récents), conduite d’eau en plomb, cas dans l’entourage, pica de l’enfant, activité exposant la famille au plomb, arrivée récente d’un pays en développement, pollution industrielle, utilisation de vaisselle, cosmétiques ou remèdes traditionnels.
Lire aussi: Tout savoir sur le service de pédiatrie à Libourne
Examens de santé entre 4 et 17 ans
Sur les 20 examens médicaux obligatoires jusqu’à l’âge de 16 ans, il y en a 6 entre les âges de 4 et 17 ans : un par an entre 4 et 6 ans, un entre 8 et 9 ans, un entre 11 et 13 ans, et un entre 15 et 16 ans. Ces bilans de santé sont faits par le médecin traitant ou par le médecin de PMI jusqu’à l’âge de 6 ans. L’examen de la 6e année peut être fait par le médecin scolaire. Les consultations dentaires « M’Tdents » sont réalisées par le dentiste. Ce bilan de santé est essentiel pour le dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations. Il doit aussi intégrer les données de l’examen somatique général (dont la pression artérielle et une bandelette urinaire). Les objectifs de l’examen somatique et de l’évaluation des cinq axes de suivi habituels sont assez semblables à ceux décrits pour le bilan de santé au cours de la 4e année, qui aura dû dépister les infirmités et les troubles de l’adaptation. Il s’agira donc d’apprécier l’efficacité des mesures prises et de dépister les troubles d’apparition récente. Les bilans de santé des 11-13 ans et des 15-16 ans sont orientés davantage sur l’écoute des projets de vie et l’aide à l’orientation professionnelle, le repérage des signes d’appel de mal-être et le diagnostic de certaines anomalies psychopathologiques. Une partie de la consultation pourra se faire en l’absence du parent dès l’âge de 11 ou 12 ans. L’utilisation du HEADSSS permet de parler avec l’adolescent de tous les aspects de sa vie et de chercher des comportements à risque (consommation de toxiques, sexualité, écrans).
Rôle de la Protection Maternelle et Infantile (PMI)
Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a été créé en 1945 pour réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Ses missions ont évolué pour promouvoir la santé médico-psychosociale de l’enfant et de sa famille et se sont étendues progressivement à la période périnatale, pour une prise en charge globale de la santé de la mère, des futurs parents et de l’enfant âgé de moins de 6 ans. Chaque service de PMI est coordonné par un médecin, avec une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins, de sages-femmes, de puéricultrices, et de personnels qualifiés dans les domaines médico-psychosociaux. Les missions de PMI comprennent des consultations médicales préventives gratuites destinées aux enfants de la naissance à 6 ans et aux femmes enceintes, ainsi que des consultations de planning familial. Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation à la santé des futurs parents et des enfants ; mais aussi des actions de prévention, de dépistage (dont les situations de maltraitance) et d’orientation vers des prises en charge spécialisées. Ils assurent le contrôle des établissements et services d’accueil des enfants âgés de moins de 6 ans, ainsi que des assistantes maternelles. Ils assurent la surveillance médicale préventive des enfants à l’école maternelle. Une liaison entre le service de PMI et le service de promotion de la santé en faveur des élèves est faite en fin de grande section de maternelle, avant l’entrée au CP. Ils sont destinataires des avis de naissance et des certificats de santé. Ils jouent un rôle de soutien à la parentalité important auprès des familles, notamment celles en difficulté. Dans de nombreux départements, il existe des liens étroits avec les services hospitaliers de maternité et de pédiatrie.
Mortalité infantile et morbidité
Indicateurs et causes
Les statistiques de mortalité sont accessibles en France par les données des certificats de décès analysées par l’Inserm. Ces indicateurs servent à définir les axes prioritaires de santé publique. On entend par né vivant tout enfant qui respire ou manifeste tout autre signe de vie à la naissance, et ceci indépendamment de sa durée de gestation. Le taux de mortalité infantile se définit comme le nombre de décès d’enfants survenus au cours de la 1re année de vie, rapportés à 1 000 naissances vivantes. Le taux de mortalité infantile se situe en France autour de 3,7 pour 1 000. Il existe une surmortalité masculine de 30 % et une surmortalité dans les DOM. La mortalité néonatale (1 à 28 jours) relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l’accouchement.
Handicap et pathologies fréquentes
Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap ultérieur. Beaucoup de demandes de soins viennent du besoin d’éducation et de soutien à la parentalité. Chez l’enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les infections des voies respiratoires et digestives, l’asthme, les allergies et l’eczéma.
Accidents de l'enfant
Prévalence et facteurs de risque
Environ 10 à 15 % des enfants sont victimes chaque année d’un accident. La majorité de ces accidents sont bénins. Les enfants âgés de 1 à 4 ans sont les plus touchés, et 60 % d’entre eux sont des garçons. Les enfants vivent dans un environnement « conçu par les adultes pour les adultes » : pièges de la maison, rue inadaptée aux possibilités d’un jeune enfant. Les piscines privatives et les points d’eau sont des sources de dangers potentiels.
Jeux dangereux et conduites à risque
Les jeux de non-oxygénation ou d’évanouissement (choking games) consistent, par un mécanisme de compression ou strangulation, à rechercher certaines sensations pseudo-hallucinatoires. Ces jeux sont divers : du simple mais dangereux « jeu de la tomate » pratiqué par les plus jeunes (dès 3 ou 4 ans) jusqu’au « jeu du foulard » entre 7 et 14 ans. L’intoxication par le protoxyde d’azote (cartouche pour cuisine) expose au risque d’asphyxie, à des brûlures et vertiges. Au long cours, elle entraîne des troubles du rythme cardiaque et une neurotoxicité par carence en vitamine B12. Les jeux dits « d’agression » ou jeux « violents » utilisent la violence physique ou psychologique de manière gratuite d’un groupe de jeunes envers une personne seule. La durée et l’intensité de la strangulation peuvent induire des complications neurologiques aiguës : œdème cérébral, perte de connaissance prolongée, lésions cérébrales définitives (surdité, cécité, état grabataire), coma irréversible, décès. Les conséquences physiques des jeux d’agression sont également très lourdes : fractures de la colonne vertébrale, traumatismes crâniens, ruptures d’organes (foie, rate, rein, organes génitaux). Les enfants victimes présentent des manifestations psychotraumatiques répétées.
Précarité et vulnérabilité
Définition et impact
La pauvreté est souvent définie sur son aspect monétaire (par exemple, seuil de pauvreté : 60 % du revenu annuel médian du pays). En France, 1 enfant sur 5 (< 18 ans) est sous le seuil de pauvreté. La notion de précarité couvre la composante pluridimensionnelle de la vulnérabilité sociale (ressources, habitat, éducation, intégration sociale…). Ces deux notions s’intègrent aux inégalités sociales de santé (ISS), qui commencent dès la vie prénatale. Les ISS exposent précocement l’enfant à des risques environnementaux, restreignent son accès à la santé et aux soins, et s’intègrent souvent dans une spirale de transmission transgénérationnelle. Leur repérage précoce vise à améliorer la prise en charge de l’enfant.
Repérage et prise en charge
Le repérage des vulnérabilités relève de toute activité médicale et conditionne l’adhésion thérapeutique. On recherche des facteurs de risque spécifiques et on adapte sa proposition de soins aux capacités familiales. Un défaut d’apport en quantité ou un déséquilibre peuvent entraîner, en dehors même de toute pathologie, une dénutrition et/ou des carences nutritionnelles. L’obésité est en revanche plus fréquente dans les familles précaires. Les carences, notamment en fer et en vitamine D, sont fréquentes. La structuration psychique des enfants est souvent menacée par la prégnance des besoins fondamentaux, la promiscuité, le défaut d’éclairement de l’habitat, l’insécurité, le manque d’adoption d’habitudes favorables à la santé et l’état psychique des parents. La distinction entre les effets de la précarité et les cas de négligence ou maltraitance doit être faite. Les logements précaires sont petits, dangereux, suroccupés, humides, mal isolés. Les piqûres et morsures de nuisibles sont fréquentes, de même que les accidents domestiques. Pour qu’un enfant accède aux soins, ses parents doivent être capables de formuler une demande de soins, financer les soins et les suivre. L’état de santé des enfants est la résultante de la situation dans leur pays d’origine, des risques environnementaux de leur parcours et des conditions de vie actuelles. Les situations d’allophonie nécessitent des solutions d’interprétariat de qualité pour les soins. Les jeunes étrangers isolés (ou mineurs non accompagnés) sont particulièrement à risques liés au défaut d’encadrement parental. Une coopération socio-sanitaire est souvent nécessaire pour reconduire l’enfant dans un parcours de soins organisé et de long terme.
Santé bucco-dentaire
Dentition et éruption dentaire
Des dentitions se succèdent, correspondant à trois dentures. La chronologie d’éruption des dents permanentes est variable, ainsi que leur âge moyen d’éruption. L’éruption dentaire s’accompagne d’une inflammation pouvant être responsable de douleurs chez l’enfant. Ainsi, le risque carieux est augmenté pendant cette période. Les dents temporaires ont une durée de vie limitée sur l’arcade. Elles connaissent un phénomène de résorption de la (des) racine(s) pendant 2 à 3 ans, qui permet leur exfoliation.
Caries et prévention
La maladie carieuse s’appelle carie précoce de la petite enfance lorsqu’elle ne concerne que les dents temporaires. Quelle que soit la catégorie de dents concernées (temporaires ou permanentes), les lésions carieuses sont d’abord non cavitaires avant de devenir cavitaires. Aux âges de bilans bucco-dentaires, la prévention primaire des lésions carieuses repose sur l’éducation de l’enfant et de sa famille (hygiène bucco-dentaire et alimentation), l’application de topiques fluorés de concentration adaptée en fonction de l’âge et du risque carieux (à domicile ou en applications professionnelles) et les scellements des sillons.
Dysmorphoses et orthodontie
Une béance (dysmorphose laissée par la succion de la tétine et/ou du pouce) nécessite une consultation chez un orthodontiste.
Aptitude au sport
Depuis 2019, il n’est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour la pratique sportive en club pour les enfants. Une déclaration remplie par leur représentant légal, attestant qu’ils ont bien été évalués par un médecin selon le calendrier des examens obligatoires, remplace désormais ce certificat. Il convient donc de vérifier régulièrement l’aptitude au sport chez les enfants lors des consultations obligatoires et de le notifier sur le carnet de santé. Un questionnaire de santé devra être rempli chaque année par les familles au moment du renouvellement de la licence sportive de l’enfant. Les dispenses partielle ou complète peuvent être liées à des affections aiguës ou des maladies chroniques en décompensation. Un examen clinique complet suffit habituellement.
Réforme R2C et nouveaux items
La réforme R2C a introduit 13 nouveaux items majeurs centrés sur les enjeux actuels : discriminations, santé numérique, télémédecine, thérapies complémentaires, etc. Dix items anciens ont été retirés ou intégrés ailleurs. L’EDN prend en compte l’ensemble des nouveaux items, parfois via des questions de contextualisation. Les meilleures sources restent : Externat Médecine, MedG, et COFER. Il est conseillé de prioriser les nouveaux items, de les relier à la pratique de stage, et d’échanger avec les collègues.
tags: #items #UE #pédiatrie #ECN #exemples