L'alimentation du nourrisson et du jeune enfant est un sujet crucial, influençant sa croissance, son développement et sa santé future. Cet article explore les recommandations actuelles en matière d'alimentation infantile, en abordant l'alimentation lactée exclusive, la diversification alimentaire, les besoins nutritionnels spécifiques, et les nouvelles approches comme la DME (Diversification Menée par l'Enfant).
Alimentation Lactée Exclusive : La Base Nutritionnelle
De la naissance à 4-6 mois, l'alimentation lactée exclusive est le modèle nutritionnel de référence. Le lait maternel (LdM) est idéal, sa composition variant selon l’âge gestationnel, le stade de la lactation et le régime de la mère. Il offre un apport équilibré en protéines, lipides, glucides, vitamines et oligo-éléments, ainsi qu'un pouvoir anti-infectieux grâce à la présence d'IgA, de lactoferrine, de lysozymes, de macrophages et de lymphocytes T.
Cependant, le lait maternel peut présenter des apports insuffisants en vitamine D et K, nécessitant une supplémentation. Dans les cas où l'allaitement maternel n'est pas possible ou souhaité, des préparations hypoallergéniques (HA) peuvent être utilisées, particulièrement en cas de terrain atopique. La température du lait, ambiante, est généralement préférée.
Diversification Alimentaire : Introduction de Nouveaux Goûts et Textures
La diversification alimentaire est définie comme l’introduction d’aliments autres que le lait maternel ou infantile chez un nourrisson. L’Organisation Mondiale de la Santé préconise l’allaitement maternel exclusif pendant 6 mois, puis la diversification alimentaire tout en poursuivant l’allaitement jusqu’à 24 mois et plus.
L’introduction précoce des aliments réputés allergéniques, dès les premiers mois de la diversification semble limiter le risque d’allergie à ces derniers.
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La diversification alimentaire se fait traditionnellement à la petite cuillère, en commençant avec des aliments réduits en purée lisse (céréales, légumes, fruits, puis viandes, œuf, poisson, etc…). Petit à petit, les textures des recettes proposées deviennent plus granuleuses et les aliments ne nécessitent plus forcément d’être mixés mais seulement écrasés (fourchette, presse-purée, etc.). Les premiers morceaux doivent être proposés dans une petite assiette séparée de l’assiette d’aliments mixés donnés à la cuillère, afin que le bébé s’y habitue progressivement et les prenne avec ses doigts de manière autonome. À cet âge, l’enfant n’a pas encore ses molaires et il mâche avec ses gencives. Il faut éviter de retarder cette proposition de morceaux au-delà de 10 mois sous peine de rendre l’alimentation plus difficile secondairement, de limiter le répertoire alimentaire, de voir l’enfant refuser de nouveaux aliments en particulier des légumes plusieurs années plus tard, sans oublier le risque de problèmes orthodontiques. La proposition d’un biscuit et/ou d’une croute de pain dans la main du bébé peut se faire dès l’âge de 6 mois, sous la surveillance d’un adulte, mais le plus souvent vers 8 à 9 mois. L’enfant commence progressivement à manger seul avec ses mains certains aliments portionnés, mous, puis avec des couverts pour une autonomie acquise vers 24 mois.
Recommandations et Chronologie de l'Introduction des Aliments
Les recommandations actuelles du comité de nutrition de l’ESPGHAN et de l’Académie européenne d’allergologie sont d’introduire tous les aliments entre 4 et 6 mois, y compris les plus allergisants (œuf, poisson, fruits exotiques, céleri, arachide, fruits à coque), et ceci qu’il existe ou non un terrain atopique personnel ou familial. Une diversification trop précoce (avant 4 mois) expose à un risque de carences en calcium, fer et AGE.
La diversification peut être débutée soit par l’ajout dans le biberon de deux cuillères à café de légumes mixés avec augmentation croissante des quantités avant de passer à la cuillère, soit par l’utilisation de la cuillère d’emblée (enfant ayant toujours eu un allaitement maternel). Rien n’est défini quant à l’ordre d’introduction des aliments. Traditionnellement, on débute avec les légumes, puis les fruits. Viennent ensuite la viande, le poisson et l’œuf. Le gluten peut être introduit sous forme de céréales dans les biberons dès 4 mois ; il est cependant conseillé d’en limiter la quantité au début de la diversification. L’introduction d’arachide entre 4 et 6 mois permet de diminuer le risque d’allergie à la cacahuète, surtout dans les pays où cette allergie est fréquente et en cas de terrain atopique à risque.
Concernant les textures, l’alimentation est mixée, lisse entre 4 et 8 mois, âge à partir duquel les purées granuleuses sont proposées, puis les textures molles vers 10 à 12 mois, ainsi que les aliments durs mais fondant en bouche. Les aliments durs sont proposés progressivement après 10 à 12 mois, car cela nécessite une mastication bien développée et rotatoire.
Matières Grasses et Besoins Lipidiques
Pour assurer les besoins quantitatifs en lipides, l’ajout de matières grasses est requis systématiquement dans tous les plats salés (beurre, crème, margarine, huile), y compris dans les petits pots industriels.
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La Diversification Menée par l'Enfant (DME) : Une Approche Autonome
Depuis les années 2000, une nouvelle approche est apparue, celle de la DME. Le bébé se nourrit de manière autonome, avec ses mains, sans l’introduction de purées : la cuillère n’est jamais utilisée, du moins dans la description initiale de la DME. On met devant le nourrisson les mêmes aliments que ceux du repas familial, en portions de la taille d’un doigt (en anglais « finger food »). Il choisit ce qu’il veut manger et en quelles quantités. Cette méthode a débuté dans des pays anglo-saxons sous le terme « Baby-Led Weaning » ou BLV (Royaume Uni, Nouvelle Zélande, USA) ou sevrage induit par le bébé (SIB) au Canada.
Cependant, la large diffusion de la DME via les réseaux sociaux amène les pédiatres à recevoir des familles recherchant des informations pour appliquer cette méthode pour leur enfant. Ce phénomène de mode est important et certaines familles pourraient se sentir en décalage en ne l’appliquant pas.
La DME est apparue en Angleterre au début des années 2000 avec un essor important lors de la publication, en 2008, du livre de Gill Rapley, infirmière de formation, qui s’est intéressée à l’alimentation des nourrissons. Elle est considérée comme pionnière dans la DME. Le développement de cette pratique en Angleterre a conduit le système de santé à faire des recommandations d’utilisation de la DME de façon généralisée. Les bases de la DME sont donc décrites par G. Rapley dans son livre, dont le titre est explicite de l’état d’esprit : « BLW : helping your baby to love good food » (DME : aider votre bébé à aimer la bonne nourriture). L’enfant est mis à table avec sa famille et les aliments proposés sont les mêmes que ceux du reste de la famille (à condition que ce soit une alimentation « saine » selon G.
Évaluation et Inquiétudes Liées à la DME
Pour toutes ces allégations, on ne trouve aucune référence à des publications scientifiques. Actuellement, les publications ayant trait à la DME sont nombreuses. Elles permettent de revenir sur certaines des allégations de G. Rapley mais aussi de discuter de nos inquiétudes, en tant que pédiatres, confrontés à des familles souhaitant utiliser la DME.
Il faut remarquer que les publications les plus récentes étudient des bébés nourris avec une méthode qu’on appellera « DME modifiée », puisque les parents sont éduqués et accompagnés pour éviter différentes carences, en énergie et en fer en particulier, et être particulièrement vigilants pour éviter tout accident d’inhalation de morceaux d’aliments.
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Erickson et al. ont réalisé une étude en Nouvelle Zélande en 2018, sur 2 groupes de nourrissons : 105 en diversification classique et 101 en DME modifiée. Il n’y avait pas de différence statistique sur les apports énergétiques à 7 mois, 12 mois et 24 mois. Par contre, il est important de noter que les nourrissons en DME reçoivent plus de graisses saturées et de sel à 7 mois en comparaison avec les enfants en diversification traditionnelle. Or, les recommandations nutritionnelles restent unanimes quant aux excès de sel chez le nourrisson. Qu’en est-il des apports en acides gras essentiels et en acides gras polyinsaturés à longues chaînes (principalement oméga 3), surtout si le bébé choisit de ne pas consommer de poisson ? Qu’en est-il des apports en DME sans éducation parentale ?
Cameron et al. ont réalisé une étude en Nouvelle Zélande en 2015 comparant 2 groupes de bébés, d’une part 9 en DME classique et d’autre part 14 en DME modifiée (les parents recevant une éducation spécifique pour apporter des aliments riches en fer et plus énergétiques). Daniels et al. ont réalisé une étude en Nouvelle Zélande en 2018 comparant 2 groupes de nourrissons : 105 ayant une diversification traditionnelle et 101 ayant une DME modifiée. Ils n’ont pas observé de différence d’apports en fer. Au total, il n’existe pas d’étude comparant une DME sans modification à un groupe d’enfants en diversification traditionnelle telle que recommandée par les sociétés savantes.
Fangupo et al. ont publié en 2016 une étude réalisée en Nouvelle Zélande, comparant 2 groupes : des nourrissons en DME modifiée (éducation parentale pour limiter le risque d’accident par inhalation) et des nourrissons en diversification traditionnelle. En conclusion, ce qui prévient les inhalations est probablement l’éducation parentale.
Brown et al ont réalisé une étude au Royaume Uni en 2017. Il s’agissait d’une enquête observationnelle sur 1151 enfants comparant ceux nourris en DME classique et ceux nourris de façon traditionnelle. Mais dans cette étude, on notait l’absence de définition claire de la DME (beaucoup d’enfants déclarés en DME recevaient jusqu’à 10 % en purée). On ne peut donc pas conclure à la sécurité réelle de la DME.
La plupart des études publiées sont des études observationnelles, rétrospectives et déclaratives. Elles évoquent une meilleure régulation de l’appétit et un indice de masse corporelle (IMC) plus bas à 2 ans, avec toutes les limites de ce type d’enquête, comme l’auto-déclaration des mesures de poids et taille. Taylor et al. ont publié en 2018 la seule étude randomisée, comparant un groupe d’enfants en DME modifiée et un groupe témoin en diversification traditionnelle. Ils n’ont pas observé de différence statistique entre les 2 groupes concernant les apports alimentaires et l’Indice de Masse Corporelle (IMC).
Sélectivité Alimentaire et DME
Par contre, lors d’une diversification traditionnelle il a été montré qu’on observe moins de sélectivité et un régime alimentaire plus diversifié lorsque les parents varient les sortes d’aliments proposées chaque jour selon les recommandations, et qu’ils renouvèlent la présentation d’un aliment refusé jusqu’à 8 fois par leur bébé. La plupart des études publiées proviennent d’un centre en Nouvelle Zélande où la DME est recommandée et encouragée. De plus, pour les études, ce centre utilise une version modifiée de la DME où les familles reçoivent une éducation spécifique à la DME par des professionnels de santé.
L’utilisation de la DME en collectivité de jeunes enfants (crèche, MAM, assistantes maternelles) devrait être surveillée et réglementée. Il convient d’alerter les autorités de pratiques inadéquates et potentiellement dangereuses.
Besoins Nutritionnels Spécifiques de l'Enfant
Les besoins nutritionnels correspondent aux quantités de nutriments devant être consommés pour permettre un bon fonctionnement tissulaire. Ils doivent tenir compte de l’absorption intestinale et de la maturation rénale qui varient avec l’âge. Ils sont donc définis chez l’enfant pour couvrir les besoins concernant le métabolisme de base, le renouvellement tissulaire, la dépense énergétique liée à l’activité, mais aussi pour permettre un développement normal, une croissance optimale tout en prévenant l’apparition de maladies (éviter les carences et les excès d’apports). Ils varient selon l’âge, le terrain génétique, l’activité physique, la vitesse de croissance et l’environnement.
La détermination des besoins est difficile à établir à l’échelle individuelle. En effet, les références nutritionnelles pour la population (RNP) reflètent les besoins d’une population et non d’un individu. Les RNP correspondent aux besoins moyens plus 2 écarts types. L’écart type de la variabilité interindividuelle est estimé à 15 %.
Besoins Énergétiques
Les besoins énergétiques doivent couvrir la dépense énergétique totale (DET) et les besoins liés à la croissance. Les besoins énergétiques, exprimés en kilocalories (kcal), sont d’autant plus élevés que l’enfant est en phase de croissance rapide, principalement lors des deux premières années de vie et au moment de la puberté. Les besoins énergétiques liés à la croissance sont estimés à 5 kcal/g de tissu formé. Au cours de la première année de vie, la rapidité de la croissance entraîne un coût énergétique important. Ainsi, un nourrisson ayant une prise pondérale de 30 g/j utilise, pour sa croissance, 150 kcal/j, ce qui correspond à 20-30 % de sa DET. Après l’âge de 6 mois, la vitesse de croissance diminue, et son coût énergétique devient négligeable vers 3 ans. Ainsi, un enfant prenant 6 g/j dépense environ 30 kcal/j, soit 3 % de sa DET, en revanche sa dépense énergétique liée à l’activité physique est plus importante que chez le nourrisson.
Besoins en Eau
Les besoins en eau du nouveau-né et du nourrisson sont élevés en raison de leur constitution corporelle. En effet, l’eau représente 75 % du poids du corps les premières semaines de vie et 60 % à l’âge de 1 an. Les apports en eau doivent donc répondre aux besoins de maintenance (liés aux pertes cutanées, respiratoires, urinaires et fécales) et aux besoins liés à la croissance. Chez le nourrisson de moins de 1 an, les besoins en eau sont assurés par l’alimentation lactée.
Glucides
Ils ont une place centrale dans l’alimentation. Leur rôle est essentiellement énergétique : 1 g de glucides apporte 4 kcal. Sur le plan quantitatif, avant 1 an, 40 % des calories liées aux glucides sont apportées par le lait de femme et/ou les préparations infantiles. Par la suite, les glucides doivent représenter 50 à 55 % de l’apport énergétique total.
Lipides
Les lipides ont un rôle énergétique : 1 g de lipides apporte 9 kcal. Par ailleurs, les lipides doivent apporter les acides gras essentiels (AGE), qui ne sont pas synthétisés par l’homme, leur concentration dans le lait maternel dépend donc des apports alimentaires de la mère. Il s’agit de l’acide alphalinolénique de la série oméga 3 et de l’acide linoléique de la série oméga 6, indispensables au développement neurocognitif de l’enfant. À partir de ceux-ci sont synthétisés, grâce à des élongases et désaturases, des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPI-LC), principalement l’acide arachidonique (ARA) [oméga 6]et l’acide docosahexaénoïque (DHA) [oméga 3].
Sur le plan quantitatif, les lipides doivent contribuer à 50 % des apports énergétiques totaux jusqu’à 6 mois, pour diminuer progressivement par la suite et atteindre 35 % de l’apport énergétique total à l’âge de 3 ans, comme chez l’adulte. Sur le plan qualitatif, l’acide alphalinolénique (oméga 3) doit constituer 1 % de l’apport énergétique total et l’acide linoléique (oméga 6) 4 %. Les apports en DHA doivent être de 100 mg/j durant les trois premières années de vie, et de 140 mg durant les six premiers mois de vie pour l’ARA.
Protéines
Les protéines ont un rôle enzymatique, hormonal, de transport (albumine). Les besoins en protéines tiennent compte des besoins de maintenance et des besoins pour la croissance. Sur le plan quantitatif, les besoins sont exprimés en g/kg/j. Ils sont globalement toujours constants pour la maintenance, mais ils diminuent pour la croissance quand celle-ci se ralentit. Quel que soit l’âge, selon les RNP, les besoins en protéines sont d’environ 10 g/j jusqu’à 3 ans ; ensuite, ils sont estimés à 0,8-1 g/kg/j. Ils représentent quantitativement 10 à 15 % de la ration énergétique. Sur le plan qualitatif, idéalement 50 % des protéines apportées sont d’origine animale et 50 % d’origine végétale.
Fer
L’absorption intestinale du fer est basse, quel que soit l’âge. Elle n’est que partielle et varie selon le type d’alimentation consommée. Le coefficient d’absorption du fer héminique (viandes, abats et poissons) est de 20 à 30 %, alors que celui du fer non héminique (lait, végétaux et œufs) est de 2 à 5 %. L’absorption du fer est favorisée par l’adjonction de vitamine C. Le fer contenu dans le lait de mère, dont le coefficient d’absorption est de 50 %, permet de couvrir les besoins jusqu’à 6 mois. Chez l’enfant non allaité, les laits infantiles (1er âge, 2e âge et lait de croissance) contenant des ferreux et de la vitamine C améliorent l’absorption du fer, qui atteint 10 à 20 %, et sont donc une bonne alternative.
Sodium et Chlore
On estime que les besoins en sodium et chlore chez l’enfant en situation normale sont de 1 à 3 mEq/kg/j.
Calcium
Les apports en calcium sont indispensables à l’âge pédiatrique pour une minéralisation optimale du squelette. Les besoins sont estimés à 280 à 450 mg/j avant 3 ans, à 800 mg/j entre 3 et 10 ans, puis à 1 150 mg/j de 11 à 17 ans. L’absorption intestinale du calcium est variable et dépend des apports en vitamine D, du rapport calcium/phosphore, et donc du laitage consommé. Sur le plan pratique, l’apport par le lait maternel ou le lait artificiel est suffisant avant la diversification. En revanche, après celle-ci, les nourrissons doivent consommer au moins 500 mL de lait de suite par jour. En 2022, la Société française de pédiatrie a recommandé, pour l’enfant de 1 à 18 ans, la consommation de 3 à 4 portions de produits laitiers par jour pour couvrir les besoins en calcium. En l’absence de cette consommation, les apports en calcium doivent être évalués afin de prescrire une supplémentation de 500 à 1 000 mg/j de calcium chez les enfants et adolescents recevant moins de 300 mg/j ajustés pour la disponibilité du calcium nutritionnel par jour.
Vitamine D
La vitamine D joue un rôle essentiel dans la minéralisation osseuse et l’absorption intestinale du calcium. Une supplémentation en vitamine D, idéalement quotidienne, est nécessaire chez tous les enfants de 0 à 18 ans. Les experts estiment qu’une dose minimale de 400 UI/j permet d’éviter la survenue d’un rachitisme carentiel. En pratique, la quantité à administrer dépend de l’âge de l’enfant et de l’existence de facteurs de risque de diminution de la disponibilité de la vitamine D (obésité, peau noire, absence d’exposition solaire), de diminution de prise alimentaire de vitamine D (régime végétalien).
Vitamine K
Les apports en vitamine K sont importants pour la synthèse des facteurs de coagulation, surtout en période néonatale et pour la synthèse de l’os. Les besoins minimaux du nourrisson en vitamine K sont de 1 µg/kg/j pour éviter un risque hémorragique lié à un déficit. Pour prévenir une maladie hémorragique du nouveau-né, une supplémentation de 2 mg de vitamine K est nécessaire à la naissance et entre le 4e et le 7e jour pour tous les enfants. Le lait maternel étant pauvre en vitamine K, une dose supplémentaire est recommandée à 1 mois de vie en cas d’allaitement exclusif.
Préparations Infantiles : Alternatives au Lait Maternel
Lorsque la mère ne peut ou ne veut pas allaiter, une préparation pour nourrisson doit être proposée jusqu’à 4 à 6 mois. Les protéines autorisées sont les protéines de lait de vache ou de lait de chèvre. Leurs compositions sont assez peu différentes des préparations pour nourrisson. Les variations reposent essentiellement sur les teneurs en glucides (surtout du lactose) et protéines qui sont plus élevées avec un contenu lipidique abaissé. Les contenus en fer, vitamine D et acide folique sont augmentés.
Laits Épaissis
Afin d’augmenter leur viscosité, ces laits contiennent soit de l’amidon (de maïs, de riz, de tapioca ou de pomme de terre), soit de la farine de caroube, soit les deux réunis.
Laits Sans Lactose
Ce sont des laits contenant des protéines entières et dans lesquels le lactose est remplacé par de la dextrine maltose. Leur composition et leur teneur énergétique sont par ailleurs identiques à celles des laits infantiles standard. Ils sont utilisés dans certaines maladies métaboliques très rares.
Laits Hypoallergéniques (HA)
Il s’agit de laits contenant des protéines partiellement hydrolysées. Ils contiennent, pour la plupart, exclusivement des protéines solubles partiellement hydrolysées. Concernant les autres nutriments, leur composition est identique à celle des autres laits infantiles. Les laits hypoallergéniques, dits « HA », n’ont pas d’indication chez les enfants avec une allergie aux protéines de lait de vache (APLV). Ces préparations infantiles contiennent des protéines hydrolysées de façon extensive afin d’en réduire l’allergénicité. Il existe des hydrolysats poussés de protéines de lait de vache et, parmi celles-ci, on distingue les hydrolysats poussés de caséine ou des protéines du lactosérum. Par ailleurs, elles peuvent ou non contenir du lactose et parfois des triglycérides à chaîne moyenne (TCM) pour une absorption facilitée.
Conseils Pratiques pour l'Alimentation du Nourrisson
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande un allaitement maternel jusqu’à l’âge de 6 mois. Le nombre de tétées dépend du souhait de l’enfant. Une mise au sein précoce avec un contact peau à peau doit être initiée dès la salle de naissance afin de stimuler la montée laiteuse. L’accompagnement de la mère est indispensable pour vérifier la position de l’enfant (face à la mère, bouche ouverte avec la langue vers le bas) et l’encourager à poursuivre. Les tétées sont, par la suite, proposées à la demande, y compris la nuit (entre 6 et 12 par 24 heures) pendant une durée d’environ dix minutes.
Chez l’enfant alimenté par un lait infantile, le volume proposé est à adapter aux besoins de l’enfant, qui varient en fonction de l’âge mais aussi d’un biberon à l’autre et d’un jour à l’autre. Le biberon peut être reconstitué avec de l’eau du robinet ou de l’eau minérale dont la bouteille est ouverte depuis moins de 24 heures. Le biberon peut être donné à température ambiante, ou chauffé au bain-marie ou au chauffe-biberon. Le délai de trente minutes ne doit pas être dépassé entre le chauffage et l’administration.
Un certain degré de maturation des fonctions rénales et digestives est nécessaire au nourrisson pour métaboliser une alimentation autre que le lait ; celui-ci est acquis vers l’âge de 4 mois. Le développement physiologique est également nécessaire pour la progression de la diversification alimentaire. L’évolution physiologique permet au nourrisson, vers 4 à 6 mois, de propulser les aliments vers l’arrière de sa cavité buccale pour les avaler.
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