Introduction
La trisomie 21, ou syndrome de Down, est une maladie génétique fréquente qui touche environ un fœtus sur 700. Elle se caractérise par des anomalies développementales, incluant une dysmorphie faciale et des malformations viscérales, associées à une déficience intellectuelle de sévérité variable. Cette condition est la première cause génétique de déficience intellectuelle. De nombreuses complications somatiques peuvent survenir avec le temps, rendant une prise en charge médicale pluridisciplinaire et à vie indispensable. Parmi ces complications, les problèmes rénaux nécessitent une attention particulière. Cet article aborde les aspects néphrologiques liés à la trisomie 21, en mettant l'accent sur le dépistage, la prise en charge et le suivi des anomalies rénales.
Dépistage et Diagnostic de la Trisomie 21
Dépistage Prénatal
La trisomie 21 fait l’objet d’une proposition de dépistage systématique en cours de grossesse, basé sur un prélèvement de sang maternel. Ce dépistage prénatal combine la mesure de la clarté nucale et la recherche d'autres anomalies échographiques, ainsi que l'analyse des marqueurs sériques maternels, permettant un calcul combiné de risque. Si le dépistage indique un risque supérieur au seuil admis, un diagnostic prénatal (DPN) invasif est proposé pour confirmer avec certitude la trisomie 21.
Depuis 2017, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande de proposer le dépistage par NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) de la trisomie 21 aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1 000 et 1 sur 51 par le dépistage classique. Le NIPT analyse l'ADN libre circulant (ALC) dans le plasma maternel, qui contient des fragments d'ADN fœtal provenant de la destruction des cellules placentaires. Cette technique permet d'établir la séquence individuelle de millions de fragments d'ADN et de déterminer leur origine chromosomique. Tout dépistage par NIPT anormal doit être confirmé par un caryotype fœtal, qui seul permet de poser un diagnostic de certitude.
Diagnostic Prénatal Invasif
Seul un caryotype fœtal obtenu par un diagnostic prénatal (DPN) invasif permet de poser un diagnostic de certitude. Deux méthodes de prélèvement sont possibles : la choriocentèse ou biopsie de trophoblaste (BT) pour l’étude des villosités choriales, et l’amniocentèse ou ponction de liquide amniotique (PLA). Le recueil du consentement éclairé écrit de la mère est indispensable.
Diagnostic Postnatal
La confirmation diagnostique de la trisomie 21 requiert un caryotype sanguin, même si le diagnostic clinique paraît évident.
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Conseil Génétique
Le conseil génétique s’adresse aux couples ayant un risque accru d’avoir un fœtus atteint de trisomie 21 et aux couples ayant eu un fœtus ou un enfant atteint de trisomie 21 ou des antécédents familiaux de trisomie 21. Une trisomie 21 libre est due à une non-disjonction méiotique accidentelle. L’examen des caryotypes parentaux est inutile. Pour un couple ayant eu un fœtus ou un enfant atteint d’une trisomie 21 libre, le risque de récurrence pour un nouvel enfant est de 1 %. Dans le cas d’une trisomie 21 par translocation, le caryotype des parents est indispensable. Si les caryotypes des parents sont tous les deux normaux (translocation de novo), le risque de récurrence est de 1 %. Si l’un des parents a une translocation équilibrée, le risque de récurrence varie de 10 % à 100 % (dans le cas exceptionnel d’un parent porteur d’une translocation robertsonienne impliquant ses deux chromosomes 21). Il est plus élevé si c’est la mère qui porte la translocation. Lorsqu’un parent porte une translocation équilibrée, les apparentés majeurs de cette personne doivent être informés de leur risque d’être porteurs.
Atteinte Rénale et Trisomie 21
Dépistage et Mesures Néphroprotectrices
Le Dr Karim Hamida, chef de service de néphrologie de l’hôpital pédiatrique de Haï El Menzah à Oran, recommande d’effectuer un dépistage pré et post-natal chez les enfants trisomiques afin d’éviter des complications «pouvant être dramatiques». Il est recommandé de faire une échographie au 3e trimestre de la grossesse et, en cas d’anomalie rénale, des mesures néphroprotectrices doivent être rapidement mises en place. Il s’agit d’assurer un contrôle régulier de la fonction rénale, en plus de la mesure de la tension artérielle et de la prise en charge de la pathologie rénale.
Anomalies de Migration Rénale
Les reins en fer à cheval peuvent s’associer à des aberrations chromosomiques comme la trisomie 21. Lors de la mise en évidence d’une anomalie de migration rénale, un suivi régulier avec un chirurgien pédiatre et/ou un néphrologue pédiatre doit être débuté. Les reins ectopiques sont fréquemment de plus petite taille que le rein contro-latéral.
L'ectopie rénale est généralement consécutive à une anomalie de migration. L'ectopie haute ou rein thoracique est une anomalie extrêmement rare touchant essentiellement le rein gauche chez l'homme et correspond à un rein situé en position intra-thoracique. L’ectopie croisée implique qu’un des deux reins siège du côté controlatéral et les deux reins se retrouvent donc du même côté de la ligne médiane. L’existence d’une fusion rénale entre les deux parenchymes est fréquente (85% des cas). L’uretère du rein ectopique croise la ligne médiane et s’implante normalement dans la vessie. L’incidence des reins en fer à cheval est de l’ordre de 1/600. Les deux reins sont fusionnés le plus souvent au niveau de leurs pôles inférieurs (isthme). Le rein en fer à cheval est situé plus bas que des reins normaux. Le diagnostic d’anomalie de migration rénale est actuellement échographique dans la majorité des cas.
Prise en Charge Globale de l'Enfant Trisomique
Surveillance Pédiatrique
La surveillance pédiatrique classique peut parfaitement être confiée au pédiatre ou médecin qui soigne les autres enfants de la famille. Les vaccins doivent être faits selon le calendrier habituel, avec les mêmes précautions. Ils n’ont pas plus d’effets secondaires liés à la vaccination que les autres enfants. Les vaccins contre l’hépatite B et contre la rougeole doivent être intégrés au calendrier vaccinal car ces deux maladies peuvent être graves chez les jeunes. Il est également recommandé de les vacciner contre le pneumocoque, germe susceptible de provoquer des otites et des méningites. Chez certains enfants, particulièrement fragiles des poumons, le vaccin contre la grippe trouve une bonne indication, ainsi que celui contre le VRS (virus respiratoire syncytial), responsable des bronchiolites chez le nourrisson.
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Chaque personne a son propre rythme en fonction de celui de son développement. Il faut à la fois surveiller l’expression de la trisomie 21 (certains enfants ont un développement psychomoteur satisfaisant, d’autres ont plus de mal à acquérir la marche ou le langage, la propreté…) et repérer les problèmes surajoutés (ophtalmologiques, cardiaques, orthopédiques, etc.). Pour la trisomie 21, la fréquence des consultations de suivi dépend de l’âge du patient : elle va de deux à trois fois par an chez les tout-petits, à une fois par an chez les plus grands s’ils sont en bonne santé. Le diagnostic de la trisomie 21 est assuré par les médecins des services hospitaliers, génétiques et pédiatriques.
Structures de Suivi
- Jusqu’à 6 ans: Deux structures, à la fois médicales et de rééducation, permettent d’assurer un suivi sur le plan du développement psychomoteur et, selon les centres, un suivi médical complet. Ces structures sont les CAMSP (Centre d'Action Médico-Sociale Précoce). Dès l’âge de 3 à 6 mois, une rééducation en psychomotricité peut être prescrite dans le cadre d’une prise en charge dans un CAMSP (jusqu’à l’âge de 6 ans), un SESSAD, ou par un praticien libéral formé.
- Après 6 ans: Lorsque les enfants sont scolarisés dans un IME (Institut médico-éducatif), ou une SIPFP (Section d’initiation et de préformation professionnelle, anciennement IMPro, Instituts médico-professionnels), la prise en charge sera éducative et rééducative. Ces structures n’existent pas dans toutes les villes, les places ne sont pas toujours faciles à obtenir et sont souvent attribuées par des commissions.
- A l’âge adulte: Les personnes en institution (foyer de vie, foyer d’ESAT, maison d’accueil spécialisée ou MAS, etc.) sont suivies par le médecin responsable de la prise en charge médicale de cette institution. Tout au long de la vie, des institutions comme l’Institut Jérôme Lejeune proposent une consultation pluridisciplinaire assurant au patient un suivi médical, social, rééducatif complet et régulier.
Suivi ORL
L’enfant doit pouvoir respirer normalement. Il faut donc veiller à ce qu’il ne soit pas encombré, ce à quoi les bébés sont plus sujets du fait qu’ils sont plus sensibles de la sphère ORL. Tous les matins, voire plusieurs fois par jour, on pourra nettoyer le nez du bébé au sérum physiologique. En cas de rhume et de bronchite chronique, il faut prendre les mesures nécessaires pour arrêter l’infection. Une kinésithérapie respiratoire peut être nécessaire lors d’affections bronchiques de l’enfant.
Suivant les indications de votre médecin, un bilan ORL est nécessaire une fois par an, voire davantage ; le coton-tige, même spécial pour bébé, est fortement déconseillé. Si le traitement médical ne suffit pas, l’ablation des végétations adénoïdes et la pose d’aérateurs trans-tympaniques peuvent être indiquées. Ces déficits peuvent aussi être liés à une anomalie de l’oreille interne (surdité de perception) et peuvent nécessiter le port d’un appareil auditif. Ces deux causes de surdité peuvent être associées (surdité mixte). Les conduits auditifs de nos enfants sont souvent étroits et donc se bouchent plus facilement, rendant l’examen des tympans impossible à un non-spécialiste. Ceci rend l’examen du tympan plus délicat. Les otites sont fréquentes, surtout les otites séreuses. Les déficits de l’audition sont fréquents et peuvent être liés à une otite séreuse chronique (surdité de transmission). Une consultation ORL régulière, tous les trois à quatre mois, doit être mise en place dès le plus jeune âge car les enfants ont fréquemment des otites qui évoluent à bas bruit, sans que l’entourage ne s’en aperçoive, et sont susceptibles de se compliquer d’une perte de l’audition (otites sérieuses). Un traitement par aérateurs trans-tympaniques (ou diabolos) et l’ablation des végétations peuvent permettre d’éviter une perte auditive irréversible. Les végétations sont constituées d’un tissu un peu mou localisé dans le fond de la gorge, et dont la fonction est de lutter contre les microbes. Si ce tissu est trop volumineux, il ne joue plus son rôle de filtre, et favorise au contraire la survenue d’otites en obstruant l’entrée de la trompe d’Eustache qui fait communiquer les oreilles et la gorge. En enlevant les végétations, l’ORL soigne parfois l’otite chronique et traite la surdité dite de transmission. L’audition nécessite une surveillance ORL car l’ouïe est un sens particulièrement important. Avec l’âge, la personne peut développer une surdité dite de perception : surdité due à l’atteinte de l’oreille interne chargée de traiter l’information sonore.
Suivi Cardiaque
Près de la moitié des enfants atteints de trisomie 21 ont une malformation cardiaque (cardiopathie) congénitale. Ils doivent être suivis régulièrement par un cardiologue. Pour les autres, la surveillance médicale débouchera peut-être sur une consultation de cardiologie pour un avis. La cardiopathie la plus caractéristique de la trisomie 21 est le canal atrio-ventriculaire (CAV). Cette malformation pose les problèmes de communication entre les ventricules (communication interventriculaire ou CIV), associée à une communication entre les oreillettes (communication interauriculaire ou CIA). Elle est à l’origine d’une large communication entre le cœur gauche, dans lequel la pression sanguine est élevée (puisqu’il envoie du sang oxygéné à forte pression dans tout l’organisme), et le cœur droit (qui envoie du sang à faible pression, chargé de gaz carbonique et pauvre en oxygène, vers les poumons). Ce court-circuit anormal, appelé shunt, entraîne l’arrivée de sang du cœur gauche dans le cœur droit. Moins fréquemment, il peut s’agir d’une communication entre les ventricules droit et gauche (communication interventriculaire) isolée. Encore moins souvent, de la persistance du canal artériel (PCA), communication existant, chez le fœtus, entre l’aorte et l’artère pulmonaire qui se ferme normalement à la naissance. Plus rarement, il peut s’agir d’une malformation complexe appelée tétralogie de Fallot, qui a la particularité d’exposer au risque de mort subite. A l’âge adulte apparaissent parfois les signes d’une hypotension artérielle (baisse de la tension artérielle) et d’une insuffisance des valves cardiaques (les valves cardiaques deviennent plus molles et fonctionnent moins bien). Le traitement des malformations cardiaques congénitales dépend du type de la cardiopathie, de la tolérance de celle-ci et de l’état général de la personne. Parfois une surveillance médicale régulière suffit. Dans d’autres cas, un traitement médicamenteux peut être nécessaire, ailleurs il faut envisager un acte chirurgical partiel (cerclage de l’artère pulmonaire). Enfin, il est parfois possible d’intervenir chirurgicalement de façon à corriger complètement la cardiopathie.
Problèmes Digestifs
Plusieurs problèmes digestifs peuvent être rencontrés chez les enfants atteints de trisomie 21 :
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- Atrésie de l’œsophage: interruption de l’œsophage qui communique avec les voies respiratoires. L’anomalie est recherchée systématiquement chez tous les nouveau-nés en France.
- Atrésie du duodénum: Interruption du petit intestin peu après la sortie de l’estomac.
- Imperforation anale: absence de l’anus. Cette malformation peut ne pas être visible immédiatement car on ne mesure plus la température des nouveau-nés par voie rectale mais sous le bras.
- Maladie d’Hirschsprung: paralysie de la partie terminale de l’intestin qui résulte de l’absence de cellules nerveuses dans la paroi intestinale. Classiquement, elle entraîne une occlusion intestinale avec une dilatation du colon (gros intestin) ; mais des formes partielles de diagnostic plus difficile nécessitent parfois de répéter des examens spécialisés (radiographies, mesure des pressions dans le rectum, étude au microscope de petits morceaux d’intestin).
- Troubles de la déglutition: le plus souvent, il suffit d’épaissir les liquides. Rarement, il faut alimenter, au moins partiellement, l’enfant avec une sonde pendant quelques semaines.
- La maladie cœliaque (intolérance au gluten) est fréquente et s’accompagne rarement de diarrhée chronique.
- Les gastrites sont fréquentes, auto-immunes ou infectieuses (infection à Helicobacter pylori).
Problèmes Orthopédiques
L’hyperlaxité ligamentaire favorise les déformations articulaires. Elles doivent être prévenues par la kinésithérapie motrice et par de bonnes habitudes de maintien.
- La distension progressive de la cavité articulaire des hanches conduisant à l’âge adulte à des luxations spontanées des hanches (la tête de la hanche sort de l’articulation).
- Les pieds plats sont particulièrement fréquents. Ils peuvent devenir douloureux et invalidants. Les soins de pédicurie et des semelles orthopédiques pour améliorer le confort sont alors utiles.
- L’ostéochondrite de hanches, maladie de la croissance de la tête des fémurs qui peut survenir entre 3 et 10 ans, doit être évoquée en cas de boiterie ou de réticence à la marche.
- Le hallux valgus, déformation familiale des gros orteils, dite « oignon ». Lorsqu’un parent est atteint, la moitié de ses enfants le sont.
- Le rachis cervical (vertèbres du cou) peut être l’objet d’une instabilité des deux premières vertèbres cervicales ou d’une hyperlaxité extrême. Ces deux anomalies peuvent entraîner une compression de la moelle épinière. Si l’enfant a tendance à pencher sa tête de côté, parlons-en au médecin. Quand l’enfant aura aux alentours de 5 ans, il faut faire systématiquement une radiographie dynamique de la colonne vertébrale cervicale de l’enfant afin de s’assurer que son hyperlaxité n’a pas de conséquence sur sa colonne vertébrale. En cas de doute, il faudra demander l’avis d’un spécialiste, qui jugera ce qu’il convient de faire (la chirurgie est parfois indiquée).
Troubles Thyroïdiens et Diabète
Les troubles thyroïdiens sont fréquents. Il s’agit le plus souvent d’une hypothyroïdie, c’est-à-dire d’une insuffisance de fonctionnement de la glande thyroïdienne. Non traitée, cette insuffisance entraîne divers problèmes de santé. La glande thyroïde, située dans le cou, fabrique notamment la thyroxine (ou T4), principale hormone de croissance chez l’enfant. La thyroxine favorise la maturation du squelette et est indispensable au bon développement cérébral. Son rôle est aussi très important ensuite. L’hypothyroïdie (insuffisance de fonctionnement de la glande thyroïdienne) est fréquente. Elle nécessite parfois l’administration d’hormone thyroïdienne, la L-Thyroxine) par voie orale. Ces anomalies de la thyroïde sont souvent associées à la maladie cœliaque (intolérance au gluten). Elles peuvent aussi s’inscrire dans le cadre d’une thyroïdite auto-immune avec présence d’anticorps anti-thyroïdiens qui peuvent soit réduire la production d’hormone thyroïdienne, soit au contraire la stimuler. Le diabète est un peu plus fréquent que dans la population générale.
Risques Liés aux Glandes Sexuelles
Les hommes sont habituellement stériles en raison d’une anomalie de la structure de leurs testicules. Le cancer du testicule est fréquent : il est donc important de surveiller la taille des testicules après la puberté. Les femmes ont une fécondité un peu réduite mais sont susceptibles d’avoir des enfants. La ménopause survient en moyenne quatre ans plus tôt que la population générale.
Soins Oculaires
Il peut y avoir des problèmes visuels (cataracte, myopie, hypermétropie, astigmatisme) qui nécessitent un dépistage précoce. Il est donc conseillé de consulter un ophtalmologiste avant 9 mois si possible, afin d’envisager une prise en charge adaptée. Au sujet des lunettes, dans l’éventualité où l’enfant devrait en porter, l’oculiste ou l’opticien devra choisir une monture adaptée afin qu’elles tiennent bien sur leur nez (en recourbant éventuellement le bout des branches pour qu’elles s’accrochent bien derrière les oreilles). La personne porteuse d’une trisomie 21 peut avoir dès son plus jeune âge des problèmes visuels (cataracte, troubles de la réfraction type myopie, hypermétropie, astigmatisme) qui nécessitent un dépistage précoce et une prise en charge adaptée. Il est donc nécessaire de consulter un ophtalmologiste dès l’âge de 9 mois, et avant s’il existe un strabisme ou un nystagmus (secousse brève et répétée de l’œil pouvant être le témoin d’un trouble oculaire). Beaucoup d’enfants ont des troubles de la réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme), mais peu portent précocement des lunettes. En effet, comme pour tout traitement, il faut mettre en balance bénéfice attendu et tolérance au traitement. Du fait de leur nez court, les petits enfants n’arrivent pas tous à garder leurs lunettes.
- A la naissance et pendant la petite enfance: cataracte (opacification du cristallin) et kératocône (déformation de la cornée) congénitaux ; ils sont rares mais graves. Leur traitement est chirurgical (pose d’un implant dans le premier cas, greffe de cornée dans le second). Le strabisme peut être amélioré ultérieurement par le port de verres correcteurs et par l’orthoptie. Le nystagmus (mouvements pendulaires anormaux des yeux) n’a pas de traitement spécifique. La mauvaise perméabilité des voies lacrymales est fréquente.
- Chez l’enfant plus grand, il faut rechercher une myopie, une hypermétropie et un astigmatisme. En cas de strabisme, il faut veiller à la bonne qualité de la vision binoculaire (des deux yeux) car le risque d’amblyopie (perte de la vision d’un œil), est réel. Le recours à l’orthoptie et parfois à des caches ou à des filtres oculaires est parfois nécessaire.
- Chez l’adulte, la cataracte est pratiquement constante mais il s’agit souvent d’une cataracte dite ponctuée, dont l’aggravation est très lente et qui peut ne pas être gênante. Un kératocône peut survenir. Dans les deux cas, le traitement, lorsqu’il est nécessaire, est chirurgical.
Annonce du Diagnostic et Accompagnement
L’annonce d’un diagnostic de trisomie 21 est toujours délicate, car c’est une affection que « tout le monde connaît », ce qui signifie beaucoup de préjugés et de figurations erronées. Il est inutile d’inonder les parents d’informations médicales complexes à ce stade et il faut éviter les affirmations péremptoires sur le pronostic ou le devenir : l’avenir d’un enfant atteint de trisomie 21 est aussi imprévisible que celui de tout enfant. Une présentation positive de la prise en charge est indispensable. En période anténatale, l’IMG doit être envisagée et discutée au cours de la consultation. Il faut tenir compte de la culture et des positions éthiques, philosophiques ou des convictions religieuses des parents.
La naissance d’un enfant atteint de trisomie 21 est source d’un bouleversement au sein des familles. L’accompagnement d’un enfant trisomique et de sa famille doit être assuré dès le diagnostic (anténatal ou postnatal), ainsi qu’à l’occasion du conseil génétique. L’aide des associations de parents peut être utile pour ces familles. La guidance parentale est indispensable tout au long de l’enfance, pour investir les potentialités des enfants sans nier le handicap, pour accompagner les familles dans l’autonomisation de leur enfant.
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