Introduction
L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes, légalisé en France par la loi Veil de 1975. Elle permet aux femmes de choisir l'issue de leur grossesse dans des conditions sanitaires sécurisées. Parmi les méthodes disponibles, l'IVG médicamenteuse est une option courante, représentant les trois quarts des IVG pratiquées en France. Ce protocole implique l'utilisation de deux médicaments : la mifépristone et le misoprostol. Il est important de noter que les médicaments utilisés dans l’IVG médicamenteuse sont tératogènes c’est-à-dire qu’ils peuvent provoquer des malformations graves chez les enfants exposés pendant la grossesse (au niveau des membres, de la face, du cerveau). Si une femme décide de poursuivre sa grossesse après avoir pris ces médicaments, un suivi particulier du futur enfant devra être effectué.
L'IVG en France : Contexte Législatif et Évolution
L'avortement a été autorisé en France par le vote du texte provisoire de la loi Veil n° 75-17 du 17 janvier 1975 pour cinq ans, en donnant la liberté fondamentale aux femmes de choisir l’issue de leur grossesse jusqu’à la dixième semaine, dans des conditions sanitaires sécurisées. Cette loi de santé publique a mis fin à des complications gravissimes, voire mortelles, pour les femmes (une femme par jour mourait des complications d’un avortement clandestin en France avant 1975) et a réduit la mortalité néonatale par voie de conséquence.
Le chemin vers la dépénalisation de l'avortement a été marqué par des événements clés :
- En novembre 1972, le procès de Bobigny, dont la défense a été assurée par la célèbre avocate Gisèle Halimi, sera le premier temps législatif vers la dépénalisation de l’avortement.
- En février 1973, Le Monde publie à son tour le manifeste des 331 médecins qui déclaraient pratiquer ou encourager la pratique des avortements.
- À partir d’avril 1973 et jusqu’au vote de la loi en 1975, le Mouvement pour la liberté de l’avortement et de la contraception (MLAC) participe à la diffusion de la méthode de Karman.
En 2021, 222 100 IVG ont été pratiquées en France, les trois quarts d’entre elles par méthode médicamenteuse : il s’agit d’un acte fréquent, qui concerne une femme sur trois dans sa vie. Malgré quelques variations annuelles, le taux de recours moyen est assez stable, autour de 15 ‰ femmes de 15 à 49 ans, avec de grandes variabilités régionales. La tranche d’âge la plus représentée est celle des 20-29 ans. Les mineures et les femmes de plus de 42 ans sont les femmes qui avortent le moins.
Déroulement de l'IVG Médicamenteuse
Consultation Initiale et Consentement
La première étape consiste en une consultation médicale où les différentes méthodes d'IVG sont expliquées à la femme, lui permettant de faire un choix éclairé. Cette consultation est l’occasion de proposer, en plus de l’examen clinique et du recueil des antécédents médico-chirurgicaux personnels et familiaux (penser au risque familial thromboembolique et cardiovasculaire pour la prescription de contraception), un dépistage des IST et du cancer du col de l’utérus.
Lire aussi: Injections d'acide hyaluronique pour les lèvres et grossesse : ce qu'il faut savoir
La femme signe un formulaire de consentement et reçoit les deux médicaments nécessaires :
- Mifépristone (Mifégyne)
- Misoprostol (Gymiso ou MisoOne)
Aucun délai n’est requis entre la consultation de demande d’interruption et sa confirmation écrite lors d’une deuxième consultation. En pratique, ces deux temps se font le même jour si le professionnel sollicité pour ces deux temps est le même et si la femme a pris sa décision d’avorter.
Entretien Psychosocial
Un entretien psychosocial est systématiquement proposé à la femme avant et après l’IVG. Cet entretien est facultatif, à l’exception de la jeune fille mineure, pour laquelle l’entretien pré-IVG est obligatoire et donne lieu à une attestation écrite. Le médecin doit s’efforcer d’obtenir une autorisation parentale pour la jeune fille mineure. Si celle-ci désire garder le secret ou en cas de refus, elle se fait alors accompagner par une personne majeure de son choix.
Prise des Médicaments
L’IVG médicamenteuse est recommandée jusqu’à 9 SA (63 jours) par l’association d’une antiprogestérone (mifépristone) et d’une prostaglandine (misoprostol) selon des schémas différents avant 7 SA (49 jours) et entre 7 et 9 SA. Le protocole général implique :
- Prise de mifépristone (Mifégyne).
- Puis prise de 400 µg de misoprostol par voie orale, sublinguale ou buccale vingt-quatre à quarante-huit heures après la prise de mifépristone.
L’administration concomitante à la prise de misoprostol d’antalgiques de niveau 1 ou 2 permet d’anticiper la survenue et l’intensité de douleurs en lien avec la contraction utérine et l’expulsion.
Lire aussi: Grossesse et progestérone
Consultation de Contrôle
Consultation de contrôle obligatoire entre le 14e et le 21e jour après la prise du premier médicament (mifépristone) : le professionnel de santé réalise alors un examen clinique, complété par un dosage sanguin des hormones hCG et/ou une échographie de contrôle. Ces vérifications sont absolument essentielles pour s’assurer que la grossesse est bien arrêtée et qu’il n’y a pas de complications. Seule la consultation de suivi réalisée entre le 14e et le 21e jour permet de confirmer l’efficacité de la méthode par dosage de l’hormone chorionique gonadotrope [hCG] dans le sang (moins de 20 % du taux initial au 14e jour) ou dans les urines (autotest hCG disponible en établissements de santé mais pas en officine dont le seuil de positivité est à 1 000 UI/mL). Dans certains cas, cette visite de contrôle n’est pas réalisée.
Particularités et Précautions
- IVG et Groupe Rhésus: L’IVG médicamenteuse peut démarrer avant même que le groupe Rhésus soit connu, selon les dernières recommandations de la HAS. La prescription de celui-ci et des immunoglobulines en cas de négativité du Rhésus suffit, leur réalisation revient à la femme dans un deuxième temps et avant soixante-douze heures après le début du saignement.
- Risque Tératogène: si elle décide de poursuivre sa grossesse, informez-la du risque tératogène des médicaments utilisés. En effet, l’exposition prénatale au misoprostol ou à la mifépristone a été associée à une augmentation du risque malformatif multipliée par trois par rapport aux enfants dont les mères n’ont pas été exposées à l’une de ces molécules pendant la grossesse. Ces malformations graves peuvent notamment toucher les membres, la face, le cerveau.
- IVG à Domicile: En effet, du fait du déploiement de la téléconsultation pour l'IVG médicamenteuse, il est nécessaire de permettre la prise des médicaments de l'IVG à domicile. Cette démarche implique également de délivrer des médicaments de mifépristone et de misoprostol en pharmacie d'officine directement à la patiente ayant consulté (normalement, la délivrance est réservée aux professionnels de santé). D'un point de vue sécurité, la HAS souligne que "la fréquence des complications de l'IVG à domicile (hémorragies sévères) est comparable à celle des IVG réalisées en milieu hospitalier". La HAS a établi un ensemble de précautions à respecter en cas de réalisation de l'IVG médicamenteuse à domicile.
IVG Chirurgicale (par Aspiration)
Elle est possible jusqu’à 16 SA. Il s’agit d’obtenir une vacuité utérine au moyen d’une aspiration (électrique ou manuelle) endo-utérine après dilatation du col utérin et introduction d’une curette d'aspiration. Une prémédication est fréquemment utilisée avec des antalgiques de niveau 1 ou 2 plus ou moins associés à un anxiolytique.
L’antibioprophylaxie n’est plus recommandée par le CNGOF et a laissé place au dépistage systématique par PCR de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae dont le traitement est réalisé en cas de positivité avant l’IVG, ou à son décours si les résultats ne sont pas connus le jour de l’intervention ; l’absence de réception des résultats ne doit pas retarder le geste.
Contraception Post-IVG
Trois IVG sur quatre sont pratiquées chez des femmes ayant une contraception médicalement instaurée. Ce constat traduit l’intérêt d’une information exhaustive sur la contraception visant à permettre aux femmes de choisir la contraception la plus adaptée à leurs besoins du moment. L’ensemble des contraceptions est accessible aux femmes, quels que soient leur âge et leur parité, sous réserve de contre-indications médicales. Le souhait d’un partage de la charge contraceptive avec les hommes est de plus en plus présent mais se heurte encore à des méthodes non validées en France, pourtant à l’étude (contraception hormonale par testostérone, contraception thermique) et de plus en plus médiatisées. L’analyse des circonstances de survenue d’une grossesse non prévue est l’occasion, au cours de la prise en soin d’une demande d’IVG, de permettre à la femme de choisir la contraception ultérieure la mieux adaptée à cette période de sa vie sexuelle.
La contraception post-interruption volontaire de grossesse est abordée au cours des consultations préalables à l’IVG et peut être commencée dès le jour du geste. Si le choix de la femme est celui d’un dispositif intra-utérin ou d’un implant sous-cutané, ceux-ci peuvent être posés le jour-même en fin d’intervention. Si le choix se porte sur une contraception orale, percutanée ou vaginale, celle-ci est à débuter le jour de l’interruption.
Lire aussi: Guide sur l'Avortement par Injection de Méthotrexate
Complications Possibles de l'IVG
L’avortement comporte des risques de complications très faibles dans les pays dans lesquels la loi l’y autorise.
- Complications Chirurgicales: Les lésions cervicales sont, la plupart du temps, sans conséquence ou résolues par une simple suture hémostatique (de 0,10 à 1,18 % selon l’Organisation mondiale de la santé). La perforation utérine est d’autant plus rare que l’expérience est grande et augmente avec la multiparité. Le geste aspiratif doit être immédiatement arrêté, confirmé par un échoguidage. Si aucune aspiration intrapéritonéale n’a été faite, une antibioprophylaxie suffit, et la plaie utérine cicatrisera spontanément.
- Syndrome du 3e-5e Jour: Le « syndrome du 3e-5e jour », associant une réaction fébrile brève, des douleurs pelviennes et l’expulsion de caillots sanguins, cède spontanément avec des antalgiques, sans recours à une antibiothérapie.
- Rétention Trophoblastique: La rétention trophoblastique complique 0,75 % des interruptions volontaires de grossesse instrumentales ; son expression clinique consiste en des métrorragies plus ou moins associées à des douleurs pelviennes, sans fièvre en l’absence de complication infectieuse. L’échographie faite par un échographiste entraîné et à distance suffisante (14 jours au minimum pour ne pas surestimer cette complication en lui associant les rétentions hématiques d’expulsion spontanée progressive jusqu’aux premières règles suivant l’interruption) confirme le diagnostic. La prescription de prostaglandines ou d’utérotoniques suffit dans la plupart des cas. La rétention ovulaire est exceptionnelle et opérateur-dépendante.
- Grossesse Extra-Utérine et Anomalies Utérines: Le cas très particulier de la grossesse intra-utérine associée à une grossesse extra-utérine (GEU) ou bien de la grossesse môlaire justifie le recours à une échographie de datation rigoureuse associée à une exploration des annexes permettant d’éliminer ces situations exceptionnelles mais aussi de mettre en évidence une anomalie utérine (utérus bicorne, cloison, myome déformant la cavité utérine, placenta accreta…). La généralisation de l’échographie de datation pré-interruption volontaire de grossesse (non obligatoire) a limité ces risques et permet, entre autres, la confirmation du terme à plus ou moins cinq jours et de son évolutivité. Cependant, lors d’un diagnostic précoce de la grossesse, l’échographie n’est pas recommandée si le seuil d’hCG est inférieur à 1 500 mUI/mL. Dans ce cas, et si la femme souhaite faire l’IVG rapidement, l’IVG sur grossesse de localisation indéterminée est possible en l’absence de facteur de risque de GEU et avec un suivi de la cinétique de l’hCG plus précoce, à savoir à J0 et J7 de la prise de mifépristone.
- Risque Hémorragique: Le risque hémorragique est supérieur compte tenu de la non-maîtrise du moment de l’expulsion, avec une fréquence de 0,4 à 2 %. Les patientes sont informées de la nécessité d’une consultation en urgence en cas d’hémorragie, l’aspiration en urgence étant la solution radicale.
- Rétention et Grossesse Évolutive: La rétention partielle ou complète (fréquence de 3 à 5 % selon les cohortes), voire la grossesse évolutive (1 % des cas), est plus fréquente avec l’interruption volontaire de grossesse médicamenteuse et justifient le caractère obligatoire de la consultation de suivi, seul garant du succès de la procédure.
- Complications Psychologiques: Les complications psychologiques de l’interruption volontaire de grossesse sont rares elles aussi. La survenue d’une grossesse non désirée représente une charge psychique dans la vie d’une femme, mais la perspective d’une interruption volontaire de grossesse comme solution à cette problématique procure un sentiment de soulagement pour la majorité des femmes. Une minorité de femmes présente une tristesse, des regrets et un sentiment de culpabilité. Une femme sur trois a une interruption volontaire de grossesse dans sa vie ; une femme sur quatre en aura deux ; et seules 10 % des femmes auront plus de deux interruptions au cours de leur vie. Il n’existe pas d’égalité entre les femmes et les couples face à la fertilité.
Rhophylac : Immunoglobuline Anti-D
Indication et Posologie
Rhophylac est une immunoglobuline anti-D utilisée pour prévenir l'immunisation Rh(D) chez les femmes Rh(D) négatif enceintes ou ayant accouché d'un enfant Rh(D) positif. Pendant la grossesse et surtout au moment de l'accouchement, des GR fœtaux peuvent passer dans la circulation maternelle. Si la femme est Rh(D) négatif et que le fœtus est Rh(D) positif, elle peut s'immuniser contre l'antigène Rh(D) et produire des anticorps anti-Rh(D) qui traversent le placenta pouvant provoquer une maladie hémolytique du nouveau-né.
Les schémas posologiques suivants sont recommandés sur la base des études cliniques réalisées avec RHOPHYLAC:
- Prophylaxie Antépartum: Une dose unique de 300 microgrammes à 28-30 semaines de grossesse. Si le besoin d’une prophylaxie antepartum est identifié au-delà de 30 semaines de grossesse, Rhophylac ne doit pas être écarté mais être administré sans attendre.
- Après une Complication de Grossesse: Une dose unique de 300 microgrammes doit être administrée dès que possible dans les 72 heures. Si plus de 72 heures se sont écoulées le produit ne doit pas être écarté mais être administré sans attendre.
- Prophylaxie Postpartum: La dose recommandée est une dose unique de 300 microgrammes (1500 UI) administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire. Pour une utilisation postpartum, le produit doit être administré à la mère dès que possible dans les 72 heures qui suivent l'accouchement d’un enfant Rh positif (D, Dfaible, Dpartiel).
Dosage en Cas d'Hémorragie Fœto-Maternelle Massive
Si une hémorragie fœto-maternelle importante (volume de l’hémorragie > 4 ml de sang fœtal Rh(D) positif) est soupçonnée, par exemple lors d'une anémie fœtale/néonatale ou lors d'une mort fœtale intra-utérine, son intensité peut être estimée par une méthode adéquate tel que le test d'élution acide de Kleihauer-Betke qui détecte l'hémoglobine fœtale (HbF) ou par la technique de la cytométrie de flux qui identifie de manière spécifique les GRRh(D) positif. La dose recommandée est de 20 microgrammes (100 UI) d’immunoglobuline anti-D pour 2 ml de sang Rh(D) positif transfusés ou par 1 ml de concentré de GR Rh(D) positif. La dose appropriée doit être déterminée en concertation avec un spécialiste de la transfusion sanguine. Des tests de suivi des GR Rh(D) positif doivent être réalisés toutes les 48 heures et des anti-D doivent être à nouveau administrés jusqu'à ce que tous les GR Rh(D) positif aient disparu de la circulation sanguine. Une dose maximale de 3000 microgrammes (15000 UI) est suffisante si plus de 300 ml de sang Rh(D) positif ou 150 ml de concentré érythrocytaire Rh(D) positif ont été transfusés. Cependant, en raison du risque possible d’hémolyse, il est recommandé de ne pas dépasser la dose de 3000 microgrammes (15000 UI). La voie intraveineuse est recommandée pour obtenir immédiatement les niveaux plasmatiques adéquats.
Précautions d'Emploi
- Les réactions allergiques à l'immunoglobuline anti-D peuvent survenir même chez les patients qui ont tolérés les administrations précédentes.
- Les patients doivent être informés des signes précoces des réactions d’hypersensibilité : urticaire, urticaire généralisé, oppression thoracique, respiration sifflante, hypotension et anaphylaxie.
- Si les symptômes de réactions de type allergique ou anaphylactique apparaissent, l’interruption immédiate de l’administration est nécessaire.
- Il a été reporté que l’administration intramusculaire de RHOPHYLAC chez les patients présentant un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30 est associée à un risque accru de manque d'efficacité.
- L'immunisation active avec des vaccins à virus vivant atténué (par exemple, le vaccin contre la rougeole, les oreillons,la rubéole ou la varicelle) doit être reportée jusqu’à 3 mois après la dernière administration de l'immunoglobuline anti-D car l'efficacité du vaccin peut être altérée.
tags: #rhophylac #et #misoprostol #protocole