L'infertilité est un problème de santé publique important, affectant environ 15 % à 25 % des couples en âge de procréer. La majorité des grossesses surviennent spontanément dans les six premiers mois de rapports sexuels réguliers non protégés. L'infertilité se définit comme l'absence de conception après 12 mois ou plus d'essais. Les chances de concevoir naturellement diminuent avec l'âge, passant de 25 % à 25 ans, à 12 % à 35 ans et seulement 6 % à 40 ans. Il est donc recommandé de consulter après un an d'essais infructueux, ou plus tôt en cas de troubles connus, et dès 6 mois pour les femmes de plus de 35 ans, voire immédiatement après 38 ans.
Importance de l'évaluation et du bilan d'infertilité
Avant d'envisager un traitement de l'infertilité, il est essentiel de réaliser un bilan complet pour identifier les causes potentielles. Ce bilan prend en compte l'âge de la patiente, les résultats des examens, et les préférences du couple. Le bilan d'infertilité inclut généralement des examens pour la femme et pour l'homme. Chez la femme, un examen sanguin permet d'analyser le fonctionnement du système endocrinien et d'évaluer la réserve ovarienne grâce au Compte de Follicules Antraux (CFA) et au dosage de l'AMH (hormone anti-Müllérienne). Une hystérosalpingographie, un examen radiographique, est réalisée pour analyser l'utérus et les trompes. Chez l'homme, le spermogramme permet d'évaluer la qualité du sperme, et le spermocytogramme étudie la morphologie des spermatozoïdes. Une spermoculture peut être effectuée pour rechercher d'éventuelles infections bactériennes.
Une consultation de synthèse a lieu après la réalisation de ces tests, au cours de laquelle les résultats sont expliqués aux patients, et les causes de l'infertilité déterminées (masculine, féminine ou mixte). Dans certains cas, l'infertilité reste inexpliquée.
Induction de l'ovulation : Citrate de Clomifène (CC)
L'induction de l'ovulation est souvent la première étape dans le traitement de l'infertilité. Le Citrate de Clomifène (CC) est un traitement de première intention pour l'infertilité due à une anovulation ou dysovulation de la classe 2 de l'OMS, notamment le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) et les anovulations normogonadotropes sans autres causes d'infertilité chez les femmes jeunes. Cependant, il n'a pas démontré de bénéfice chez les femmes à ovulation normale, notamment dans l'infertilité inexpliquée.
Le CC bloque les récepteurs œstrogéniques au niveau de l'axe hypothalamo-hypophysaire, ce qui entraîne une augmentation de la sécrétion de GnRH, FSH et LH. Il est prescrit en début de cycle pour stimuler la croissance folliculaire. L'action anti-œstrogène peut avoir des effets négatifs sur la qualité de l'endomètre et la sécrétion de glaire cervicale.
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Le traitement débute généralement entre 50 et 150 mg/jour pendant 5 jours, adapté au poids et à la réponse de la patiente. Une surveillance échographique et hormonale est nécessaire pour évaluer l'efficacité et le risque de grossesses multiples. Le CC permet de rétablir l'ovulation chez 60 % à 80 % des patientes, avec des taux de grossesses de 15 % à 25 % par cycle. Il est recommandé de ne pas dépasser 6 cycles en raison de préoccupations concernant l'efficacité et la sécurité.
Alternatives à l'induction de l'ovulation par CC
En cas d'échec du CC ou dans certaines situations spécifiques, d'autres options thérapeutiques peuvent être envisagées:
- Administration pulsatile de GnRH: Recommandée en première intention pour les anovulations d'origine hypothalamique après une prise en charge hygiéno-diététique et psychologique.
- Gonadotrophines (FSH et LH): Utilisées en alternative à la pompe à LHRH dans l'anovulation hypothalamo-hypophysaire ou en cas d'échec au CC. Il existe plusieurs types de gonadotrophines commercialisées, sans différences significatives en termes de grossesses. Le schéma thérapeutique est adapté à l'indication, à l'âge de la patiente et à sa réponse ovarienne. En cas de SOPK, le protocole "step-up chronic low dose" est recommandé.
- Drilling ovarien cœlioscopique: Peut être proposé comme alternative aux gonadotrophines en cas de risque élevé d'hyperstimulation ou de contre-indication à la grossesse multiple.
- Metformine: Le bénéfice de la metformine, seule ou associée au clomifène chez les patientes présentant un SOPK, reste discuté.
Rôle des Gonadotrophines (FSH et LH) dans la Stimulation Ovarienne
Les gonadotrophines, notamment la FSH (hormone folliculo-stimulante) et la LH (hormone lutéinisante), sont des hormones essentielles dans la stimulation ovarienne pour la procréation médicalement assistée (PMA). Elles sont utilisées pour favoriser le développement de plusieurs follicules en même temps, augmentant ainsi les chances de fécondation.
FSH (Hormone Folliculo-Stimulante)
La FSH joue un rôle crucial dans la croissance et la maturation des follicules ovariens. En stimulant les ovaires avec la FSH exogène, on encourage le développement de plusieurs follicules au lieu d'un seul, ce qui est typique d'un cycle menstruel naturel.
LH (Hormone Lutéinisante)
La LH est essentielle pour le déclenchement de l'ovulation. Dans un cycle naturel, un pic de LH signale la libération de l'ovocyte mature. Dans le cadre de la PMA, l'administration d'hCG (hormone chorionique gonadotrope), qui mime l'action de la LH, est utilisée pour déclencher l'ovulation au moment optimal, permettant ainsi la ponction ovocytaire ou l'insémination artificielle.
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Schémas d'Injection de FSH et LH
Les schémas d'injection de FSH et LH varient en fonction du protocole de PMA utilisé, des caractéristiques de la patiente (âge, réserve ovarienne, antécédents) et de la réponse ovarienne au traitement. Il existe deux principaux types de protocoles :
- Protocole long : Commence généralement par une phase de blocage de l'ovulation avec des analogues de la GnRH (agonistes) avant de commencer la stimulation ovarienne avec la FSH et/ou la LH.
- Protocole court : Utilise des antagonistes de la GnRH pour bloquer l'ovulation pendant la stimulation ovarienne avec la FSH et/ou la LH.
Les doses de FSH et de LH sont ajustées en fonction de la réponse ovarienne, surveillée par des échographies et des dosages hormonaux réguliers.
Insémination Intra-Utérine (IIU)
L'insémination intra-utérine (IIU) est une technique d'AMP moins invasive, contraignante et coûteuse que la FIV. Elle consiste à faciliter la rencontre entre l'ovocyte et le spermatozoïde en déposant directement les spermatozoïdes dans l'utérus.
Indications de l'IIU
L'indication historique de l'IIU est l'infertilité cervicale. Elle est également utilisée en cas d'anomalies modérées du sperme (avec au moins un million de spermatozoïdes mobiles après préparation), d'infertilité inexpliquée, ou lorsqu'une insémination artificielle avec le sperme d'un donneur est nécessaire (azoospermie ou tératospermie sévère).
Procédure de l'IIU
Avant de réaliser une IIU, il est impératif de vérifier la perméabilité tubaire et de réaliser un spermogramme. La loi exige un test de survie, une spermoculture et des sérologies datant de moins de 3 mois avant la première IIU. L'IIU est réalisée au centre de PMA 36 heures après le déclenchement de l'ovulation. Le sperme est recueilli par masturbation après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle, puis préparé au laboratoire pour sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles. L'insémination est réalisée en position gynécologique, en plaçant les spermatozoïdes sélectionnés dans un cathéter.
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Efficacité de l'IIU
La plupart des grossesses surviennent dans les 3 à 4 premiers cycles d'IIU. Bien que l'assurance maladie prenne en charge 6 tentatives d'IIU, il convient de réévaluer l'indication après l'échec de 4 cycles. Un rapport récent de l'ABM indique un taux d'accouchement de 10 % parmi les IIU intraconjugales réalisées en France. L'IIU a des taux de succès par tentative plus faibles que la FIV et un risque de grossesse hyper-multiple moins bien contrôlé. Contrairement aux idées reçues, il n'est pas obligatoire d'avoir recours aux IIU avant la FIV/ICSI.
Fécondation In Vitro (FIV) et Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI)
La fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) sont des techniques de PMA plus invasives que l'IIU, mais elles offrent de meilleures chances de succès dans certaines situations.
Indications de la FIV/ICSI
Initialement utilisées dans les indications tubaires, la FIV est aujourd'hui indiquée en cas d'infertilité inexpliquée, masculine sévère, liée à une endométriose sévère ou après échecs des IIU. Elle est également indiquée d'emblée si le test de migration survie révèle moins d'1 million de spermatozoïdes mobiles.
Procédure de la FIV/ICSI
La FIV et l'ICSI impliquent plusieurs étapes :
Stimulation ovarienne: La stimulation ovarienne est une étape cruciale pour optimiser les chances de fécondation. Elle est réalisée à l'aide d'hormones, notamment la FSH et la LH, pour stimuler la croissance de plusieurs follicules.
Blocage de l'ovulation: Pour contrôler le développement des follicules, l'ovulation est bloquée à l'aide d'analogues de la GnRH (agonistes ou antagonistes).
Déclenchement de l'ovulation: Lorsque les follicules ont atteint une taille suffisante, l'ovulation est déclenchée par l'administration d'hCG.
Ponction ovocytaire: La ponction ovocytaire est réalisée sous contrôle échographique, par voie transvaginale, sous anesthésie locale ou générale. Les ovocytes sont prélevés et transmis au laboratoire pour être analysés.
Recueil et préparation du sperme: Le sperme est recueilli par masturbation et préparé au laboratoire. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés peuvent être utilisés.
Fécondation:
- FIV conventionnelle: Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture.
- ICSI: Un seul spermatozoïde est injecté directement dans l'ovocyte.
Culture embryonnaire: Les ovocytes fécondés (zygotes) sont placés dans un incubateur à 37°C et surveillés pour évaluer leur développement.
Transfert embryonnaire: Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore réalisé au moyen d'un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l'utérus. Le nombre d'embryons transférés est généralement limité à un seul pour limiter les risques de grossesse multiple.
Congélation des embryons surnuméraires: Les embryons non transférés présentant des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés pour être utilisés ultérieurement.
Efficacité de la FIV/ICSI
Le rapport d'activité de l'agence de biomédecine fait état de taux d'accouchement d'environ 20 % par ponction, identiques en FIV et en ICSI. La FIV et l'ICSI permettent également d'avoir recours au don de spermatozoïdes ou au don d'ovocyte en cas d'infertilité sévère de l'un des deux partenaires.
Transfert d'Embryons Congelés (TEC)
Le transfert d'embryons congelés (TEC) est une procédure moins lourde qu'un nouveau cycle de FIV, car elle évite une nouvelle phase de stimulation ovarienne et de ponction ovocytaire.
Procédure du TEC
Le TEC peut être réalisé sur cycle naturel ou sur cycle artificiel. Sur cycle naturel, la patiente est suivie par son gynécologue qui réalise des échographies et des dosages hormonaux. Sur cycle artificiel, le gynécologue prescrit un traitement hormonal à base d'œstrogènes dès le début du cycle menstruel. Le transfert d'embryon congelé a lieu au centre de PMA et se déroule de la même manière qu'un transfert d'embryon frais.
Préparation de l'Endomètre
La préparation de l'endomètre est cruciale pour l'implantation de l'embryon. Un endomètre d'une épaisseur comprise entre 7 et 10 mm est généralement considéré comme optimal. En cas de TEC sur cycle artificiel, un traitement hormonal à base d'œstrogènes et de progestérone est prescrit pour préparer l'endomètre.
Suivi Post-Traitement et Test de Grossesse
Après l'IIU ou le transfert d'embryon (frais ou congelé), un traitement hormonal à base de progestérone est prescrit pendant une dizaine de jours pour optimiser la phase lutéale et améliorer la qualité de l'endomètre. Le dosage de ß-hCG est réalisé environ deux semaines après le transfert pour détecter une éventuelle grossesse. Un résultat supérieur à 50 mUI/ml est généralement considéré comme positif. Une échographie est réalisée quelques semaines plus tard pour dater la grossesse et exclure toute anomalie.
Soutien Psychologique et Accompagnement
Il est important de souligner que les parcours de PMA peuvent être éprouvants sur le plan émotionnel. Il est donc essentiel de bénéficier d'un soutien psychologique et d'un accompagnement tout au long du processus.
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