L'infiltration rachidienne péridurale est une procédure couramment utilisée pour soulager la douleur lombaire et la sciatique. Cet article vise à fournir une information complète sur cette technique, ses indications, son déroulement, ainsi que les risques et alternatives possibles.
Qu'est-ce qu'une infiltration lombaire ?
Les infiltrations lombaires consistent en l'injection d'un médicament, généralement un corticoïde (cortico-stéroïde), directement dans une zone pathologique de la colonne vertébrale. Cette technique permet d'administrer une faible quantité de substance active avec une forte concentration locale, tout en minimisant l'exposition du reste du corps. L'objectif principal est de calmer l'inflammation autour du nerf, réduisant ainsi la douleur. Il existe peu de substances actives non toxiques pour le système nerveux central. Il s’agit dans tous les cas d’un anti-inflammatoire appartenant à la famille des corticoïdes (cortico-stéroïdes).
Indications de l'infiltration péridurale lombaire
L'infiltration péridurale lombaire est souvent envisagée en seconde intention, après l'échec des traitements conservateurs tels que les anti-inflammatoires, la kinésithérapie ou les antalgiques. Elle est particulièrement indiquée dans les cas suivants :
- Radiculalgie lombaire : Douleur irradiante avec picotements ou engourdissements, causée par une irritation des racines rachidiennes.
- Sciatique : Douleur descendant du dos au pied.
- Cruralgie : Douleur située à l'avant de la cuisse.
- Hernie discale : Une hernie discale au niveau L4-L5 peut comprimer les racines L4 ou L5 selon sa direction. L4 : engourdissements face interne cuisse ; L5 : pied tombant et fourmillements sur le dessus du pied. Pour comprendre comment une hernie comprime un nerf, consultez notre article sur les hernies foraminales L3-L4.
- Canal lombaire étroit : Rétrécissement du canal rachidien, souvent lié à l'arthrose, provoquant une claudication neurogène (douleur en marchant, soulagement en position assise).
- Arthrose lombaire : Présence d'ostéophytes (excroissances osseuses) compressifs.
- Spondylolisthésis : Glissement d'une vertèbre sur une autre.
- Scoliose dégénérative : Déformation de la colonne vertébrale due à l'âge.
- Lombalgies chroniques résistantes à un traitement médical optimal, sans ou avec radiculalgie. Elle vise l’arthrose inter-apophysaire postérieure (ou zygarthrose).
Selon les recommandations actuelles, les douleurs doivent persister au delà de 7 semaines malgré le traitement médical, et en l’absence de déficit neurologique moteur important.
Technique d'infiltration péridurale lombaire
L'infiltration épidurale offre l’avantage d’avoir une diffusion importante dans l’espace épidural. La procédure est réalisée sous guidage radiologique (radioscopie ou scanner) pour assurer une précision maximale et éviter des lésions nerveuses. Le guidage scanner/radioscopie est essentiel. Sans précision, le résultat est inefficace.
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Il existe deux principales voies d'abord :
- Voie haute (interépineuse ou interlamaire) : La ponction se fait de profil pour la voie interépineuse ou de face en interlamaire sous guidage radiologique. Après analyse de l’imagerie, on choisit l’étage le plus favorable à proximité du conflit, en général L3-L4 ou L2-L3. La bonne position de l’aiguille est vérifiée par la perte de résistance lors de l’injection et par injection d’iode qui diffuse de façon caractéristique.
- Voie basse (hiatus sacro-coccygien) : L’injection épidurale par le hiatus sacro-coccygien peut se faire sous contrôle radiologique en procubitus. Le hiatus est repéré et abordé avec une simple aiguille intramusculaire car très superficiel. Elle est recommandée pour les patients avec antécédent de chirurgie lombaire. Elle passe par une petite fenêtre anatomique du sacrum située à hauteur de la racine du sillon interfessier.
Déroulement de la procédure
- Préparation : Le patient est installé en position allongée (ventre ou côté) sur une table de radiologie. La peau est nettoyée et une anesthésie locale est pratiquée pour minimiser la douleur de la piqûre. Avant la procédure, utilisez la respiration diaphragmatique ou l’application RespiRelax+ pour réduire l’anxiété.
- Guidage radiologique : Sous contrôle radioscopique ou scanographique, une aiguille est insérée dans l'espace épidural. Une faible quantité de produit de contraste iodé est injectée pour vérifier la bonne position de l'extrémité de l'aiguille et d’éliminer une opacification vasculaire.
- Injection du corticoïde : Le médicament anti-inflammatoire (corticoïde) est injecté lentement.
- Surveillance : Le patient est surveillé pendant 20 à 30 minutes après l'injection. Après l’infiltration, évitez la conduite 24h et charges lourdes 1 semaine. Pour le sommeil, privilégiez le dos avec coussin sous genoux ou côté avec oreiller entre les jambes.
- Recommandations post-infiltration : Un repos relatif, si possible allongé, le jour de l’infiltration et le lendemain, est conseillé pour une meilleure efficacité du geste infiltratif. Évitez les activités intenses pendant 48 heures. Hydratez-vous.
Préparation avant l'infiltration
Avant de subir une infiltration, il est important de signaler à votre médecin :
- La prise d'anticoagulants (warfarine, aspirine) : Un ajustement de la posologie ou un arrêt temporaire peut être nécessaire.
- Un éventuel diabète : Les corticoïdes peuvent élever la glycémie.
- Des antécédents d'allergie, notamment aux produits de contraste iodés ou aux corticoïdes.
- Tout antécédent de chirurgie de la colonne vertébrale.
Il n'est pas nécessaire d'être à jeun, mais un repas léger est recommandé. Apportez également la liste écrite des médicaments que vous prenez ainsi que le dosage de l’HBA1c (équilibre de votre diabète). N’oubliez pas de vous munir de vos examens radiologiques et biologiques et surtout de respecter les recommandations qui vous sont faites.
Efficacité et résultats attendus
L’infiltration ne fait pas partie du traitement de première intention ; elle devient légitime en cas d’échec ou d’amélioration insuffisante. On considère habituellement que des douleurs persistantes à 15 jours, avec un traitement ayant associé AINS, myorelaxants et antalgiques de niveau 2 justifient une infiltration de corticoïdes. L’amélioration clinique survient, en général, entre 2 et 10 jours après le geste. L’infiltration épidurale a de bons résultats sur la douleur qui est améliorée dans 70 % des cas. Cet effet est significatif durant trois à six semaines mais ne se prolonge pas au-delà. Aucune étude n’a montré que les infiltrations épidurales de corticoïdes réduisent le recours à la chirurgie. L’objectif des infiltrations est donc essentiellement antalgique et à court terme.
Le soulagement de la douleur commence généralement 24 à 48 heures après l'injection, avec un effet optimal atteint en 3 à 7 jours. La durée du soulagement varie de 3 à 6 mois. L'infiltration L4-L5 ne guérit pas la hernie discale, mais calme l’inflammation autour du nerf. Cela vous permet de débuter une rééducation efficace, brisant le cycle de la douleur. Le soulagement commence en 3 à 7 jours et peut durer plusieurs mois.
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Il est important de noter que l'infiltration n'est pas une solution miracle et ne traite pas la cause sous-jacente de la douleur. Elle vise principalement à réduire l'inflammation et à faciliter la rééducation. L’infiltration épidurale L4-L5 n’est pas une solution miracle, mais une étape clé dans votre parcours de soins. Elle réduit temporairement l’inflammation, mais la guérison durable passe par une rééducation active.
Risques et complications possibles
Bien que généralement sûre, l'infiltration péridurale lombaire comporte certains risques et complications potentielles :
- Réactions allergiques : Elles sont rares et peuvent se manifester par une réaction cutanée (prurit, démangeaisons) ou, exceptionnellement, par une réaction allergique grave (choc anaphylactique, œdème de Quincke).
- Infection : Complication rare (1/70000) mais potentiellement grave. Elle doit être évoquée en cas de douleur intense et rougeur de l'articulation, éventuellement associée à de la fièvre. Toutes les précautions nécessaires sont prises pour l’éviter. Consultez en cas de fièvre, rougeur ou pus.
- Syndrome post-ponction lombaire : Maux de tête (céphalées) survenant suite à une fuite de liquide céphalo-rachidien. Cette brèche est le plus souvent asymptomatique en raison du très faible calibre des aiguilles utilisées. Toutefois, en cas de douleur, le repos et une forte hydratation permettent la résolution des symptômes dans plupart des cas. Brèche durale (1-1,5%) cause céphalées debout. Repos, hydratation et « blood patch » (70-80% réussite).
- Flushs : Rougeur et chaleur du visage, parfois accompagnées de maux de tête. Le « flush » est bénin, lié à la vasodilatation corticoïde.
- Hématomes : Rares (<1/150 000), surtout chez les patients sous anticoagulants.
- Complications neurologiques graves : Très rares (7/1 million), mais possibles.
- Augmentation de la glycémie : Chez les patients diabétiques, les corticoïdes peuvent entraîner une élévation de la glycémie.
- Recrudescence temporaire de la douleur : Une recrudescence des douleurs est possible les premiers jours.
- Malaise vagal : Certains patients peuvent également présenter un malaise vagal pendant ou au décours du geste, qui est dans la majorité des cas rapidement résolutif.
Contre-indications
Bien que les infiltrations soient généralement sûres, certaines situations constituent des contre-indications :
- Infection cutanée au niveau du site d'injection.
- Troubles de la coagulation non contrôlés.
- Allergie connue aux produits injectés (corticoïdes, produits de contraste iodés).
- Grossesse : Les infiltrations ne sont pas contre-indiquées chez la femme enceinte mais elles doivent être réalisées avec modération.
- Antécédent de chirurgie de la colonne vertébrale : d’exceptionnelles complications neurologiques graves sont survenues chez des patients ayant été opérés du rachis ou lors d’infiltration foraminale (cervicale et lombaire). Une infiltration directe de la zone rachidienne opérée est une contre-indication relative.
Alternatives à l'infiltration péridurale lombaire
Plusieurs alternatives à l'infiltration péridurale lombaire peuvent être envisagées, en fonction de la cause et de la sévérité de la douleur :
- Traitements conservateurs :
- Kinésithérapie spécialisée : Renforcement des muscles profonds du dos et du tronc, amélioration de la mobilité lombaire et correction des mauvaises postures. La kinésithérapie renforce les muscles profonds du dos et du tronc, améliore la mobilité lombaire et corrige les mauvaises postures.
- Médicaments : Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), antalgiques, myorelaxants, médicaments spécifiques pour les douleurs neuropathiques.
- Exercices de posture et d'étirement.
- Perte de poids (en cas de surcharge pondérale).
- Ergonomie et adaptation du poste de travail.
- Neurostimulation : Technique consistant à stimuler les nerfs pour bloquer la transmission de la douleur.
- Chirurgie : En cas de compression nerveuse sévère ou d'échec des autres traitements. La chirurgie de décompression ou une arthrodèse lombaire peuvent être envisagées si les infiltrations et autres traitements conservateurs échouent.
Que faire en cas d'échec de l'infiltration ?
Un échec ne signifie pas la fin. Si l'infiltration ne fonctionne pas, une seconde infiltration peut être proposée après 1 à 4 semaines si le soulagement a été partiel. Si inefficace après 3 infiltrations, consultez chirurgien. D’autres options existent : traitements médicamenteux spécifiques pour les douleurs neuropathiques, kinésithérapie ciblée pour renforcer les muscles, ou chirurgie en cas de compression nerveuse sévère.
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