Introduction
L'infiltration péri colique est un terme que l'on retrouve dans le contexte de la diverticulite, une affection inflammatoire ou infectieuse des diverticules coliques. Pour comprendre l'infiltration péri colique, il est essentiel de définir d'abord la diverticulose et la diverticulite, ainsi que leur prise en charge. Cet article vise à explorer en détail la définition de l'infiltration péri colique, ses causes sous-jacentes, et les stratégies de traitement actuelles, en s'appuyant sur les données médicales disponibles.
Diverticulose et Maladie Diverticulaire
La diverticulose est une condition caractérisée par la présence de diverticules, qui sont des hernies ou des poches de la muqueuse colique à travers la couche musculaire du côlon. Cette condition est particulièrement fréquente dans les pays développés, où le mode de vie occidental semble jouer un rôle. La prévalence de la diverticulose varie entre 20 et 35 % et augmente avec l'âge, touchant la moitié des personnes de plus de 50 ans et plus de 66 % de celles de plus de 80 ans. Bien que le sex-ratio soit équilibré, la diverticulose tend à se manifester plus tôt chez les hommes.
La diverticulose est souvent asymptomatique et peut être découverte fortuitement lors d'examens radiologiques ou de coloscopies réalisées pour d'autres raisons, comme des troubles du transit ou la recherche de tumeurs. Cependant, la diverticulose peut évoluer vers une maladie diverticulaire, qui comprend la diverticulite et les hémorragies diverticulaires.
Diverticulite : Inflammation et Infection des Diverticules
La diverticulite est une complication de la diverticulose qui se produit lorsque l'un des diverticules s'enflamme ou s'infecte. Les symptômes typiques de la diverticulite incluent une douleur abdominale, généralement localisée dans la fosse iliaque gauche, accompagnée de défense musculaire, de fièvre (38-39°C) et parfois de troubles digestifs tels que nausées et vomissements. Sur le plan biologique, on observe un syndrome inflammatoire. La prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut favoriser la survenue de la diverticulite.
Diagnostic de la Diverticulite et Infiltration Péri Colique
Le scanner abdomino-pelvien est l'examen de référence pour diagnostiquer la diverticulite aiguë et rechercher d'éventuelles complications. Il est recommandé de réaliser un scanner dans les 24 heures pour les patients hospitalisés et dans les 72 heures après le début des antibiotiques pour les patients non admis. L'injection intraveineuse de produit de contraste est systématiquement recommandée, sauf en cas de contre-indication. L'échographie abdominale n'est pas recommandée en première intention.
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L'infiltration péri colique est un signe radiologique observé lors du scanner, qui indique une inflammation des tissus autour du côlon. Elle peut être associée à la présence de bulles d'air, suggérant une perforation minime et localisée au pourtour du côlon. La diverticulite non compliquée est définie au scanner par un stade Hinchey Ia.
Classification de Hinchey
La classification de Hinchey est un système utilisé pour évaluer la gravité de la diverticulite compliquée, basée sur les résultats du scanner abdominal. Elle aide à guider la prise en charge thérapeutique :
- Hinchey Ia : Diverticulite non compliquée avec inflammation péri colique.
- Hinchey Ib : Abcès mésentérique ou péri colique confiné.
- Hinchey II : Abcès pelvien.
- Hinchey III : Péritonite purulente généralisée.
- Hinchey IV : Péritonite stercorale généralisée.
Traitement de la Diverticulite et Prise en Charge de l'Infiltration Péri Colique
Diverticulite Non Comliquée
La majorité des diverticulites non compliquées sont traitées à domicile avec des antalgiques seuls. L'hospitalisation est nécessaire si le patient est très douloureux, présente des nausées ou a des comorbidités/contexte social défavorable. Une alimentation non restrictive est recommandée si elle est tolérée.
Le traitement antibiotique est de plus en plus remis en question pour les poussées non compliquées. En cas de non-réponse au traitement symptomatique, une antibiothérapie par voie orale peut être introduite (Amoxicilline/Acide Clavulanique) pour une durée limitée inférieure à 7 jours.
Diverticulite Compliquée
En cas de diverticulite compliquée ou de signes de gravité, une antibiothérapie intraveineuse est recommandée. Les options incluent :
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- Amoxicilline/acide clavulanique et gentamicine ou amikacine.
- Céfotaxime ou ceftriaxone associée au métronidazole.
- Pipéracilline-tazobactam associé à l'amikacine.
En cas de suspicion d'infection à entérobactéries sécrétrices de bêtalactamases à spectre étendu (EBLSE), l'utilisation d'un carbapénem (imipénem ou méropénem) doit être discutée.
Les formes limitées (abcès ; Hinchey Ib et II) sont traitées au mieux par un drainage électif, souvent réalisé par radiologie interventionnelle, en association avec l'antibiothérapie.
Pour les péritonites plus étendues (Hinchey III et IV), la chirurgie d'exérèse protégée est généralement privilégiée. En cas de péritonite stercorale ou de patient en état de choc, une sigmoïdectomie avec fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche (opération de Hartmann) peut être nécessaire.
Chirurgie Prophylactique
Une chirurgie prophylactique (résection sigmoïdienne) peut être envisagée à distance de la poussée (2-3 mois) pour éviter une stomie et se placer à distance de l'inflammation. Elle est recommandée en cas de symptômes persistants après une poussée ou récidivants et altérant la qualité de vie. Elle peut être proposée après une seule poussée de diverticulite avec signes de gravité scannographiques (notamment abcès). La résection sigmoïdienne prophylactique est proposée 6 à 8 semaines après la dernière poussée de diverticulite et est réalisée au mieux sous laparoscopie par un opérateur entraîné. Une coloscopie totale est réalisée au préalable, notamment chez les patients à haut risque de cancer colique et chez les patients de plus de 50 ans.
Suivi et Prévention
Le suivi est essentiellement clinique. Aucune surveillance biologique systématique n'est recommandée, ni scanner ou endoscopie systématiques, sauf événement clinique. Il n'est pas recommandé de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire, ni de réaliser une décontamination bactérienne seule ou en association à un traitement par amino-salicylés, ni de prescrire des probiotiques en prévention secondaire de la diverticulite. L'utilisation des corticoïdes ou des AINS doit être bien pesée compte tenu de leur effet potentiellement délétère sur la maladie diverticulaire.
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Cancer Colique et Diverticulite
Il est important de noter que le cancer colique peut parfois être confondu avec la diverticulite, notamment en raison de symptômes similaires ou de la découverte fortuite d'une masse lors d'un scanner. Le cancer colique peut se manifester par des douleurs abdominales intermittentes, des troubles du transit ou une occlusion intestinale. Une coloscopie est donc essentielle pour différencier ces deux conditions.
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