Introduction
Le diagnostic prénatal a connu une évolution significative au cours des dernières décennies, transformant la prise en charge des grossesses à risque et soulevant des questions éthiques complexes. Initialement limité à l'amniocentèse et à l'échographie rudimentaire, il s'est enrichi des avancées de la biologie moléculaire et de la cytogénétique. Cet article explore les implications du diagnostic prénatal, en particulier dans le contexte de la trisomie 21, en mettant en lumière les défis et les dilemmes auxquels sont confrontés les couples et les professionnels de la santé.
Évolution du Diagnostic Prénatal en France
La pratique de la médecine fœtale en France est encadrée par la loi du 29 juillet 1994, qui a créé des Centres Multidisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CMDP) agréés. Cette loi définit le diagnostic prénatal comme « les pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité ». Au fil du temps, les pratiques ont évolué avec la précision croissante des échographies, le développement de la biologie moléculaire et des techniques de cytogénétiques.
Les progrès techniques
Plusieurs avancées techniques ont marqué l'évolution du diagnostic prénatal :
- Amniocentèse et biopsie de trophoblaste : Les ponctions de sang fœtal (cordocentèses) sont devenues rares en raison des risques de souffrance fœtale aiguë ou de mort fœtale. Elles ont été supplantées par l’amniocentèse, moins risquée et plus informative grâce à la biologie moléculaire. Les biopsies de trophoblastes, initialement controversées en raison de risques d'amputations des membres de l'embryon, sont devenues plus sûres lorsqu'elles sont pratiquées plus tardivement.
- Caryotype rapide et FISH : Le caryotype rapide, qui se faisait en 48 heures sur les lymphocytes du sang fœtal, s’obtient maintenant dans les mêmes délais sur les fibroblastes du liquide amniotique, par la technique de Fluorescence avec Hybridation In Situ (FISH).
- Dépistage de la trisomie 21 : Le test HT21 de dépistage de la trisomie 21 est proposé à chaque femme enceinte. Ce test repose sur le calcul informatique du risque de mongolisme fœtal fondé sur l’âge de la mère, son poids, l’épaisseur échographique de la nuque de l’embryon entre 11 et 14 semaines, le terme de la grossesse, enfin les taux d’hormone chorionique gonadotrophine et d’alpha fœto protéine, éventuellement d’œstriol et de la PAPP-A, Pregancy Associated Placental Protein A, mesurés entre 14 et 18 semaines d’aménorrhée. Si le seuil de risque de trisomie 21 est calculé comme étant supérieur à 1/250, il est suggéré de recourir à une amniocentèse.
Interruption Médicale de Grossesse (IMG)
En France, la loi autorise l’IMG jusqu’au terme théorique de la grossesse. Au-delà de 3 mois, les IMG se pratiquent par médicaments (mifégyne ou RU 486 et misoprostol ou Cytotec) et consistent en de véritables accouchements. Au-delà de quatre mois et demi (22 semaines), le fœticide se pratique pour une IMG sur quatre, sous échographie, par ponction intra cardiaque d’un produit anesthésique d’abord, d’un médicament cardiotoxique ensuite.
Les Défis Éthiques du Diagnostic Prénatal
Information et consentement éclairé
Même si sa vocation et son rôle essentiel sont de rassurer, le diagnostic prénatal ne se conçoit que si les couples sont dûment informés de ses objectifs ultimes : dépister les malformations du fœtus et éventuellement proposer une interruption médicale de la grossesse. Très généralement les femmes enceintes, même récemment immigrées, connaissent bien l’échographie, et les tests, obligatoirement proposés, de dépistage de la trisomie 21. Elles savent ce qu’elles peuvent en attendre et notamment pour la grande majorité d’entre elles, se voir rassurées. La démarche du diagnostic prénatal ne les surprend donc pas. Elle peut cependant, mais heureusement dans une minorité de cas, les meurtrir. L’annonce de la malformation fœtale en effet les frappe toujours comme un séisme. Le désarroi s’accentue du fait que la tare, qui ne prend habituellement forme qu’à la naissance, ici s’imagine, s’amplifie, se déforme, et pousse les mères à exiger, parfois contre tout bon sens, une interruption médicale de la grossesse.
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Complexité des décisions
La décision d'interrompre ou non une grossesse en cas de diagnostic d'anomalie fœtale est complexe et personnelle. La décision, en principe, se prend collectivement au sein de l’équipe multidisciplinaire de diagnostic prénatal. Dans les cas difficiles, elle reste en fait le fruit du colloque singulier entre le couple et son médecin, entre leur confiance et sa conscience. La discussion est simple pour les anomalies patentes. Pour un mongolisme, comme pour les autres trisomies, si les parents la souhaitent, l’IMG est proposée et presque toujours acceptée. Il en va de même pour les non fermetures du tube neural avec paraplégie et engagement du cervelet, pour les hydrocéphalies, pour les anencéphalies. Ces enfants n’ont aucune chance de survivre ou d’accéder à une vie acceptable. Aucun traitement ne peut les y conduire. Parfois la malformation pourrait se traiter mais le prix humain du traitement, son coût de souffrances et ses sommes d’incertitudes, permettent d’hésiter. Il en est ainsi des malformations cardiaques complexes, les hypoplasies du ventricule gauche, de certaines transpositions des gros vaisseaux ou canaux atrio ventriculaires même sans la délétion du chromosome 22 du syndrome de Di George, des grosses hernies diaphragmatiques gauches. Du moins décident-ils alors en connaissance de cause.
Risques et bénéfices du dépistage systématique de la trisomie 21
Au terme du dépistage systématique de la trisomie 21, le nombre de fœtus sains qui perdent la vie du fait des conséquences de l’amniocentèse, devient supérieur au nombre de fœtus trisomiques dépistés. Le prix du dépistage paraît lourd pour la collectivité et le diagnostic prénatal plus bénéfique individuellement que collectivement.
Dilemmes face aux anomalies incertaines
Pour certaines anomalies, il est difficile de prédire avec certitude l'impact sur la qualité de vie de l'enfant. Par exemple, en cas d'agénésie du corps calleux, personne ne sait quel enfant se trouvera dans ces vingt pour cent. Personne ne confirmera si tel fœtus dont la vie a été interrompue risquait ce retard mental. Il ne se vérifie pas à l’autopsie. Aux parents de décider s’ils ne retiennent que les vingt pour cent de risque ou s’ils entrevoient les quatre vingt pour cent de chances d’y échapper. Au médecin de les aider, ou, lourde tache, de tenter d’orienter leur choix dans ce qu’il perçoit de leur préférence.
De même, les agénésies des membres du fœtus posent des dilemmes cruels. Quelle est la limite tolérable de la malformation ? Quand il manque un doigt, deux doigts, sûrement pas. Trois doigts, une pince de homard aux extrémités ? Une partie de l’avant bras, une amputation sur un bras et sur l’autre avant bras ? Ou l’agénésie d’un segment de jambe, avec le genou, donc appareillable, ou seulement une partie du genou ?
Pression et influence
La démarche du diagnostic prénatal se joue quelquefois sous la pression. Une femme par exemple risquant de transmettre la myopathie de son mari demande d’accéder au diagnostic de sexe pour son fœtus. En cas de refus des médecins d’accéder à sa demande, elle précise qu’elle demandera une IVG. Alors, doit-on sauver un garçon en cédant sur l’éthique qui refuse la sélection du sexe des embryons, ou bien peut-on perdre le fœtus pour respecter l’éthique ? Il faut accepter que ces choix échappent de plus en plus au médecin. Par exemple, une épaisseur anormale de la nuque de l’embryon à deux mois implique un risque de 30-50 % d’anomalie chromosomique. Plus d’un tiers ensuite des fœtus à caryotype normal risquent une maladie congénitale, un syndrome de Noonan, une cardiopathie ou un retard mental. Sans attendre le visa médical les plus avisées des patientes, puisque l’information leur est accessible avant 14 semaines, demandent une IVG.
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Risque de dérive eugénique
Pourtant mises bout à bout, ces démarches individuelles parviennent parfois à se cristalliser pour élaborer une politique collective dont le programme laisserait soupçonner une chasse aux mauvais gènes. Ce fut le cas pour le dépistage anténatal des anomalies du gène de l’hémoglobine, la thalassémie, la drépanocytose dans le pays du pourtour méditerranéens, la Sicile, la Grèce, la Crète. C’est encore le cas aujourd’hui pour le gène de la maladie de Tay Sachs, une encéphalopathie métabolique rapidement mortelle, dans les populations menacées.
Alternatives au Diagnostic Prénatal Invasif
Puisque les avantages du diagnostic prénatal se heurtent aux conséquences des examens invasifs qu’il implique, l’amniocentèse, la biopsie de trophoblaste, sources d’avortements induites, l’obstacle pourrait se contourner en cherchant l’information ailleurs que sur le fœtus ou ses annexes, dans le sang de la mère elle même. L’objectif était d’isoler les cellules fœtales filtrant à travers le placenta, les lymphocytes mais surtout les érythroblastes qui contiennent un noyau donc de l’ADN fœtal.
ADN fœtal dans le sérum maternel
Or il est apparu que la cible se trouvait non pas dans les cellules fœtales mais dans le sérum ou le plasma maternel, qui contiennent des quantités de DNA fœtal libre, provenant de la lyse des cellules fœtales et placentaires, dix fois supérieures à celles des noyaux. Ce DNA libre offre déjà un accès fiable à des diagnostics pratiques : l’identification du chromosome Y pour les maladies génétiques liées au sexe, surtout la reconnaissance du génotype D chez des mères Rhésus négatif dont le fœtus risque une incompatibilité par iso immunisation, et de la même façon la mise en évidence des antigènes plaquettaires PLA1 chez des mères PLA négatives dont le fœtus peut souffrir d’une hémorragie cérébrale à l’occasion d’une thrombopénie par iso immunisation plaquettaire.
Perspectives d'avenir
Les perspectives d’exploitation du DNA fœtal dans le sérum maternel sont immenses mais elles exigent encore des efforts : rien ne s’oppose en effet à la reconnaissance dans le sérum de la mère des maladies monogéniques dominantes paternelles transmises au fœtus, ou bien à celle d’une double hétérozygotie de la mucoviscidose ou de la drépanocytose. Les maladies monogéniques homozygotes par contre, transmises par chacun des parents avec une mutation identique, ne pourront s’apprécier que par des techniques.
Cadre Législatif et Éthique
Convention d'Oviedo
La Convention d’Oviedo est le seul instrument juridique international contraignant en matière de bioéthique. Elle s’inspire très largement des lois françaises de bioéthique de 1994. La France, qui avait pourtant activement participé à son élaboration, a refusé jusqu’à présent de ratifier cette Convention du Conseil de l’Europe qui constitue la base du droit biomédical sur notre continent, très en avance sur le reste du monde ; elle est donc parmi les derniers pays européens dans cette situation peu enviable et en tout cas contraire à sa longue tradition dans ce domaine. La Haute juridiction a changé d’opinion dans son étude publiée en 2009 sur la révision des lois dites « bioéthiques » (Conseil d’Etat, 6 mai 2009, « La révision des lois de bioéthique ») : elle conclut désormais à sa ratification estimant que «(…) l’évolution législative intervenue dans notre pays n’a pas montré de divergence avec le contenu de la Convention d’Oviedo et le rôle de cette convention et de ses protocoles doit au contraire être renforcé pour lutter contre le risque de « moins disant » éthique à l’échelon international ».
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Protection des données génétiques
Le développement des tests génétiques prédictifs notamment sur internet comporte un triple risque : tout d'abord la fiabilité des laboratoires n'est pas certifiée. Ensuite, la personne apprenant le résultat du test n'est pas accompagnée. Enfin, la banalisation de ces tests pourraient entrainer à plus ou moins brève échéance leur recours par les banques, les assurances ou dans le cadre d'un contrat d'emploi. Face à ce constat il s'agit de circonscrire l'usage de ces tests à un cadre strictement médical afin que l'usage de ces tests ne puisse se faire au détriment du patient et entrainer des discriminations entre les citoyens, fondées sur un critère génétique (bien que déjà puni par l'article 225-1 et s. du code pénal). Cet amendement complète l'avancée apportée par l'article 4 ter ajouté à l'Assemblée nationale, qui imposant la réalisation des examens par des laboratoires agréés par l'agence de la biomédecine, exclut ainsi les entreprises commerciales non contrôlées qui fleurissent sur internet.
Information de la parentèle
L’article 1er organise les modalités d’information de la parentèle en cas de diagnostic d’une anomalie génétique grave. Préalablement à la réalisation d'un examen des caractéristiques génétiques d'une personne, le médecin prescripteur informe celle-ci des risques qu'un silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concernés si une anomalie génétique grave, dont les conséquences sont susceptibles de mesures de prévention ou de soins, était diagnostiquée. Il prévoit avec elle, dans un document écrit qui peut, le cas échéant, être complété après le diagnostic, les modalités de l'information destinée aux membres de la famille potentiellement concernés, afin d'en préparer l'éventuelle transmission. Si la personne a exprimé par écrit sa volonté d’être tenue dans l’ignorance du diagnostic, elle peut l’autoriser à procéder à l’information des intéressés dans les conditions prévues au troisième alinéa.
En cas de diagnostic d'une anomalie génétique grave, sauf si la personne a exprimé par écrit sa volonté d'être tenue dans l'ignorance du diagnostic, l'information médicale communiquée est résumée dans un document rédigé de manière simple et compréhensible, signé et remis par le médecin. La personne atteste de cette remise. Lors de l'annonce de ce diagnostic, le médecin propose à la personne de prendre contact avec une association de malades agréée en application de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique capable d'apporter des renseignements complémentaires sur l'anomalie génétique diagnostiquée.
Si la personne ne souhaite pas informer elle-même les membres de sa famille potentiellement concernés, elle peut demander par un document écrit au médecin prescripteur, qui atteste de cette demande, de procéder à cette information. Elle lui communique à cette fin les coordonnées des intéressés dont elle dispose. Les examens des caractéristiques génétiques sont un cas particulier de l'obligation plus générale inclue dans l'article R. 4127-35 du code de la santé publique selon lequel l'information donnée par le médecin à son patient doit être" loyale, claire et appropriée".
Rôle des associations de malades
L’alinéa 5 de l’article 1er impose au médecin l’obligation de proposer à la personne de prendre contact avec une association de malades lors de l’annonce d’un diagnostic d’anomalie génétique grave. Cette disposition pose le problème du secret médical auquel les associations ne sont pas tenues. Malgré toutes les précautions prises, le dispositif de « responsabilisation » prévu par cet article est potentiellement porteur d’atteintes graves à la liberté individuelle et au respect de la vie privée.
Encadrement des tests génétiques
Il parait indispensable d’associer la Haute Autorité de santé à la définition des règles de bonnes pratiques applicables à la prescription et à la réalisation de tests génétiques ainsi qu’au suivi médical des personnes concernées par ces tests. En effet, même si l’Agence de la biomédecine a une compétence spécifique en matière génétique et connait bien les professionnels concernés, elle ne possède pas la même expertise que la Haute Autorité de santé dans le domaine des pratiques médicales. C’est pourquoi, cet amendement propose que l’arrêté du ministre de la santé soit pris sur proposition des deux organismes, Agence de la biomédecine et Haute Autorité de santé.
L’article 4ter précise que toute personne ne peut demander l'examen des caractéristiques génétiques la concernant ou celles d'un tiers, dans les conditions fixées par la loi, qu'auprès d'un laboratoire agréé par l'Agence de la biomédecine. L’objet est de lutter contre le développement sans aucun encadrement médical de la réalisation de tests génétiques sur internet et de labelliser les laboratoires qui peuvent réaliser de tels tests.
Conséquences Juridiques et Indemnisation
L'arrêt Perruche et la loi du 4 mars 2002
Le 17 novembre 2000, l’arrêt rendu par la Cour de cassation a suscité des craintes que la loi du 4 mars 2002 s’est efforcée de conjurer. L’arrêt Perruche a retenu le principe d’une responsabilité médicale à l’égard des parents pour défaut d’information sur les risques de handicap de l’enfant à naître ayant entraîné la perte d’une chance d’interrompre la grossesse, ce qui n’est pas théoriquement choquant mais risque d’entraîner des conséquences financières importantes pour les professionnels de santé et, partant, sur le montant de leurs primes d’assurance, répercuté sur le tarif de leurs interventions et, au bout du compte, sur le système d’assurance maladie déjà lourdement déficitaire.
La loi du 4 mars 2002 prend le contre-pied de la jurisprudence Perruche en prohibant tout « préjudice de naître » invocable par l’enfant handicapé lui-même ou en son nom, la réparation ne pouvant être réclamée par lui - classiquement - qu’en cas de faute médicale ayant provoqué ou aggravé son infirmité au moment de l’accouchement. Mais cette loi contredit également la jurisprudence Quarez du Conseil d’État en ce qu’elle limite la responsabilité des professionnels et établissements de santé à l’égard des parents aux seules hypothèses de faute caractérisée quant à la cause et de préjudice moral ou professionnel quant aux conséquences, à l’exclusion des charges induites par le handicap de leur enfant tout au long de sa vie, qui relèvent de la solidarité nationale. Selon le premier alinéa de cet article, « nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance ».
Indemnisation des préjudices
D’une part, ils tirent les conséquences de ce que le dépistage précoce d’un handicap éventuel de l’enfant à naître est favorisé par les progrès scientifiques et technologiques. D’autre part, leur préjudice moral et professionnel résultant de cette situation est de mieux en mieux réparé. En troisième lieu, la notion de faute caractérisée, exigée par la loi du 4 mars 2002, n’a cessé d’être précisée et plutôt élargie.
La cour d’appel de Douai, le 21 décembre 2017, à propos d’un enfant né avec plusieurs anomalies et malformations non décelées pendant la grossesse malgré plusieurs échographies effectuées par le même médecin, outre qu’elle a retenu la faute caractérisée de ce dernier, les comptes rendus d’échographies ayant mentionné la présence de segments de membres qui ne se sont jamais formés, a pris en compte la perte d’une chance des parents de pouvoir solliciter une IMG.
Leur préjudice professionnel a également été pris en compte par la cour d’appel de Douai dans son arrêt du 21 décembre 2017, mettant fin à une jurisprudence judiciaire jusqu’ici contraire. Certes, sur le fondement de l’article R. 541-2 du Code de la sécurité sociale, l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) versée au titre de la solidarité nationale compense pour partie l’incidence professionnelle et/ou la perte de gains professionnels pour les parents contraints à réduire l.
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