L'incompatibilité foeto-maternelle est une condition qui peut survenir pendant la grossesse lorsque le groupe sanguin de la mère est incompatible avec celui du fœtus. Comprendre les causes, les conséquences et les mesures préventives de cette incompatibilité est essentiel pour assurer la santé de la mère et de l'enfant.
Qu'est-ce que l'incompatibilité Rhésus ?
Le "groupe sanguin" comprend toujours une lettre (A, B ou O) et un signe (+ ou -). Le signe correspond au rhésus. Une personne est dite de rhésus positif lorsqu'elle possède sur ses globules rouges une molécule appelée molécule D ou molécule rhésus. Dans le cas contraire, elle est de rhésus négatif.
Parmi toutes les combinaisons possibles de groupes sanguins, une seule peut poser problème pendant la grossesse : quand la mère est rhésus négatif (ses globules rouges ne possèdent pas à leur surface d'antigène D) et le père rhésus positif (l'inverse). Le fœtus peut dans ce cas être rhésus positif ou négatif. S'il est rhésus positif, il y a incompatibilité rhésus.
L'incompatibilité sanguine foeto-maternelle est un conflit entre le sang maternel et fœtal, causé par des anticorps maternels réagissant contre des antigènes fœtaux.
Causes de l'incompatibilité foeto-maternelle
Le facteur Rhésus
L'incompatibilité Rhésus est la forme la plus courante d'incompatibilité foeto-maternelle. Elle se produit lorsque la mère est Rhésus négatif (Rh-) et le fœtus est Rhésus positif (Rh+). Cela se produit si le père est Rhésus positif et transmet ce facteur à l'enfant.
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L’Assurance maladie explique le mécanisme de l’incompatibilité rhésus : la mère est de groupe sanguin rhésus positif lorsqu'elle possède sur ses globules rouges l'antigène Rh et de groupe sanguin rhésus négatif lorsqu'elle ne le possède pas. Seules les femmes dont le groupe sanguin est rhésus négatif (A -, B -, AB -, O -) sont concernées par le problème d'incompatibilité, si l’enfant qu’elles portent est de rhésus positif (cela suppose que le père soit rhésus positif).
Immunisation maternelle
De façon normale, la circulation sanguine de la mère et celle de son bébé sont bien séparées. Toutefois, dans certains cas, une petite quantité de sang fœtal peut passer dans la circulation maternelle, notamment lors de l'accouchement, d'une fausse couche, d'une grossesse extra-utérine, d'une amniocentèse, d'un décollement placentaire ou d'un traumatisme abdominal.
Dans ce cas, le système immunitaire de la mère, qui a conservé en mémoire les informations, va réagir rapidement au contact des globules rouges du nouveau bébé et produire une grande quantité d'anticorps anti-D. Les anticorps étant des molécules assez petites, elles vont pouvoir traverser le placenta et aller détruire, dans la circulation sanguine du second enfant, ses globules rouges (selon le même principe que les anticorps contre les microbes).
Ce passage de globules rouges fœtaux dans la circulation sanguine maternelle responsable de l’immunisation a lieu au cours de différents accidents provoquant une hémorragie materno-fœtale comme des décollements placentaires, des fausse-couches, des grossesses extra-utérine ou un traumatisme abdominal. Des manœuvres médicales telles qu’une IVG ou une amniocentèse peuvent également entrer en ligne de compte.
Autres systèmes de groupes sanguins
Bien que moins fréquentes et généralement moins graves, il existe d'autres immunisations dues à d'autres molécules sanguines. Les iso-immunisations liées au groupe A, B et O ne donnent jamais de problèmes pendant la grossesse ; elles sont uniquement responsables de jaunisses légères après la naissance, qui si besoin cèdent rapidement à quelques séances de photothérapie (on met le bébé quelques heures sous une sorte de "lampe à bronzer").
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Conséquences de l'incompatibilité foeto-maternelle
Risques pour le fœtus et le nouveau-né
Le fait pour une femme enceinte d’appartenir au facteur Rhésus négatif (RH-) et de porter un fœtus Rhésus positif (RH+) peut avoir des conséquences dramatiques pour ce dernier.
Les anticorps maternels anti-RhD traversent le placenta et attaquent les globules rouges du fœtus, provoquant une hémolyse (destruction des globules rouges). Cela peut entraîner :
Anémie fœtale: La destruction des globules rouges fœtaux entraîne une anémie, qui peut être plus ou moins sévère selon la quantité d'anticorps maternels présents. Dans les formes graves, l'anémie peut entraîner une insuffisance cardiaque fœtale et un décès in utero.
Ictère néonatal: Après la naissance, la destruction des globules rouges se poursuit et libère la bilirubine, pigment jaune qui provoque chez l'enfant une jaunisse ou ictère. Dans les formes graves, la bilirubine est produite en grande quantité et va rapidement s'accumuler ; elle peut alors devenir toxique pour le cerveau du bébé, en l'absence de traitement.
Maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN): C'est la conséquence la plus grave de l'incompatibilité Rhésus. Elle se manifeste par une anémie sévère, un ictère important et un risque d'atteinte neurologique (ictère nucléaire).
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Complications de l'incompatibilité ABO
L’incompatibilité foeto-maternelle ABO est le plus souvent bénigne, elle n’entraîne pas de risque d’anémie fœtale sévère, « seulement » un risque d’anémie néonatale, rarement grave, parfois un ictère retardé (fréquence des ictères par incompatibilité ABO : 2 %). Elle concerne toujours des femmes de groupe O ayant, le plus souvent des nouveau-nés de groupe A, mais la sévérité est plus importante chez les nouveau-nés de groupe B. Elle peut se produire dès la 1e grossesse car ce ne sont pas des Ac naturels qui sont en cause, mais des IgG anti-A et anti-B.
Diagnostic et prévention
Dépistage prénatal
Lors du premier trimestre de la grossesse, une recherche du groupe sanguin et du facteur Rhésus (RH) est réalisée chez la femme enceinte. Si cette recherche révèle que la future maman est de Rhésus négatif, il convient de faire la même recherche pour le papa.
Le diagnostic de la maladie hémolytique périnatale repose sur la recherche d’Ac anti-érythrocytaires (ou agglutinines irrégulières : RAI), dont il importe de respecter le calendrier. En cas de dépistage positif, l’identification du/des Ac est obligatoire, sans attendre la RAI suivante. Le titrage est aussi obligatoire (et le dosage pondéral pour certaines spécificités) à une fréquence de réalisation dépendant de l’importance de l’immunisation, de la dangerosité de l’anticorps et du terme de la grossesse.
Génotypage RHD fœtal
Depuis peu, on a la possibilité de déterminer le rhésus fœtal en début de grossesse par une" simple" prise de sang maternelle. Tout au long de la grossesse, de petites quantités d'ADN du fœtus passent dans la circulation sanguine de la mère. Lorsqu'une femme est rhésus négatif, il lui manque une partie du gène rhésus (séquences d'ADN délétées). Sur un prélèvement sanguin, il est possible de rechercher spécifiquement ces séquences.
Pour qu'elle soit parfaitement fiable, il est préférable de réaliser la prise de sang à partir de 11 à 12 semaines d'aménorrhée, afin que suffisamment d'ADN fœtal soit déjà passé dans la circulation sanguine maternelle. Les laboratoires autorisés à déterminer le rhésus fœtal dans le sang maternel sont obligatoirement des laboratoires de biologie moléculaire ayant un agrément les autorisant à pratiquer des examens sur l'enfant à naître.
Un génotypage RHD fœtal est systématiquement réalisé chez les femmes RH:-1 ; il concerne environ 150 000 femmes par an en France. Réalisable dès 11 SA, il permet d’adapter le suivi et la prévention des femmes RH:-1 non immunisées en fonction du statut RH1 du fœtus : si le fœtus est RH:-1, il n’y a pas de risque d’incompatibilité fœto-maternelle et il ne sera pas nécessaire de faire de prévention par injection de gammaglobulines anti-D (Rhophylac®) chez la mère.
Chez les femmes RH:-1 déjà immunisées anti-RH1, ce test permet d’ajuster les modalités de prise en charge et de surveillance de la grossesse. En effet, si le fœtus est déterminé RH:-1, il n’y a pas de risque d’incompatibilité foeto-maternelle pour la grossesse en cours. En revanche, si le fœtus est RH:1, des mesures de surveillance appropriées devront être prises (titrage/dosage régulier des anticorps maternels, échographie).
Prophylaxie anti-RhD
La prévention de l'allo-immunisation Rhésus D chez les patientes de groupe Rhésus D négatif est essentielle. Elle consiste à injecter, à la mère, des immunoglobulines anti-RhD (Rhophylac). Le principe est d'éliminer le plus tôt possible les globules rouges de l'enfant passés chez la mère, à l'aide d'anticorps anti-D "prêts à agir" contenus dans ces immunoglobulines. Les globules blancs de la mère n'auront pas le temps d'identifier les globules rouges du bébé, et ne pourront pas se mettre à fabriquer leurs propres anticorps.
L’injection systématique d’un sérum anti-rhésus est effectuée dans les 72 heures après chaque accouchement, fausse couche ou situation à risque. En cas d’augmentation du taux d’agglutinines, la surveillance du fœtus est renforcée avec une échographie toutes les semaines.
Ces immunoglobulines sont des anticorps anti-D extraits du plasma (un des composants du sang) de donneurs RhD négatif, immunisés contre le groupe Rhésus D. Ces plasmas sont "négatifs" pour les virus des hépatites B et C, et le virus VIH.
Pour la mère, il n'y a pas de risque en dehors de rares réactions allergiques au moment de l'injection. Le risque infectieux fait l'objet d'une attention toute particulière.
Surveillance de la grossesse
Lorsqu’il est établi qu'on est Rhésus négatif et que notre compagnon est Rhésus positif, la surveillance de la grossesse est accrue. Chaque mois, une recherche et un dosage des agglutinines sont réalisés. En outre, une vaccination anti-Rhésus est pratiquée à 28 semaines chez toutes les femmes Rhésus négatif qui sont avec un homme Rhésus positif.
L’objectif principal du suivi immuno-hématologique de la femme enceinte est la prévention de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né. La grossesse est une situation à risque d’allo-immunisation, en particulier au cours du 3e trimestre, lorsque les échanges foeto-placentaires sont physiologiquement plus importants ou lorsqu’une hémorragie foeto-maternelle survient (possible dès le premier trimestre).
Examens complémentaires
Pour affirmer une incompatibilité foeto-maternelle (IFM) avec risque d’anémie fœtale et/ou néonatale, des examens complémentaires doivent être réalisés :
- Un phénotypage paternel est proposé : il confirme (ou non) le risque d’anémie fœtale et/ou néonatale en permettant de savoir si le géniteur est porteur ou non de l’antigène, et si son expression est homozygote ou hétérozygote ;
- Les génotypages RH3, RH4 et KEL1 fœtal non invasifs ont un intérêt chez une femme présentant un anti- RH3, un anti-RH4 ou un anti-KEL1 et lorsque le conjoint présente une expression hétérozygote pour l’antigène concerné. La mise en évidence d’ADN fœtal RH3/4 ou KEL1 dans le sang maternel par technique de PCR affirme l’incompatibilité foeto-maternelle. Cette recherche d’ADN fœtal dans le sang maternel est possible dès 13 SA pour les gènes RH3, RH4 et KEL1.
Traitement
Pendant la grossesse
Dans le pire des cas, rarissime aujourd’hui, le fœtus peut être atteint d’une forte anémie. Le traitement peut consister à remplacer le sang du fœtus. Une transfusion in utero est alors réalisée. Cette intervention corrige l'anémie sur une dizaine de jours et doit être renouvelée jusqu'à la naissance.
L’indication de la transfusion est portée sur un taux de bilirubine élevé dans le liquide amniotique, et confirmée par la mesure immédiate de la concentration d’hémoglobine du fœtus lors de la ponction de la veine ombilicale. La quantité de sang transfusée, la fréquence des transfusions varient en fonction du terme et de la gravité de l’anémie.
Après la naissance
Dans la plupart des cas, il y a des traitements efficaces avant et après la naissance (transfusions sanguines et photothérapie).
Photothérapie: La photothérapie repose sur l’exposition du nouveau-né à une lumière bleue. Cette lumière va permettre de convertir la bilirubine, un déchet toxique de la destruction des hématies, responsable de l’ictère, en composés hydrosolubles éliminés par les reins.
Exsanguino-transfusion: L’exsanguino-transfusion est également une option. Il s’agit du remplacement de la plus grande partie du sang du bébé malade par le sang d’un donneur compatible. Cet échange ne se fait pas brutalement, mais par fractions successives. En présence d’une incompatibilité rhésus foeto-maternelle, remplacement total du sang du nouveau-né par du sang rhésus négatif dépourvu d'anticorps immuns. Elle est pratiquée sur la veine ombilicale avec un dispositif à trois voies, soustrayant un volume équivalent au volume injecté. La principale indication chez le nouveau-né est l'hémolyse aigüe, secondaire à l’incompatibilité rhésus foeto-maternelle, pour extraire un excès de bilirubine, toxique pour le système nerveux central, et d'anticorps résiduels en restaurant le capital d'hématies.
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