Introduction
Les infections invasives à méningocoque (IIM), incluant la méningite, représentent une urgence pédiatrique en raison de leur morbidité et mortalité potentielles. Une compréhension rapide et une prise en charge adéquate sont cruciales pour améliorer le pronostic. Cet article aborde la définition des IIM en infectiologie pédiatrique, en mettant l'accent sur l'épidémiologie, le diagnostic et les stratégies thérapeutiques.
Épidémiologie des Méningites Bactériennes en Pédiatrie
Incidence et Agents Pathogènes
L’incidence des méningites bactériennes est significativement plus élevée chez l’enfant que chez l’adulte. En France, l'incidence globale, tous âges et tous germes confondus, est estimée à 2,2 cas pour 100 000 habitants. Dans les pays en développement, ce chiffre peut atteindre 50 cas pour 100 000 habitants. La mortalité et les séquelles sont particulièrement préoccupantes dans ces régions, mais restent également significatives dans les pays industrialisés.
Agents Pathogènes Principaux
Plusieurs bactéries sont responsables des méningites en pédiatrie :
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) : Les méningites à pneumocoque sont plus fréquentes entre 2 et 12 mois de vie. La sensibilité aux antibiotiques peut être variable.
- Neisseria meningitidis (méningocoque) : Les méningites à méningocoque sont plus fréquentes après 12 mois de vie. N. meningitidis est une bactérie de portage du rhinopharynx, possédant une capsule polyosidique qui détermine son sérogroupe. En France, les sérogroupes B, C, W et Y prédominent. La vaccination méningococcique C a considérablement réduit l’incidence des IIM liées au sérogroupe C. La vaccination protéique (Bexsero®) introduite chez le nourrisson en 2022 offre une couverture partielle contre les IIM de tous les sérogroupes (B 85 %, C 37 %, W 62 %, Y 100 %). Le méningocoque reste généralement sensible aux bêtalactamines, bien qu'un quart des souches invasives en France présente une diminution de la sensibilité à la pénicilline G et à l’amoxicilline (2020).
- Streptocoque du groupe B : Ce germe est le principal responsable des méningites chez les nourrissons de moins de 2 mois et reste constamment sensible à l’amoxicilline.
- Escherichia coli : C'est le second germe le plus fréquemment impliqué chez les nourrissons de moins de 2 mois.
- Haemophilus influenzae b : Son implication est devenue rare grâce à la vaccination généralisée contre Haemophilus influenzae b.
Diagnostic des Méningites Bactériennes
Signes Cliniques
Les signes cliniques évocateurs de méningite incluent :
- Signe de Kernig : Douleur et résistance lors de l'extension de la jambe lorsque la cuisse est fléchie sur l'abdomen.
- Signe de Brudzinski : Flexion involontaire des membres inférieurs lors de l'antéflexion de la tête.
- Choc hémodynamique : Associé à un purpura rapidement extensif et nécrotique.
Ponction Lombaire (PL)
Le diagnostic définitif de méningite repose sur l'examen du liquide céphalo-rachidien (LCS), obtenu par ponction lombaire. La PL doit être réalisée en urgence chez un patient stabilisé sur les plans hémodynamique, respiratoire et neurologique.
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Contre-indications à la PL :
- Purpura fulminans et/ou troubles hémodynamiques.
- Signes d’engagement cérébral.
Technique de la PL :
- Positionnement : Enfant assis, bas du dos courbé, épaules et hanches parallèles au plan du lit. Le repère est la ligne joignant les crêtes iliaques et le processus épineux L4.
- Insertion de l’aiguille : Passage sans résistance osseuse à travers la peau, le tissu sous-cutané, les ligaments supra-épineux puis inter-épineux, le ligament jaune (sensation de ressaut), l’espace péridural, la dure-mère et l’arachnoïde jusqu’à l’espace sous-arachnoïdien.
- Recueil du LCS : Au moins 10 gouttes par tube. Après retrait de l’aiguille, comprimer le point de ponction et appliquer un pansement.
- Échecs possibles :
- Butée contre résistance quelques millimètres après passage de la peau : rencontre d’un processus épineux.
- Butée contre résistance plus en profondeur : rencontre du mur vertébral postérieur, risque de PL hémorragique.
Analyses du LCS
L'analyse du LCS comprend :
Examen direct : Coloration de Gram pour identifier les bactéries.
- Cocci à Gram positif en diplocoques : S. pneumoniae.
- Diplocoques à Gram négatif : N. meningitidis.
- Bacilles à Gram négatif polymorphes : H. influenzae.
Test immunochromatographique BinaxNOW® : Détecte les molécules de polysaccharides C contenues dans toutes les souches de S. pneumoniae.
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RT-PCR multiplex : Techniques automatisées pour un diagnostic microbiologique rapide sur un panel élargi d’agents viraux et bactériens responsables d’infections du SNC.
Critères biologiques : Hypoglycorachie franche avec ratio glucose LCS/sérum < 0,4, hyperprotéinorachie (> 0,5 g/l), syndrome infectieux biologique franc (hyperleucocytose ou leucopénie, élévation de la CRP ou de la PCT). Il est important de noter qu'aucun signe clinique ou biologique ne permet d'affirmer ou d'éliminer à lui seul l'hypothèse d'une méningite bactérienne.
Prise en Charge Thérapeutique
Principes Généraux
La prise en charge thérapeutique d’une méningite purulente est une urgence. La moindre suspicion clinique doit conduire à l’hospitalisation, avec monitoring cardiorespiratoire et pose de voies veineuses périphériques de bon calibre. L’orientation de l’enfant doit être discutée avec un réanimateur pédiatrique et justifie le rapprochement vers un service de réanimation pédiatrique.
Antibiothérapie
L’antibiothérapie repose sur la prescription d’une C3G injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) à doses élevées (méningées). Une monothérapie est suffisante pour les méningites bactériennes à méningocoque et à pneumocoque. Le pronostic dépend de la précocité de la mise en route de l’antibiothérapie.
Corticothérapie
Les indications de la corticothérapie (dexaméthasone) ont été confirmées en 2017. L’efficacité est démontrée au cours des méningites à Haemophilus influenzae b et apporte un bénéfice au cours des méningites à pneumocoque. En cas de suspicion de méningite à Haemophilus influenzae b ou à pneumocoque, la prescription de dexaméthasone IV 0,15 mg/kg/6 heures est recommandée de manière simultanée ou au plus tard dans les 12 heures suivant le début de l’antibiothérapie et pendant une durée de 4 jours.
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Traitement Symptomatique
- Antalgiques : Indispensables pour lutter contre les douleurs, sources d’agitation et d’augmentation de la pression intracrânienne.
- Antiépileptiques : Pour le traitement d’une crise convulsive et la prévention des récidives.
Gestion des Complications
Une défaillance hémodynamique peut survenir pendant les premières 24 heures malgré le traitement antibiotique. Une infection sévère et invasive à bactéries encapsulées (pneumocoque, méningocoque et H. influenzae) peut entraîner un choc septique nécessitant une prise en charge en réanimation.
Mesures de Prévention
L’identification des sujets contacts est utile dans certaines situations. Les bactéries responsables des méningites purulentes proviennent du nasopharynx et sont susceptibles d’être diffusées à l’entourage. Un isolement de type « gouttelettes » est recommandé pendant les 24 premières heures de traitement pour éviter la contagion. La vaccination contre le sérogroupe B (vaccin protéique Bexsero®) n’est généralement pas recommandée autour des cas sporadiques en France.
Suivi
Le suivi immédiat est avant tout infectieux et neurologique. L’apyrexie est généralement obtenue en moins de 7 jours, souvent en moins de 48 heures pour les méningites à entérovirus.
Encéphalites et Méningo-encéphalites
Définition
Les encéphalites désignent une atteinte du parenchyme cérébral. Les méningo-encéphalites infectieuses partagent des causes virales identiques à celles des méningites virales (entérovirus, HHV6, virus de la varicelle et du zona, virus EBV ou virus ourlien).
Encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM)
Ces formes sont les plus fréquentes. L’agent infectieux initial, le plus souvent viral, induit une réaction inflammatoire au sein du parenchyme cérébral de l’hôte, responsable de l’encéphalite. L’agent déclencheur n’est alors plus présent et n’est souvent pas identifié.
Diagnostic des Encéphalites
Imagerie Cérébrale
L’imagerie cérébrale est indispensable en cas de signes évocateurs d’encéphalite, ne faisant différer la PL qu’en cas d’HTIC menaçante ou suspicion de processus expansif intracrânien. L’instauration du traitement probabiliste par aciclovir IV ne doit pas être retardée et doit être commencé avant même l’imagerie cérébrale (et donc la PL).
- Encéphalite herpétique : L’IRM cérébrale peut montrer précocement des hypersignaux souvent bilatéraux et asymétriques des lobes temporaux en pondération T2 et FLAIR.
- Formes post-infectieuses (ADEM) : L’IRM peut montrer des hypersignaux de la substance blanche (et/ou grise), le plus souvent bilatéraux et asymétriques.
Prise en Charge des Encéphalites
Traitement
- Mesures générales : Chez l’enfant comateux, ventilation mécanique si Glasgow < 8, etc.
- Aciclovir IV : Aucun examen paraclinique ne doit retarder la mise en route de l’aciclovir IV. Ce traitement pourra être arrêté en cas de négativité d’au moins deux PCR HSV dans le LCS à 48 heures d’intervalle.
Pronostic
Le pronostic d’une encéphalite est difficile à prévoir. Dans les formes post-infectieuses, la guérison sans séquelles n’est pas rare, de manière spontanée ou après un traitement anti-inflammatoire si nécessaire. Le pronostic d’une méningo-encéphalite herpétique est fonction de la précocité du traitement par aciclovir IV. La mortalité à la phase aiguë est élevée.
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