Introduction
L'ictère néonatal, caractérisé par une coloration jaune de la peau et des conjonctives, est un phénomène courant chez les nouveau-nés, touchant environ deux nourrissons sur trois. La grande majorité de ces ictères sont liés à une élévation de la bilirubine libre. Bien que souvent bénin, l'ictère néonatal peut, dans certains cas, évoluer vers une hyperbilirubinémie sévère, avec un risque d'ictère nucléaire (encéphalopathie hyperbilirubinémique), une complication neurologique grave et irréversible. Face à cet enjeu, la Société Française de Néonatologie (SFN) a émis des recommandations pour optimiser le dépistage, la prise en charge et le suivi de l'ictère néonatal, en particulier chez les nouveau-nés de 35 semaines et plus. Ces recommandations visent à réduire le risque de complications et à assurer une prise en charge adaptée à chaque situation. L'ictère néonatal est un enjeu important pour les professionnels de la naissance et de nombreux pays, depuis une vingtaine d’années, ont établi des recommandations de pratique clinique (RPC) pour sa prise en charge. Elles suivent une approche physiopathologique de l’ictère depuis le dépistage jusqu’à l’organisation du suivi après la sortie de maternité et prennent en compte les facteurs cliniques de risque d’hyperbilirubinémie sévère ainsi que l’inégale vulnérabilité des nouveau-nés face à la neurotoxicité de la bilirubine.
Dépistage de l'Ictère Néonatal
Examen Clinique
L’ictère est une coloration jaune de la peau et des conjonctives. Il doit être recherché à chaque examen clinique dès les premiers jours de vie à la maternité ou lors des premières consultations de suivi médical. L’enfant doit être totalement déshabillé et observé à la lumière naturelle. La détection clinique de l’ictère par l’inspection n’est pas suffisamment sensible.
Bilirubinomètre Transcutané
En maternité, le dépistage de l’ictère est assuré par un bilirubinomètre transcutané. Cet appareil, appliqué sur le front et le sternum du nouveau-né, estime, par mesure optique, la concentration de bilirubine totale. La mesure doit être effectuée au moins une fois par jour à la maternité. La valeur de la bilirubine s’interprète en fonction de l’âge post-natal - exprimé en heures de vie - et en utilisant le nomogramme de Bhutani. Grâce à ce procédé, les prélèvements sanguins peuvent être limités aux valeurs de bilirubine transcutanée supérieures au 75e percentile selon le nomogramme de Bhutani. L’utilisation du bilirubinomètre transcutané est une méthode non invasive intéressante de quantification de la bilirubine sous-cutanée.
Signes d'Orientation vers un Ictère Pathologique
Les signes orientant vers un ictère pathologique sont présentés dans le tableau 45.1. La décoloration progressive des selles doit alerter car elle témoigne d’une cholestase. Des repères colorimétriques des selles aident au repérage de ce signe et sont disponibles dans le carnet de santé ou sur le site de l’Association Maladies Foie Enfants. L’arbre diagnostique est représenté dans la figure 45.3. Il est important de repérer les enfants à risque d’hyperbilirubinémie sévère afin de redoubler d’attention dans le dépistage et le suivi de l’ictère.
Ictère Précoce et Tardif
L’ictère précoce à bilirubine libre - survenant moins de quarante-huit heures après la naissance - est principalement dû à une production augmentée de bilirubine (hémolyse), tandis qu’un ictère plus tardif - survenant plus de soixante-douze heures après la naissance - a pour cause une élimination retardée (augmentation du cycle entérohépatique, défaut de glucuronoconjugaison)
Lire aussi: Traitement de l'Ictère Post-partum
Etiologies de l'Ictère Pathologique
Hyperhémolyse
L’ictère par hyperhémolyse est la première cause d’ictère pathologique. Il est lié à la production anormalement élevée de bilirubine, consécutive à la lyse des globules rouges. Il répond à de nombreuses causes, notamment les allo-immunisations érythrocytaires maternofœtales et les hémolyses constitutionnelles. L’allo-immunisation ABO est la plus fréquente actuellement. Elle peut survenir lorsque la mère est de groupe O et le nouveau-né de groupe A ou B. Le test de Coombs peut être négatif. Le déficit en G6PD peut induire une anémie hémolytique corpusculaire par déficit enzymatique, de transmission liée à l’X (expression chez tous les garçons atteints mais aussi chez certaines filles).
Infection Néonatale
Il faut savoir évoquer le diagnostic d’infection néonatale, notamment l’infection à E. coli.
Cholestase
Le diagnostic doit être évoqué systématiquement devant l’apparition progressive d’un tableau de cholestase dans les jours ou semaines suivant la naissance : hépatomégalie ferme, urines foncées, selles décolorées. L'atrésie des voies biliaires est une urgence diagnostique et thérapeutique.
Prise en Charge Thérapeutique
Traitement Étiologique
La prise en charge initiale consiste à identifier et traiter la cause sous-jacente de l'ictère pathologique.
Photothérapie
La photothérapie est le traitement de base des ictères à bilirubine libre dont l’intensité laisse craindre un risque d’ictère nucléaire. L’exposition à la lumière bleue permet de convertir la bilirubine en produits de dégradation hydrosolubles éliminables par voie rénale. Le traitement curatif de choix est la photothérapie intensive en lumière bleue dépourvue d’ultraviolets ; l’agent actif est l’énergie lumineuse. L’absorption des photons par la bilirubine cutanée ou sous-cutanée induit des photo-dérivés excrétés directement dans les urines ou dans les selles.
Lire aussi: Comprendre le lien diabète-ictère
Exsanguinotransfusion
L’exsanguinotransfusion est une pratique devenue rare. Elle est utilisée pour le traitement de l’hyperbilirubinémie non conjuguée en cas d’échec ou de retard de la photothérapie intensive afin de prévenir la neurotoxicité de la bilirubine. Il s’agit d’un échange de sang volume à volume correspondant à environ deux masses sanguines, soit 150 à 170 mL/kg.
Ictère d’allaitement
L’ictère d’allaitement insuffisant ou « de jeûne » représente la majorité des ictères des nouveau-nés allaités exclusivement au sein, dans les quinze premiers jours de vie. Cet ictère « de jeûne » peut être limité par un soutien actif de l’allaitement et par une évaluation des obstacles rencontrés. L’observation d’une tétée aide au diagnostic ; l’impression d’une incapacité du couple mère-enfant à surmonter les difficultés conduit parfois à une hospitalisation. Néanmoins, la mise en place d’un rythme de huit à douze tétées par jour est le plus souvent suffisante ; mais il est parfois nécessaire d’instaurer transitoirement des compléments de lait artificiel (hydrolysats de protéines de lait de vache).
Suivi Après la Sortie de Maternité
Algorithme Décisionnel
À partir des recommandations de la Haute Autorité de santé de 2014, la Société française de néonatalogie a proposé un algorithme décisionnel de sortie et de suivi en fonction du percentile de bilirubinémie - déterminé à partir des mesures sanguines ou transcutanées par bilirubinomètre - à la date de sortie présumée. En cas d’ictère chez un nouveau-né après la sortie de maternité, il convient de rechercher des signes neurologiques qui imposent une prise en charge en urgence ; en leur absence, la prise en charge suit un algorithme décisionnel.
Interrogatoire et Examen Clinique
L’interrogatoire permet de renseigner l’âge de début de l’ictère, les traitements éventuels au cours du séjour à la maternité et l’existence de facteurs de risque d’hyperbilirubinémie sévère. Il est important de repérer les signes précoces de neurotoxicité de la bilirubine (refus de boire, somnolence, hypotonie) ainsi que ses signes plus tardifs (cri aigu et attitude en hyperextension). La présence de ces symptômes est une urgence thérapeutique : l’enfant doit être adressé, sans délai, dans un service de néonatologie ou d’urgences pédiatriques en fonction de l’organisation locale.
Interprétation de la Bilirubinémie
La valeur de la bilirubine s’interprète en fonction de l’âge post-natal - exprimé en heures de vie - et en utilisant le nomogramme de Bhutani. L’ictère « pathologique » correspond à une hyperbilirubinémie dépassant le 95e percentile des valeurs de bilirubinémie totale pour l’âge.
Lire aussi: Tout savoir sur l'Ictère Néonatal
Points Clés des Recommandations
- Dépistage systématique: Dépistage clinique et utilisation du bilirubinomètre transcutané en maternité.
- Identification des facteurs de risque: Repérage des nouveau-nés à risque d'hyperbilirubinémie sévère.
- Interprétation précise de la bilirubinémie: Utilisation du nomogramme de Bhutani pour évaluer le risque en fonction de l'âge postnatal.
- Prise en charge adaptée: Photothérapie intensive en première intention, exsanguinotransfusion en cas d'échec.
- Suivi rigoureux après la sortie: Algorithme décisionnel basé sur le percentile de bilirubinémie et recherche de signes de neurotoxicité.
- L’évaluation visuelle de l’ictère n’est pas suffisante pour en apprécier la gravité ; elle peut en effet être faussement rassurante ou difficile à percevoir chez les nouveau-nés à phototype foncé.
tags: #ictere #neonatal #recommandations #societe #francaise #de