Le diabète gestationnel (DG), une forme de diabète qui se manifeste pendant la grossesse, est un enjeu de santé publique croissant. Il est caractérisé par une hyperglycémie (taux de sucre élevé dans le sang) qui apparaît ou est diagnostiquée pour la première fois durant la grossesse. Bien que généralement transitoire et disparaissant après l'accouchement, le DG peut avoir des conséquences significatives pour la mère et le nouveau-né. Une surveillance rigoureuse et une prise en charge adaptée sont donc essentielles pour minimiser les risques associés.
Qu'est-ce que le diabète gestationnel ?
Le diabète gestationnel est une altération du métabolisme des glucides qui survient pendant la grossesse. Durant cette période, le placenta produit des hormones qui s'opposent à l'action de l'insuline, une hormone sécrétée par le pancréas qui régule le taux de sucre dans le sang. Normalement, le pancréas s'adapte en produisant davantage d'insuline pour compenser cette résistance. Cependant, chez certaines femmes, le pancréas ne parvient pas à produire suffisamment d'insuline, ce qui entraîne une augmentation du taux de sucre dans le sang et conduit au diabète gestationnel.
On distingue le diabète pré-gestationnel, non diagnostiqué avant la grossesse, du diabète gestationnel directement lié à l'état de grossesse. Le DG disparaît spontanément après la naissance de l'enfant dans la majorité des cas (90%).
Dépistage et diagnostic
Le dépistage du diabète gestationnel est systématique chez toutes les femmes enceintes, généralement entre la 24e et la 28e semaine d'aménorrhée (SA). Il repose sur l'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO), également appelée épreuve de tolérance au glucose.
L'HGPO se déroule en plusieurs étapes :
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- Jeûne : La femme enceinte doit être à jeun depuis 10 à 12 heures avant l'examen.
- Première mesure : Une première prise de sang est effectuée pour mesurer la glycémie à jeun. Un diabète peut être révélé si la glycémie à jeun dépasse déjà 92 mg/dL dès le premier trimestre.
- Boisson sucrée : La patiente ingère une solution contenant 75 grammes de glucose (Dextrosol).
- Repos : Elle doit rester au repos pendant 2 heures au laboratoire.
- Mesures suivantes : Des prises de sang sont effectuées 1 heure et 2 heures après l'ingestion de la solution sucrée.
Le diagnostic de diabète gestationnel est posé si au moins une des valeurs suivantes est atteinte ou dépassée :
- À jeun : 92 mg/dL
- 1 heure après : 180 mg/dL
- 2 heures après : 153 mg/dL
La recherche de sucre dans les urines (glycosurie) n'est pas pertinente pour dépister ou écarter un diagnostic de diabète gestationnel.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de développer un diabète gestationnel :
- Âge ≥ 35 ans
- Surpoids ou obésité
- Antécédents familiaux de diabète (au 1er degré surtout)
- Antécédent personnel de diabète gestationnel
- Antécédent de macrosomie fœtale (bébé > 4 kg)
Souvent, un seul de ces facteurs suffit pour justifier le test.
Conséquences du diabète gestationnel non contrôlé
Si le diabète gestationnel n'est pas correctement géré, il peut entraîner des complications pour la mère et le bébé.
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Risques pour la mère
- Risque accru de pré-éclampsie (hypertension artérielle et présence de protéines dans les urines)
- Prise de poids excessive
- Excès de liquide amniotique (hydramnios)
- Complications nécessitant une césarienne, entraînant parfois un accouchement prématuré
- Risque accru de développer un diabète de type 2 plus tard dans la vie
- Infection urogénitale
- Dépression post-partum
Risques pour le bébé
- Macrosomie : Le principal risque est la macrosomie (un bébé de plus de 4 kg), qui peut compliquer l'accouchement (distocie des épaules) et augmenter le risque de césarienne.
- Hypoglycémie néonatale : Le bébé peut souffrir d'hypoglycémie à la naissance, car sa production d'insuline reste élevée après la coupure de l'apport de sucre maternel.
- Ictère (jaunisse) : Le diabète gestationnel insulino-dépendant ou mal équilibré constitue un véritable facteur de risque dans le développement de la jaunisse du nouveau-né. Les gros bébés ont beaucoup plus de globules rouges dans le sang, ce qui peut entraîner le développement d’un ictère. Étant donné qu’ils possèdent plus de globules rouges, lorsque ces derniers se détruisent, ils libèrent une substance, la bilirubine. Produite en grande quantité, la bilirubine va s’accumuler et donner une coloration jaune à la peau du nouveau-né.
- Détresse respiratoire néonatale : Une détresse respiratoire néonatale peut compliquer l'accouchement, nécessitant un séjour en réanimation dans le tiers des cas.
- Cardiopathie congénitale : Bien que rare, une cardiopathie congénitale peut être diagnostiquée chez le nouveau-né.
- Anomalies du rythme cardiaque.
- Accouchement prématuré. Les patientes au diabète très déséquilibré, la grossesse ne sera pas conduite jusqu’à son terme, et les professionnels de santé préféreront déclencher l’accouchement. Celui-ci peut aussi arriver plus tôt, dû au fait que “lorsque les glycémies sont perturbées, le fœtus produit, à cause de l’hyperinsulinisme, beaucoup plus de liquide amniotique. Ce qui peut engendrer un accouchement prématuré”.
Il est important de noter que tous ces risques sont minimisés si la glycémie est bien contrôlée pendant la grossesse.
Traitement et prise en charge du diabète gestationnel
La prise en charge du diabète gestationnel vise à maintenir la glycémie dans des valeurs cibles pour réduire les risques pour la mère et l'enfant. Elle repose sur plusieurs éléments :
- Modification du régime alimentaire : La base du traitement est souvent un plan nutritionnel adapté, élaboré avec une diététicienne. Cela implique de fractionner les repas, de contrôler les apports en glucides et de privilégier les aliments à index glycémique bas.
- Activité physique régulière : S'il n'y a pas de contre-indication, une activité physique régulière (par exemple, la marche) est recommandée pour améliorer la sensibilité à l'insuline.
- Autosurveillance glycémique : La femme enceinte doit surveiller sa glycémie plusieurs fois par jour à l'aide d'un lecteur de glycémie. Il est nécessaire de faire une surveillance d'au moins 6 glycémies par jour : une avant chaque repas principal et une 2 heures après le début du repas. Les objectifs glycémiques doivent être le plus équilibrées possible : avant les repas (en particulier le matin au réveil) < 0,9 g/l, après les repas < 1,20 g/l.
- Insulinothérapie : Si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec le régime alimentaire et l'activité physique, un traitement par insuline est instauré. L'insuline est sûre pour la grossesse et permet de contrôler efficacement la glycémie. Si vous avez un diabète de type 2, votre traitement par comprimés pour le diabète sera arrêté et remplacé par un traitement par insuline. Pour obtenir le meilleur contrôle glycémique possible, votre traitement sera fractionné en 3 ou 4 injections sur 24 heures, voire plus, selon l'évolution de votre équilibre glycémique.
- Surveillance fœtale : Une surveillance régulière du bien-être fœtal est effectuée par le biais d'échographies et d'enregistrements du rythme cardiaque fœtal.
Les grossesses avec diabète gestationnel requièrent une surveillance particulière. L'équilibre glycémique évolue tout au long de la grossesse, donc le suivi médical doit être très régulier.
Accouchement
Les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, un traitement par insuline ou insulinothérapie sera alors instauré. Elles sont identiques à celles d'une femme non diabétique. Une césarienne peut vous être proposée lorsque le poids du bébé est estimé supérieur à 4500g, de préférence après 39 SA.
Après l'accouchement
Dans la majorité des cas, le diabète gestationnel disparaît à l'accouchement. Votre glycémie ne sera donc surveillée que dans les jours suivants la venue de votre bébé. Si vous avez eu besoin d'un traitement par insuline, celui-ci sera arrêté. Vous pourrez reprendre un régime alimentaire normal, sauf si on vous a diagnostiqué un diabète de type 2.
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Toutefois, votre risque de développer un diabète de type 2 plus tard est multiplié par 7. Il vous sera donc conseillé de surveiller votre poids et de faire de l'activité physique pour prévenir ce risque.
Rarement, la grossesse a servi de révélateur à un diabète préexistant. Il faudra toujours vérifier par une prise de sang la normalisation de votre taux de sucre dans les mois qui suivent l'accouchement (au 3ème mois) et puis tous les ans. Parlez-en avec votre médecin traitant.
Une méthode contraceptive adaptée à votre situation vous sera proposée ; le diabète gestationnel ne contre-indique pas la prise d'une pilule classique œstro-progestative. Le dépistage du diabète lors d'une nouvelle grossesse vous sera prescrit de façon systématique, car le risque de récidive est élevé, de l'ordre de 30 à 85% selon les études.
Préconceptionnel
Dès les premiers jours de grossesse, et de préférence avant même la conception, vos glycémies doivent être le plus équilibrées possible : avant les repas (en particulier le matin au réveil) < 0,9 g/l, après les repas < 1,20 g/l. Si vous avez un diabète de type 2, votre traitement par comprimés pour le diabète sera arrêté et remplacé par un traitement par insuline. Pour obtenir le meilleur contrôle glycémique possible, votre traitement sera fractionné en 3 ou 4 injections sur 24 heures, voire plus, selon l'évolution de votre équilibre glycémique.
La femme diabétique qui souhaite devenir enceinte doit rencontrer son médecin avant la conception. Celui-ci permet de réduire les risques de malformations congénitales majeures chez le fœtus. Il a été prouvé que l'environnement maternel dans lequel baigne le fœtus a une influence directe sur l'organogénèse (c'est-à-dire la formation de tissus ou organes comme le cœur ou le cerveau, vers les 3 à 5 semaines après la conception). Comme l'hyperglycémie et les cétones sont toxiques pour le fœtus, il est donc primordial de normaliser le taux de sucre sanguin avant même de devenir enceinte. De plus, la consultation avant la conception permet d'initier l'administration d'un supplément multivitaminique contenant de l'acide folique.
Ictère néonatal et photothérapie : Existe-t-il un lien avec le diabète gestationnel ?
L'ictère néonatal, ou jaunisse du nouveau-né, est une condition fréquente caractérisée par une coloration jaune de la peau et des yeux due à une accumulation de bilirubine dans le sang. Bien que généralement bénin, un taux élevé de bilirubine peut être toxique pour le cerveau du nouveau-né.
Une étude de 2003 a mis en évidence une association entre le traitement de l’ictère et le risque de développer un diabète (OR : 3,79 ; IC 95 % : 3,13-4,59). Par la suite, d’autres études ont retrouvé des résultats discordants concernant cette association.
Le traitement de l'ictère repose principalement sur la photothérapie, une exposition à une lumière bleue qui aide à décomposer la bilirubine.
Photothérapie et risque de diabète de type 1 : Que disent les études ?
Une étude rétrospective incluant 499 642 enfants, nés à plus de 35 SA en Californie du nord entre 1995 et 2011 et suivis jusqu’en mars 2014 a étudié le lien entre photothérapie et risque de diabète de type 1. Les données concernant la photothérapie ont été recueillies à partir d’un registre informatique spécifique aux hôpitaux de Californie. Selon les recommandations de l’Académie américaine de pédiatrie, les taux sériques de bilirubine étaient, après la recherche d’anticorps anti-globuline, rapportés à l’âge gestationnel pour évaluer le risque de neurotoxicité. Les cas de diabète de type I étaient recensés à partir d’un autre registre spécifique. Sur les 499 642 enfants de la cohorte, 7,9 % ont eu une photothérapie. Comme cela a été décrit précédemment, on observait une augmentation des photothérapies pendant la période d’étude, de 2,7 % en 1995 à 16 % en 2011. La durée moyenne de suivi des enfants ayant bénéficié d’une photothérapie était de 6,2 ans versus 8,2 ans pour ceux n’en ayant pas eu. Un diabète de type I était diagnostiqué chez 749 enfants (0,15 %), soit chez 18,5 par 100 000 personnes-années. Au cours des 3 périodes de l’étude (1995-2000 ; 2001-2006 ; 2007-2011), l’incidence cumulative du diabète de type I était au moins identique jusqu’à l’âge de 9 ans.
Bien que des études suggèrent une association entre le diabète gestationnel mal équilibré et un risque accru d'ictère néonatal, il est essentiel de noter que la jaunisse est une condition multifactorielle et que de nombreux autres facteurs peuvent également y contribuer.
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