L'hystérectomie, qui consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus, est une intervention courante envisagée pour traiter diverses pathologies. Parmi les différentes approches chirurgicales, l'hystérectomie par voie basse, également appelée hystérectomie vaginale, offre des avantages significatifs pour certaines patientes. Cet article explore en détail la technique opératoire de l'hystérectomie par voie basse, ses indications, le déroulement de l'intervention, les suites post-opératoires et les risques potentiels.
Indications de l'Hystérectomie
Plusieurs pathologies peuvent nécessiter une hystérectomie, notamment :
- Fibromes utérins (myomes): Tumeurs bénignes qui se développent sur la paroi de l’utérus, de façon isolée ou en groupes. Ils apparaissent généralement chez les femmes de plus de 35 ans et peuvent provoquer des douleurs, des saignements anormaux et une sensation de pesanteur.
- Endométriose: L’intérieur de l’utérus est tapissé par une muqueuse : l’endomètre, qui se renouvelle en permanence avec les cycles menstruels. Il arrive que des tissus constitués de cellules endométriales se forment à l’extérieur de l’utérus.
- Prolapsus utérin: Le prolapsus de l’utérus résulte d’un relâchement des muscles et/ou des ligaments qui le soutiennent.
- Adénomyose: Présence de fragments d’endomètre dans la muqueuse utérine.
- Saignements anormaux: Hémorragies utérines excessives ou irrégulières ne répondant pas aux traitements médicaux.
- Douleurs pelviennes chroniques: Douleurs persistantes dans la région pelvienne, liées à diverses affections utérines.
- Cancer: L’hystérectomie est aussi proposée dans le traitement des cancers du col de l’utérus, de l’endomètre et de certaines formes de cancers de l’ovaire.
Différentes Voies d'Abord de l'Hystérectomie
Il existe différentes voies d’abord pour cette intervention :
- Hystérectomie par voie haute (laparotomie): Une ouverture de l’abdomen de 15 à 20 cm est pratiquée, avec une cicatrice transversale ou médiane (entre le pubis et le nombril). Cette technique permet d’atteindre plus facilement l’utérus et est indiquée pour les utérus volumineux. La laparotomie présente les inconvénients de suites plus douloureuses et d’une hospitalisation prolongée (aux alentours de 1 semaine).
- Hystérectomie par voie basse (vaginale): Elle se pratique par les voies naturelles, au moyen d’une incision au fond du vagin. Les techniques mini-invasives (vaginale et coelioscopiques) donnent en général des suites bien plus simples (1 à 3 jours d’hospitalisation) et moins de douleurs que la laparotomie.
- Hystérectomie coelio-vaginale: Elle s’effectue en deux temps. L’utérus est libéré de ses attaches par coelioscopie puis il est retiré par voie vaginale. L’hystérectomie peut être également réalisée par technique coelio-vaginale de type V NOTE.
Hystérectomie par Voie Basse: Technique Opératoire
L'hystérectomie par voie vaginale consiste en l'ablation chirurgicale de l'utérus à travers le vagin. Cette approche mini-invasive offre plusieurs avantages par rapport à la laparotomie, notamment une réduction des douleurs post-opératoires, une hospitalisation plus courte et une absence de cicatrices abdominales visibles.
Préparation Pré-Opératoire
L’hospitalisation s’effectue le plus souvent la veille de l’intervention et la patiente doit être à jeun depuis minuit la veille de l’intervention. Une consultation pré-anesthésique doit être réalisée systématiquement avant l’intervention d'hystérectomie. Vous serez hospitalisée en général le matin de l'opération. Pensez à aller aux toilettes avant d'aller au bloc (cela évitera de vous sonder, diminue le risque d’infection urinaire et améliore le confort post-opératoire).
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Avant l'opération, une consultation préopératoire avec un anesthésiste est à prévoir 1 à 2 semaines avant l’intervention. C’est l’occasion de faire part de vos allergies, si vous en avez, ainsi que des médicaments que vous avez été amenée à prendre récemment. Pendant les 10 jours qui précèdent l’intervention, évitez de prendre de l’aspirine qui peut favoriser les saignements. Vous pouvez être hospitalisée la veille de l’opération. À ce moment-là, vous commencez une préparation digestive : vous devez être à jeun depuis au moins 6 heures avant l’hystérectomie.
Anesthésie
L'intervention va être réalisée sous anesthésie "multimodale" (anesthésie générale à faible dose + anesthésie locorégionale à longue durée d’action), sauf avis contraire du médecin anesthésiste. Une perfusion sera mise en place puis l'anesthésie multimodale sera réalisée. Une sonde urinaire est posée en début d’intervention et sera laissée pendant les 24h qui suivent l’intervention.
Déroulement de l'Intervention
L’intervention se déroule par les voies naturelles et ne comporte pas du tout d'incision abdominale. Le chirurgien réalise une incision dans le vagin, autour de l’utérus, et insère un dispositif spécialement développé pour pouvoir gonfler le ventre avec du gaz carbonique et créer l’espace pour opérer. L’utérus et les trompes sont libérés et sont extraits par les voies naturelles. Les ovaires peuvent êtres retirés si vous êtes ménopausées.
L'hémostase des vaisseaux est réalisée par un nouveau procédé qui évite la pose de fils et de noeuds : Le procédé est appelé thermofusion. Il nécessite l’usage d’un bistouri nouvelle génération appelé bistouri haute fréquence et de pinces spécifiques. À la Clinique Saint George, ils disposent soit du Bistouri de ERBE, soit de la nouvelle Pince Ligasure Curved jaws avec le nouveau générateur de Medtronic. Cette nouvelle technique évite les saignements et la douleur, permettant le plus souvent une réalisation en ambulatoire. La durée de l’intervention varie entre 40 et 90 minutes.
Types d'Hystérectomie
Il y a 3 types d'intervention possibles :
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- Hystérectomie sub-totale avec ou sans annexectomie
- Hystérectomie totale interannexielle (conservatrice ou encore sans annexectomie)
- Hystérectomie totale avec annexectomie
Le type de d'opération envisagé dépend de la pathologie et de la situation médicale de chaque patiente et si les trompes de Fallope, les ovaires et le col de l’utérus devront également être enlevés.
- Si le col de l’utérus est conservé, alors il s’agit d’une hystérectomie subtotale.
- Si le col de l’utérus est ôté, alors il s’agit d’une hystérectomie totale.
- Si les ovaires et les trompes sont ôtés aussi, alors il s'agit d'une hystérectomie avec annexectomie.
La conservation du col de l’utérus peut être proposée dans certains cas (hystérectomie subtotale). Pour cela la patiente doit avoir eu des frottis normaux et doit être suivie régulièrement par des frottis après l’opération. L’hystérectomie subtotale peut être réalisée par cœlioscopie. Cela va augmenter un peu la durée de l’opération puisque cela va nécessiter un morcellement de l’utérus. La conservation du col de l’utérus n’a pas démontré de supériorité réelle par rapport à son ablation. On ne note pas de différence nette en termes de douleurs, durée d’hospitalisation, risques viscéraux.
Coelioscopie Vaginale (v-NOTES)
Depuis quelques années, les chirurgiens réalisent si besoin une coelioscopie par voie vaginale. Elle peut être nécessaire si il faut explorer tout l’abdomen ou si il y a des anomalies au niveau des trompes ou des ovaires (adhérences, infection, kyste etc…). Cette nouvelle technique appelée aussi v-NOTES est un très grand progrès permettant une meilleure information, plus de sécurité et donc de diminuer la proportion d’hystérectomie par coelioscopie à travers la paroi de l’abdomen. La coelioscopie par voie vaginale est beaucoup moins douloureuse, nécessite une anesthésie moins lourde, et ne laisse aucune cicatrice visible. On peut aussi la pratiquer pour enlever les trompes (stérilisation) ou des kystes à l’ovaire.
Suites Post-Opératoires
Après l'opération, vous passerez en "Salle de Surveillance" avant de retourner dans votre chambre. Une perfusion intraveineuse est généralement laissée en place pour quelques heures. Elle vous apporte des calmants et assure une sécurité si un médicament doit être injecté en urgence. Un saignement vaginal modéré est banal au cours de la période postopératoire. L’après-midi de l’intervention, on vous proposera une collation. La sortie a généralement lieu le jour même, si quelqu'un vient vous chercher et que vous n'êtes pas seule la nuit suivante.
La principale manifestation après une hystérectomie sera l'absence de règles et l'absence de possibilité de grossesse, ce qui ne signifie pas que vous serez ménopausée. Si les ovaires sont laissés en place, leur fonction persistera jusqu'à la ménopause naturelle. Vous n'aurez ni bouffées de chaleur, ni autres manifestations de ménopause après l'intervention. Si les ovaires sont retirés, l'intervention entraîne une ménopause et vous pourrez avoir ensuite des manifestations telles que des bouffées de chaleur. Vous pourrez discuter avec votre médecin de la possibilité d'un traitement médical substitutif. Ce traitement hormonal substitutif est plus simple à mettre en oeuvre après une hystérectomie.
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Gestion de la Douleur
La douleur est souvent redoutée après cette intervention mais vous bénéficierez d'une prise en charge complète aussi bien pendant, qu'après afin d'assurer votre confort et de prévenir d'éventuels problèmes post-opératoires :
- Anesthésie locale à longue durée d’action faite pendant l’intervention et qui va se prolonger 10 h environ après, d'ou peu de sensibilité au niveau de votre périnée pendant quelques heures.
- Hémostase thermique (suture des Vaisseaux sanguins) qui est beaucoup moins douloureuse que l'hémostase traditionnelle avec des fils.
- Perfusion systématique pour calmer la douleur pendant quelques heures.
- Comprimés anti-douleur si nécessaire que vous prendrez si vous en ressentez le besoin, (il est plus facile de prévenir l’apparition des douleurs que de les calmer).
- Ré-alimentation rapide après l'intervention car la sensation de faim est désagréable.
Prévention des Complications
- Un lever et une mobilisation précoce et active quelques heures après l'intervention.
- Un traitement anticoagulant si votre état le nécessite uniquement.
- La miction est en général spontanée et dispense dans la majorité des cas de mettre une sonde vésicale. Juste après l’intervention lorsque vous en ressentirez le besoin, on vous accompagnera aux toilettes ce qui est en général plus commode qu’une miction sur le bassin.
- Des douches sont souhaitables après l'opération mais il est recommandé d'attendre la consultation post-opératoire avant de prendre des bains (baignoire, piscine ou mer).
Recommandations Post-Opératoires
- Il est recommandé d’informer votre médecin de famille de cette intervention et de votre arrivée au domicile ; il vous connaît bien et saura adapter vos traitements éventuels et vous informer si nécessaire.
- Il est recommandé d'attendre la visite post-opératoire, un mois après l'opération d'hystérectomie, pour reprendre une activité sexuelle vaginale.
- Vous êtes invitée vivement à être active et à ne pas rester couchée. Vous devez marcher, sortir. Vous pouvez faire de la voiture ou aller au cinéma ! Les douches sont possibles dès ce jour. Les bains sont possibles dans une semaine.
- Le col qui se situe au fond du vagin va être remplacé par une simple cicatrice indolore. Si vous étiez encore réglée, vous n’avez plus de règles, vous n’avez plus la possibilité d’être enceinte. Tous les mois, les ovaires continuent à produire un ovocyte qui ne survit pas dans l’abdomen. Il n’y a aucune raison d’avoir des manifestations telles qu’une prise de poids ou une dépression, quelquefois imputées à l’hystérectomie.
Quand Consulter
Après votre retour à domicile, si des douleurs, des saignements, des vomissements, de la fièvre, une douleur dans les mollets ou toute autre anomalie apparaissent, il est indispensable de contacter votre médecin ou l'équipe chirurgicale. Exceptionnellement, une hémorragie ou une infection sévère peuvent survenir dans les jours suivant l'opération et nécessiter une réintervention. Vous pouvez saigner un peu rouge-vif une dizaine de jours après l’intervention. Vous pouvez présenter dans le mois qui vient des pertes sales qui peuvent sentir mauvais. Cela est normal.
Risques et Complications Potentielles
L'hystérectomie est une intervention courante et bien réglée dont le déroulement est simple dans la majorité des cas. Mais comme toute chirurgie, cette intervention peut comporter très exceptionnellement un risque vital ou de séquelles graves. Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant l'opération. Il est impératif d'informer le chirurgien et l’anesthésiste de vos antécédents (personnels et familiaux) et de l'ensemble des traitements et médicaments que vous prenez.
En cours d'opération, le mode opératoire peut être modifiée selon les constatations faites au cours de l'intervention d'hystérectomie. En effet, une ouverture de l'abdomen peut parfois s'avérer nécessaire alors que l'intervention était prévue par voie basse. Des lésions d'organes de voisinage de l'utérus peuvent se produire de manière exceptionnelle : blessure intestinale, des voies urinaires ou des vaisseaux sanguins, nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique. Dans le cas exceptionnel d'hémorragie pouvant menacer la vie de la patiente, une transfusion sanguine ou de produits dérivés du sang peut être rendue nécessaire.
Dans les suites de l'intervention, les premières 24 heures sont souvent douloureuses et nécessitent des traitements antalgiques puissants. Parfois, un hématome ou une infection (abcès) de la cicatrice peuvent survenir, nécessitant le plus souvent de simples soins locaux. Il n'est pas rare qu'une infection urinaire survienne, généralement sans gravité après une hystérectomie.
Un traitement anticoagulant et des chaussettes de contention sont prescrits pendant la période d’hospitalisation et pendant les semaines suivantes afin de réduire le risque de phlébite (formation d’un caillot dans une veine des jambes) ou d’embolie pulmonaire.
Impact sur la Sexualité et la Ménopause
Au plan sexuel l’ablation de l’utérus ne doit rien modifier puisque la cavité vaginale est entièrement conservée. La majorité des patientes décrivent même une franche amélioration de leur sexualité après l’hystérectomie. Il est recommandé d'attendre la visite post-opératoire, un mois après l'opération d'hystérectomie, pour reprendre une activité sexuelle vaginale.
Du point de vue strictement biologique, l'ablation de l’utérus a comme unique conséquence la suppression de la possibilité d’avoir des grossesses. Toutefois cela n’a aucun impact hormonal : en effet lorsque les ovaires sont conservés ils vont poursuivre naturellement leur fonctionnement. Apres l’hystérectomie il y a donc toujours une ovulation (même s’il n’y a plus de règles !) et il y a toujours une production hormonale normale.
Si les ovaires sont laissés en place, leur fonction persistera jusqu'à la ménopause naturelle. Si les ovaires sont retirés, l'intervention entraîne une ménopause et vous pourrez avoir ensuite des manifestations telles que des bouffées de chaleur.
La conservation des ovaires doit être proposée systématiquement tant que les ovaires fonctionnent (tant que la patiente a des règles). En effet, cela n’alourdi pas l’opération, cela ne change pas le fonctionnement hormonal (les ovaires ne fonctionnent plus après 55 ans). En revanche, cette ablation des ovaires après la ménopause va supprimer tout risque de cancer des ovaires.
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