Introduction
L'hémostase, processus physiologique vital permettant de stopper les saignements, présente des particularités importantes en pédiatrie. Cet article explore les étapes de l'hémostase, les spécificités pédiatriques et les troubles associés, en mettant l'accent sur les avancées récentes dans ce domaine.
Définition de l'Hémostase
L'hémostase est un ensemble de mécanismes biologiques complexes qui permettent de prévenir et de contrôler les saignements suite à une lésion vasculaire. Elle assure l'arrêt du flux sanguin et le maintien de l'intégrité circulatoire. L'hémostase vise un équilibre physiologique subtil entre un processus coagulant, susceptible d'entraîner un accident thrombotique, et un processus de fibrinolyse, à risque hémorragique. Ces processus sont régulés eux-mêmes par des inhibiteurs et des activateurs. Le déficit d’un de ces acteurs entraînera un risque hémorragique ou au contraire un risque de thrombose chez le patient.
Étapes Clés de l'Hémostase
L'hémostase se déroule en plusieurs étapes interconnectées, garantissant une réaction efficace et rapide :
- Vasoconstriction: Immédiatement après une blessure, les vaisseaux sanguins se contractent pour réduire le flux sanguin vers la zone endommagée, minimisant ainsi les pertes de sang. La vasoconstriction est la première réponse à une blessure vasculaire. Ce processus se déclenche instantanément après un traumatisme pour réduire le flux sanguin vers la zone endommagée, minimisant ainsi les pertes de sang. Parmi les facteurs qui influencent la vasoconstriction : Réponse nerveuse locale, Libération de substances vasoactives comme la sérotonine, Influence des cellules endothéliales.
- Formation du Clou Plaquettaire (Hémostase Primaire): Les plaquettes s'activent et s'accumulent à l'endroit de la blessure, adhérant les unes aux autres et à la paroi blessée pour former un clou plaquettaire, agissant comme un bouchon temporaire pour stopper l'écoulement sanguin. L'hémostase primaire est la première étape du processus d'arrêt de saignement. Elle intervient rapidement après une lésion vasculaire. Dans cette phase, la collaboration entre les plaquettes sanguines et la paroi endothéliale des vaisseaux sanguins est cruciale pour former un clou plaquettaire.
- Coagulation (Hémostase Secondaire): Une série de réactions chimiques complexes, impliquant des facteurs de coagulation, aboutit à la formation d'un caillot solide de fibrine qui stabilise le clou plaquettaire. Pendant le processus de coagulation, un réseau de fibrine se forme. La fibrine, dérivée du fibrinogène, est essentielle pour stabiliser le clou plaquettaire. La coagulation implique une cascade de réactions qui activent les facteurs de coagulation. Tout cela est régulé afin d'éviter la formation de caillots excessifs qui pourraient obstruer les vaisseaux sanguins, menant à des complications graves telles que la thrombose. La délicate balance entre hémostase et antithrombose est donc cruciale pour la survie.
Spécificités de l'Hémostase en Pédiatrie
Le domaine de l'hémostase pédiatrique a bénéficié de progrès importants ces dernières années, notamment grâce au développement de méthodes d'exploration biologique et d'imagerie radiologique adaptées à l'enfant, au petit enfant et au fœtus.
Un Système en Développement
Les travaux pionniers de Hataway et Andrew ont mis en évidence les particularités d'un système hémostatique en développement chez l'enfant, reflétant des changements quantitatifs présents dans la première année de vie et pendant la période fœtale. Malgré cela, le système hémostatique du nouveau-né et de l'enfant, bien que particulier, ne semble pas désavantagé par rapport à celui de l'adulte et il n'y a aucune prédisposition naturelle vers un risque thrombotique ou hémorragique.
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Prévalence des Complications
Les complications thromboemboliques sont moins fréquentes chez l'enfant hospitalisé que chez l'adulte, ce qui place la pathologie hémorragique au premier plan en période néonatale, notamment lors de circonstances pathologiques particulières (réanimation néonatale, circulation extracorporelle).
Importance des Valeurs de Référence
La publication de valeurs de référence des paramètres de la coagulation suivant le terme et l'âge de l'enfant a aidé à mieux comprendre et traiter les complications hémorragiques et thrombotiques. Cependant, ces études sont limitées par les faibles effectifs et la difficulté de les reproduire.
Exploration Biologique de l'Hémostase
L’exploration biologique de l’hémostase est essentielle pour identifier les causes des troubles hémorragiques. Des connaissances de physiologie de l’hémostase et des différents examens complémentaires sont nécessaires. Il faut avant tout définir si le tableau hémorragique s’inscrit dans une pathologie connue ou associée (insuffisance hépatique ou rénale chronique, pathologie oncologique ou hémopathie, sepsis, choc hémorragique, situation obstétricale [accouchement], malformation vasculaire étendue). Caractériser les manifestations cliniques aide à orienter le bilan biologique. Relever les prises médicamenteuses : faire une liste complète des traitements utilisés. Il faut penser à interroger les patients spécifiquement sur l’utilisation de compléments alimentaires et de phytothérapie (action antiagrégante). L’examen clinique est essentiel et oriente vers une pathologie acquise, conséquence d’une maladie associée, ou vers une pathologie constitutionnelle. L’hémogramme permet d’éliminer les étiologies hématologiques associées à une thrombopénie et d’évaluer les signes de gravité liés à l’anémie.
Examens de Première Intention
- Les dosages du TP, du TCA et du fibrinogène sont la base. Une anomalie d’un ou plusieurs de ces tests conduit à la réalisation de dosages spécifiques à visée diagnostique.
- le TCA ou temps de céphaline en présence d’activateur (seconde) : temps de coagulation d’un plasma citraté recalcifié en présence de phospholipides (qui remplacent les plaquettes) après activation complète de la phase contact de la coagulation.
- le TP ou temps de prothrombine (%) est l’expression du TQ du patient, rapporté à une droite d’étalonnage, obtenue par dilution d’un plasma normal.
Examens Complémentaires
- Recherche de la présence d’un anticoagulant circulant de type lupique (ou antiprothrombinase) qui interfère sur les dosages ; ce type d’anticoagulant circulant est très fréquent chez le jeune enfant (notamment en cas d’infection ORL à répétition) ; il n’est pas associé à un risque hémorragique sauf en cas de spécificité contre un facteur plasmatique (par exemple anti-FII).
- Rechercher un déficit des facteurs de la voie tissulaire (= voie extrinsèque = voie exogène) : facteur tissulaire (FT) et FVII.
- si le fibrinogène est normal : rechercher un déficit des facteurs de la voie commune, soit les FII, FV et FX. En cas de déficit d’un des facteurs, vérifier l’absence d’anticorps spécifique.
- Le seul facteur de coagulation non exploré par les bilans standard est le FXIII.
- Certains centres ou services d’urgence et de réanimation utilisent le thrombo-élastogramme (TEG) ou thrombo-élastométrie rotative (ROTEM) afin d’évaluer la fibrinolyse en situation de choc hémorragique.
- Temps de saignement (TS) : il n’est plus recommandé.
- Temps d’occlusion plaquettaire in vitro (PFA 100) : cet examen évalue la capacité fonctionnelle globale des plaquettes en sang total citraté sans préparation, en simulant une brèche de la paroi artériolaire, et réalise une hémostase artificielle. Il n’est pas recommandé en première intention. Son intérêt reste limité au dépistage de thrombopathies et déficits en FvW sévères, notamment chez l’enfant dont les prélèvements sont limités.
- Dosages spécifiques du facteur facteur de von Willebrand : il s’agit de dosages spécifiques de l’activité ou de la molécule de facteur de von Willebrand. Le FvW se lie au FVIII dans la circulation afin de le protéger de la dégradation.
- Les tests d’agrégation plaquettaire : il s’agit de tests sur sang total réalisés en centre spécialisé.
Troubles de l'Hémostase en Pédiatrie
Les causes possibles d'un trouble de l'hémostase incluent des anomalies plaquettaires (quantité ou fonction), des déficits en facteurs de coagulation (type hémophilie), des maladies hépatiques, des carences nutritionnelles (comme en vitamine K), et la prise de médicaments anticoagulants. Le diagnostic d'un trouble de l'hémostase repose sur l'évaluation clinique des symptômes tels que des saignements anormaux et des tests de laboratoire spécifiques.
Pathologies Hémorragiques Constitutionnelles
La forme modérée ou mineure (type 1) est la plus fréquente des pathologies hémorragiques constitutionnelles. Les types 1 et 2 ont une transmission autosomique dominante. Le syndrome hémorragique est essentiellement cutanéo-muqueux : ecchymoses, purpura pétéchial, épistaxis, gingivorragies, ménométrorragies et hémorragies digestives. Sur le plan biologique, on s’oriente le plus souvent par un allongement isolé du TCA (ou éventuellement du temps d’occlusion).
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- Maladie de Willebrand :
- l’administration de desmopressine ou DDAVP ou hormone antidiurétique (dans les types 1 ou certains types 2) qui relarguent les réserves endothéliales chez les bons répondeurs. Cette administration peut être réalisée par voie intraveineuse ou intranasale toutes les 12 ou 24 heures. Elle permet une augmentation rapide (environ 30 min) du taux de FvW. Cette réponse doit être évaluée chez les patients par un test préthérapeutique, et son utilisation ne peut pas dépasser 3 à 4 injections successives en raison d’un phénomène d’épuisement (tachyphylaxie).
- Thrombopathies Constitutionnelles: Dans la majorité des cas, il s’agit de pathologies acquises secondaires à une prise médicamenteuse ou une pathologie chronique associée (insuffisance rénale, hépatique, syndrome myéloprolifératif). Les thrombopathies constitutionnelles sont évoquées le plus souvent chez l’enfant et en présence d’antécédents familiaux hémorragiques.
- Hémophilie : C’est la plus fréquente des pathologies hémorragiques sévères. On distingue deux types d’hémophilie : l’hémophilie A secondaire à un déficit en FVIII et l’hémophilie B secondaire à un déficit en FIX. C’est une maladie génétique (transmission récessive liée à l’X) rare. L’importance des manifestations hémorragiques est proportionnelle à la sévérité du déficit en FVIII ou FIX. Dans les formes sévères, en l’absence d’antécédent familial connu, les premières manifestations surviennent généralement à l’âge de la marche. Les principaux saignements sont les atteintes articulaires (hémarthroses) ou les hématomes profonds (musculaires ou plus rarement viscéraux) ; ils surviennent spontanément ou pour des traumatismes minimes. Dans l’hémophilie A, le principal diagnostic différentiel des formes modérées ou mineures est le déficit en FvW, et il faut donc toujours associer un dosage spécifique du FvW. Chez les adultes, il faut également éliminer une hémophilie acquise (anticorps spécifique anti-FVIII). La prise en charge s’effectue par les centres de traitement des hémophiles (il en existe plus de 30 en France métropolitaine). Le traitement substitutif peut être administré à la demande (en cas d’accident hémorragique ou de geste invasif ponctuel) ou dans le cadre d’une prophylaxie (prévention des saignements intra-articulaires, prévention pour des interventions chirurgicales). Il s’agit de concentrés purifiés de FVIII (hémophilie A) ou FIX (hémophilie B) d’origine plasmatique (fractionnement de plasma) ou recombinant. Ces produits sont classés parmi les médicaments dérivés du sang et sont soumis à une traçabilité. Le traitement substitutif expose principalement à une complication majeure : l’apparition d’un inhibiteur (anticorps dirigé contre le facteur déficitaire), rendant le traitement habituel inefficace et obligeant le recours à des molécules by-passant (court-circuitant la voie de la coagulation habituelle du FVIII ou FIX) : complexe prothrombinique ou FVII activé. Ce risque concerne surtout l’hémophilie A avec une fréquence d’environ 20 %.
Carences en Vitamine K
Les principales sources de vitamine K sont l’alimentation et la synthèse intestinale par la flore microbienne. Elle est solubilisée par les sels biliaires puis absorbée par l’intestin grêle. C’est le cofacteur d’une carboxylase hépatocytaire qui intervient pour l’activation des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants synthétisés par le foie (FII, FVII, FIX, FX). En pédiatrie, elles touchent principalement le nouveau-né qui n’a aucun stock vitaminique, pas de flore microbienne et un apport alimentaire pauvre. Jusqu’à la substitution systématique en vitamine K1, elle était la principale cause de la maladie hémorragique du nouveau-né survenant entre 2 et 6 jours. Le traitement consiste à apporter de la vitamine K1 per os, par voie IV ou IM en fonction de la cause initiale. Il est important de prévenir ces carences chez les patients à risque (nouveau-né : 2 mg per os à J1, nutrition parentérale : apport IV). La correction des facteurs se fait en 6-12 heures.
Insuffisance Hépatique
Le foie est le lieu principal de synthèse des facteurs de l’hémostase (procoagulant ou inhibiteurs). Elle est évoquée comme précédemment sur l’association d’un allongement du TCA et du TQ (baisse du TP) avec une atteinte de tous les facteurs synthétisés par le foie : facteur de la coagulation vitamine K-dépendant (FII, FVII, FIX, FX) ou non (FV, fibrinogène) mais également des protéines inhibitrices (antithrombine [AT], protéines C et S). Lors des atteintes sévères, il existe le plus souvent une thrombopénie associée (séquestration splénique). La prise en charge dépend principalement du traitement de l’étiologie de l’insuffisance hépatique. En cas de syndrome hémorragique secondaire à un déficit en facteur de coagulation, l’apport de plasma frais congelé sécurisé est le plus adéquat. L’apport de vitamine K est inutile.
Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD)
Il s’agit d’une activation systémique et excessive de la coagulation. Elle peut être localisée (malformation artério-veineuse, angiomes) ou le plus souvent généralisée (choc septique). Elle peut apparaître sous une forme aiguë (plus fréquente) ou chronique (malformation ou néoplasie). Elle associe des manifestations cliniques et biologiques variables. Cette activation anormale de la coagulation va aboutir à une production de thrombine (FII) en excès, entraînant la transformation du fibrinogène en fibrine et l’activation des plaquettes qui va aboutir à la formation de micro-thrombi dans la circulation. Le diagnostic biologique est parfois délicat dans les formes aiguës de coagulation intravasculaire disséminée. On observe un allongement du TQ (baisse TP) secondaire à la diminution des FII, FVII, FIX, FX puis du FV. Le fibrinogène diminue. Une thrombopénie s’associe rapidement au tableau. Le dosage des D-dimères est essentiel. Leur présence témoigne de l’action directe de la plasmine sur la fibrine. En cas de négativité, ceci exclut le diagnostic de coagulation intravasculaire disséminée. Au contraire, leur positivité n’est pas spécifique de la coagulation intravasculaire disséminée car ils augmentent dans diverses situations (thrombose, embolie, infection). Les complexes solubles (CS) sont des complexes formés entre les monomères de fibrine et les produits de dégradation de la fibrine ; attention ! Il existe un score diagnostique de coagulation intravasculaire disséminée (tableau 5) adapté à l’urgence et à tous les laboratoires. Le principal diagnostic différentiel est la fibrinolyse primitive. Il s’agit d’un phénomène rare lié à la libération massive de l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) secondaire à une chirurgie hépatique, vasculaire ou pulmonaire, ou en cas de néoplasie (prostate) ou de pathologie obstétricale. Dans ce cas, le tableau est uniquement hémorragique. La prise en charge dépend de la cause car c’est le traitement de l’étiologie principale qui permettra de traiter la coagulation intravasculaire disséminée. Le traitement substitutif en parallèle correspond à un support transfusionnel adapté (concentrés plaquettaires et plasma frais congelé sécurisé ou viro-atténué). Les concentrés spécifiques de facteur de coagulation sont habituellement contre-indiqués en dehors de l’apport éventuel de fibrinogène en cas d’hypofibrinogénémie sévère et de syndrome hémorragique majeur. Les concentrés d’antithrombine et de protéine C n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.
Traitements des Troubles de l'Hémostase
Les traitements pour les troubles de l'hémostase incluent l'administration de facteur de coagulation, les médicaments antiplaquettaires, les anticoagulants pour les conditions de thrombose excessive, et des agents hémostatiques locaux en cas de saignement.
Suivi et Recommandations
Les troisième et quatrième étapes en cours concernent la publication et la diffusion de recommandations thérapeutiques consensuelles, ainsi que la validation de protocoles multicentriques développés au sein du sous-comité pédiatrique de la Société internationale de thrombose et hémostase.
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