Introduction
L'hémorragie fœto-maternelle (HFM) est définie comme le passage d'hématies fœtales dans la circulation sanguine maternelle à travers la barrière placentaire. Cet événement peut survenir pendant la grossesse ou au moment de l'accouchement. Bien que de petites HFM soient fréquentes, particulièrement au troisième trimestre, des hémorragies plus importantes peuvent entraîner des complications graves, notamment une anémie fœtale voire la mort fœtale in utero. Cet article vise à explorer les causes, le diagnostic et les traitements associés à l'hémorragie fœto-maternelle.
Causes et Facteurs de Risque
Le passage d'hématies fœtales dans la circulation maternelle peut se produire spontanément ou être associé à divers facteurs de risque, notamment:
- Traumatismes abdominaux: Les chocs ou traumatismes au niveau de l'abdomen peuvent provoquer une rupture des vaisseaux sanguins placentaires et entraîner une HFM.
- Gestes obstétricaux: Certaines procédures médicales réalisées pendant la grossesse ou l'accouchement, telles que l'amniocentèse, la biopsie de villosités choriales ou la version par manœuvre externe, peuvent augmenter le risque d'HFM.
- Interruptions de grossesse: Les interruptions volontaires de grossesse (IVG) ou les fausses couches peuvent également être associées à une HFM.
- Accouchement: Le travail et l'accouchement représentent une période à risque d'HFM, en particulier lors de la délivrance placentaire.
- Mort fœtale in utero: Le décès du fœtus in utero peut entraîner une HFM massive.
- Circonstances à risque: D'autres situations telles que les grossesses extra-utérines, les menaces d'accouchement prématuré, ou certaines pathologies placentaires peuvent également favoriser une HFM.
Il est important de noter qu'une HFM peut également survenir de manière spontanée et silencieuse, sans cause apparente.
Diagnostic
Signes Cliniques
Le signe clinique le plus souvent rapporté dans la littérature et le plus précoce pouvant faire évoquer une hémorragie foetomaternelle compliquée par une anémie fœtale est la diminution des mouvements actifs fœtaux. Cependant, il s’agit d’un signe aspécifique, et c’est l’un des motifs de consultation les plus courants aux urgences obstétricales.
D’autres arguments vont en faveur d’une hémorragie foetomaternelle compliquée : Le rythme cardiaque fœtal est souvent altéré en cas d’anémie fœtale sévère, le rythme sinusoïdal étant pathognomonique mais peu fréquent. Un rythme peu oscillant ou des décélérations variables sont également retrouvés.
Lire aussi: Hémorragie après césarienne : comprendre et agir
Examens Biologiques
La confirmation diagnostique d'une HFM est biologique. Le test de Kleihauer-Betke est la méthode classique utilisée pour détecter et quantifier les hématies fœtales dans le sang maternel.
- Test de Kleihauer-Betke: Ce test repose sur la résistance des hématies fœtales à l'acide. Après élution acide, les hématies fœtales sont identifiées et comptées au microscope. Bien que largement utilisé, ce test présente une variabilité inter et intra-observateur importante, une précision médiocre (CV : 30 à 40 %), et une surestimation systématique de l’importance de l’HFM. La distinction entre les hématies fœtales et les hématies adultes riches en hémoglobine F (HbF) est notamment difficile.
- Cytométrie en flux (CMF): Cette technique moderne utilise un réactif spécifique anti-HbF couplé à un fluorochrome pour séparer et quantifier les hématies fœtales. L'acquisition est rapide, l'analyse des données est facilitée par l'utilisation d'un contrôle interne positif fort, et la méthode est plus précise et reproductible que le test de Kleihauer-Betke. La CMF permet d'éviter la surestimation systématique observée avec le test de Kleihauer, qui peut conduire à des injections de gammaglobulines anti-D par excès.
Échographie Doppler
- Pic Systolique de Vélocité de l’Artère Cérébrale Moyenne (PSV-ACM): En échographie le pic systolique de vélocité de l’artère cérébrale moyenne (PSV-ACM) > 1.5 MoM est corrélé à l’anémie fœtale de manière précoce avant l’apparition de signes d’anasarque. Certaines études montrent que le pic systolique de vélocité de l’artère cérébrale moyenne serait mieux corrélé à l’hémoglobine néonatale que le test de Kleihauer pour lequel il n’a pas été retrouvé de seuil permettant de prédire une issue défavorable. Ainsi, même en cas de positivité du kleihauer, la valeur prédictive positive pour l’anémie fœtale est faible. La mise en évidence d’une hémorragie foetomaternelle de faible quantité par le biais du Kleihauer en l’absence d’arguments pour une anémie pourrait même être délétère, entrainant potentiellement un excès d’examens complémentaires et d’interventions obstétricales.
Traitement et Prise en Charge
La prise en charge d'une HFM dépend de plusieurs facteurs, notamment l'importance de l'hémorragie, le terme de la grossesse, et le statut Rhésus de la mère.
Prévention de l'Allo-Immunisation Anti-RhD
Chez les femmes Rh-négatif (RhD-négatif), même une petite HFM peut entraîner une allo-immunisation anti-RhD, c'est-à-dire la production d'anticorps par la mère contre les globules rouges fœtaux Rh-positif. Cette allo-immunisation peut avoir des conséquences graves lors de grossesses ultérieures, en provoquant une anémie hémolytique fœtale et néonatale.
Pour prévenir l'allo-immunisation anti-RhD, une injection d'immunoglobulines anti-D (Ig anti-D) est administrée à la mère dans les 72 heures suivant une HFM. La posologie de l'Ig anti-D est adaptée à l'importance de l'HFM, estimée par le test de Kleihauer-Betke ou la cytométrie en flux. En général, une dose de 200 µg d'Ig anti-D est administrée pour une HFM allant jusqu'à 12 mL de sang fœtal, puis 200 µg supplémentaires sont administrés par tranche de 20 mL de sang fœtal. La voie d'administration privilégiée est la voie intraveineuse.
Surveillance Fœtale
En cas d'HFM importante, une surveillance fœtale étroite est nécessaire pour détecter et traiter une éventuelle anémie fœtale. Cette surveillance peut inclure:
Lire aussi: Prise en Charge de l'Hémorragie
- Échographies régulières: Pour évaluer la croissance fœtale, le volume de liquide amniotique, et rechercher des signes d'anasarque (œdème généralisé) témoignant d'une anémie sévère.
- Doppler de l'artère cérébrale moyenne: La mesure du pic de vélocité systolique de l'artère cérébrale moyenne (PSV-ACM) permet d'évaluer le degré d'anémie fœtale. Un PSV-ACM élevé (> 1,5 MoM) est corrélé à une anémie significative.
- Cardiotocographie (CTG): Pour surveiller le rythme cardiaque fœtal et détecter des anomalies suggérant une souffrance fœtale.
Traitement de l'Anémie Fœtale
Si une anémie fœtale est diagnostiquée, plusieurs options thérapeutiques peuvent être envisagées:
- Transfusion in utero: Cette procédure consiste à transfuser des globules rouges compatibles directement dans la circulation fœtale, par ponction d'un vaisseau ombilical sous contrôle échographique. La transfusion in utero est réservée aux anémies sévères et permet de maintenir un taux d'hémoglobine fœtale suffisant jusqu'à la naissance.
- Accouchement prématuré: Si l'anémie fœtale est modérée et que le terme de la grossesse est proche, il peut être préférable de provoquer l'accouchement afin de permettre la transfusion du nouveau-né après la naissance.
Allo-immunisation
L’allo-immunisation expose le fœtus et le nouveau-né à la survenue d’une anémie en cas d’incompatibilité sanguine fœto-maternelle, c’est-à-dire lorsque le fœtus présente l’antigène (Ag) érythrocytaire correspondant à l’anticorps (Ac) maternel. En raison de la persistance des Ac maternels dans le sang foetal, cette anémie hémolytique peut se prolonger plusieurs semaines après la naissance. Si RhD+ : grossesse incompatible. Seule la prévention de l’allo-immunisation anti-RhD est possible par injection d’immunoglobulines anti-D (Rophylac®).
Information et Consentement
Il est crucial d'informer la patiente de manière claire et complète sur les risques et les bénéfices des différents examens et traitements proposés. Un formulaire d'information écrit doit être fourni, expliquant notamment le droit d'accès, de rectification, de portabilité et d'effacement des données personnelles, conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD). La patiente doit également être informée de son droit de refuser de participer à une recherche médicale sans que cela n'affecte la qualité des soins qui lui sont prodigués.
Lire aussi: Causes Hémorragie Premier Trimestre
tags: #hémorragie #foeto #maternelle #causes #diagnostic #traitement