L'accouchement avant terme, ou naissance prématurée, est un sujet de préoccupation majeur en périnatalité. En France, environ 7 % des bébés naissent avant 37 semaines d'aménorrhée (SA). Cet article explore les causes de l'accouchement prématuré, les risques associés pour la mère et l'enfant, ainsi que les mesures de prévention et de prise en charge disponibles.
Définition de la prématurité
Un enfant est considéré comme prématuré s'il naît avant 37 semaines d'aménorrhée, soit 8 mois et demi de grossesse. On distingue différents niveaux de prématurité :
- Prématurité moyenne : naissance entre 32 et 36 SA.
- Grande prématurité : naissance entre 28 et 32 SA.
- Très grande prématurité : naissance avant 28 SA. Aucune survie n'a été décrite en dessous de 22 semaines.
Causes de l'accouchement prématuré
Les causes de l'accouchement prématuré sont multiples et complexes. On distingue les accouchements prématurés spontanés et les accouchements prématurés provoqués.
Accouchements prématurés spontanés
Environ 70 % des naissances prématurées sont spontanées. Les causes peuvent être :
- Infections maternelles : Les infections sont la cause la plus fréquente des accouchements prématurés. Qu’elles se situent au niveau du vagin, des voies urinaires ou des dents, ces infections se traduisent toutes par une inflammation qui favorise l’apparition des contractions. Les plus fréquentes sont les infections vaginales comme la vaginose bactérienne (due à Gardnerella vaginalis). Les infections du fœtus peuvent également être responsables d’un accouchement prématuré. La plus connue est la chorio-amniotite, souvent consécutive à une rupture des membranes.
- Rupture prématurée des membranes (RPM) : Il s’agit d’une rupture de la poche des eaux qui se produit avant le terme normal de la grossesse (37 SA) et avant le début du travail. Une des pistes pour expliquer la survenue d’une rupture prématurée des membranes est celle de l’infection.
- Travail prématuré spontané : Il correspond à un début de travail avant le terme normal de la grossesse (37 SA), les membranes étant intactes (poches des eaux non rompues au moment du début du travail). Le rôle des infections est là encore fortement suspecté. Au moins 15% des femmes accouchant après un travail prématuré spontané seraient porteuses d’une infection utérine (chorioamniotite).
- Grossesses multiples : La femme qui attend plusieurs enfants a un risque sur deux d’accoucher prématurément.
- Facteurs utérins : Lorsque le col s’ouvre trop facilement, dès le deuxième trimestre de grossesse, on appelle cela la béance ou l’incompétence cervicale. La femme peut accoucher prématurément, parfois avec peu de contractions. Il s’agit souvent d’un problème fonctionnel lié à un manque de résistance du col de l’utérus. Autre anomalie, quelquefois sans le savoir, la femme a deux petites cavités utérines, au lieu d’une grande : c’est un utérus bicorne ou cloisonné.
Accouchements prématurés provoqués
Les autres naissances prématurées sont provoquées et ont le plus souvent lieu par césarienne. Il s’agit alors d’une décision médicale en raison d’un risque majeur pour la santé du fœtus ou de la mère en cours de la grossesse. Les causes peuvent être :
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- Hypertension artérielle maternelle : L’hypertension artérielle, souvent associée à un mauvais fonctionnement du placenta, empêche le fœtus d’être correctement nourri et donc de grandir et de grossir. L’hypertension maternelle sévère est l’origine d’environ 20 % des accouchements provoqués avant 32 semaines de grossesse. Elle peut entraîner des complications graves comme la pré-éclampsie, caractérisée par des anomalies rénales, ou l’éclampsie qui se manifeste chez la mère par des convulsions liées à une souffrance cérébrale.
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : Il correspond à un poids de naissance trop petit pour l’âge gestationnel. Le retard de croissance est en partie lié à des anomalies de la vascularisation entre l’utérus et le placenta. Les échanges entre la mère et le fœtus ne s’effectuant plus dans de bonnes conditions, les apports nutritionnels et en oxygène deviennent insuffisants.
- Diabète maternel mal équilibré : Un diabète mal équilibré peut entraîner une croissance trop importante du fœtus, une hypertrophie de tous ses organes, y compris du cœur, et un excès de liquide amniotique. L’accouchement peut se déclencher précocement, de façon spontanée. Il est aussi parfois décidé par l’équipe médicale pour protéger le bébé et sa mère.
- Pathologie placentaire : Un placenta bas, inséré près du col de l’utérus, peut également être à l’origine d’un accouchement prématuré, surtout lorsqu’il est accompagné de saignements.
- Hémorragie maternelle dont l’origine n’est pas toujours expliquée.
Autres facteurs de risque
D’autres facteurs peuvent augmenter le risque d’accouchement prématuré :
- Facteurs socio-économiques : Toutes les études montrent que le risque d’accouchement prématuré est d’autant plus important que le niveau socio-économique de la femme enceinte est moins élevé.
- Conditions de travail : Les conditions de travail ont un rôle non négligeable.
- Âge de la mère : Un âge plus avancé des mères est aussi impliqué.
- Stress
- Consommation de tabac
Risques associés à l'accouchement prématuré
Un accouchement prématuré peut entraîner des complications pour la mère et l'enfant.
Risques pour la mère
- Hémorragies : Elles correspondent à des saignements abondants qui mettent en danger la mère et l’enfant.
- Complications liées à l'hypertension artérielle : pré-éclampsie, éclampsie.
- Infections
Risques pour l'enfant
La naissance prématurée d’un enfant interrompt son développement in utero : tous ses organes sont présents mais ils sont encore immatures. Les complications les plus graves concernent principalement le cerveau, les poumons, le tube digestif et l’œil.
- Immaturité du système nerveux central : Si la mise en place des structures cérébrales a lieu dans les premiers mois de la grossesse, le développement du cerveau, sa maturation, et l’établissement de l’ensemble des connexions nerveuses ont principalement lieu au troisième trimestre. La naissance prématurée vient donc fragiliser ce processus.
- Immaturité pulmonaire : Les poumons des enfants nés prématurés sont immatures, principalement parce qu’ils ne produisent pas encore (ou pas suffisamment) de surfactant. Cette substance, indispensable au bon fonctionnement des alvéoles pulmonaires, est produite par les poumons à partir de la 32e semaine en moyenne, avec une grande variabilité d’un enfant à l’autre. En conséquence, les enfants nés trop tôt ont un risque de difficultés à respirer et de mauvaise oxygénation du sang.
- Immaturité digestive : Plus un enfant est prématuré, plus il présente une immaturité immunitaire et fonctionnelle au niveau de l’intestin, ainsi que des troubles du microbiote intestinal. Ceci peut conduire à une pathologie grave : l’entérocolite ulcéronécrosante, une inflammation du tube digestif qui nécessite un arrêt de l’alimentation, une antibiothérapie, et parfois l’ablation chirurgicale de la portion malade de l’intestin.
- Ictère (jaunisse) : Lors d’un accouchement prématuré, le bébé est souvent atteint par un ictère, autrement dit une jaunisse, qui apparaît deux à trois jours après sa naissance. Cette complication survient en raison d’une immaturité de son foie, et dure généralement quelques jours.
- Troubles du développement : Les enfants nés prématurément peuvent présenter un certain nombre de difficultés, a fortiori lorsqu’ils ont été grands ou très grands prématurés : les difficultés neurologiques sont relativement fréquentes. Elles peuvent se manifester par des troubles moteurs avec un retard à la marche ou des difficultés à marcher, des troubles cognitifs avec des difficultés de langage oral ou écrit (troubles dys), des troubles de l’attention et du comportement (hyperactivité, difficultés dans les interactions sociales…),et des troubles sensoriels, visuels ou auditifs.
Prévention de l'accouchement prématuré
Le suivi médical au cours de la grossesse permet de repérer des situations à risques et de dépister des complications susceptibles de conduire à un accouchement prématuré (retard de croissance, hypertension maternelle…). La surveillance de la grossesse peut parfois permettre de prévenir un accouchement prématuré en surveillant le col de l’utérus par des touchers vaginaux, mais également en le mesurant lors des échographies. Il est également important de s’assurer que la maman n’a pas trop de contractions utérines.
En cas de menace d’accouchement très prématuré (MAP), des mesures peuvent être prises :
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- Administration de corticoïdes : une administration de corticoïdes dans les 10 jours précédents la naissance permet d’accélérer la maturation pulmonaire du fœtus, et dans certains cas d’éviter des difficultés respiratoires et cérébrales néonatales ainsi que des décès.
- Transfert vers une maternité de type 3 : Dans ces circonstances, la mère doit être orientée vers une maternité de type 3, qui disposent d’un service de réanimation néonatale.
- Cerclage : Avec beaucoup de repos et quelquefois un cerclage, la femme réussit souvent à poursuivre sa grossesse encore quelques semaines (en cas de béance du col).
Prise en charge de l'accouchement prématuré
Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable. Les prématurés sont placés dans des couveuses chauffées et humidifiées pour maintenir leur température centrale entre 36,5°C et 37,5°C.
Durant cette hospitalisation, ils reçoivent tous les soins qui sont nécessaires à leur état de santé et leur degré de prématurité. Il peut s’agir de :
- une assistance respiratoire (ventilation mécanique nasale ou sonde d’intubation)
- l’administration de surfactant via une sonde d’intubation
- une alimentation par voie entérale, à l’aide d’une sonde introduite par la bouche jusqu’au tube digestif
À ces soins, s’ajoute la prise en charge symptomatique des éventuelles complications, notamment respiratoires (dysplasie bronchopulmonaire), intestinales (entérocolite ulcéro-nécrosante), rénales ou ophtalmiques (rétinopathie).
Les enfants bénéficient aussi d’une surveillance neurologique renforcée (électroencéphalogramme et imagerie), à la recherche d’anomalies neurologiques précoces, d’une surveillance de la fonction pulmonaire pour repérer les éventuelles apnées (pauses respiratoires) qui sont fréquentes en cas de naissance avant 34-36 semaines de grossesse, ainsi que d’une surveillance cardiaque.
Suivi après la sortie de l'hôpital
Généralement, les enfants peuvent rentrer à la maison lorsqu’ils sont devenus autonomes du point de vue respiratoire et digestif, et que leur croissance est satisfaisante. Au moment de la sortie de l’hôpital, des modalités d’accompagnement et de suivi doivent être mises en place avec des relais en ville (médecin traitant, pédiatre, PMI…). Une surveillance systématisée et organisée des enfants prématurés est également mise en place par le biais des « réseaux de suivi des enfants vulnérables ». Par la suite, le développement de l’enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de pouvoir dépister précocement des trajectoires neurodéveloppementales atypiques qui pourraient bénéficier de prise en charge.
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Soutien aux parents
La prématurité bouleverse la façon dont la parentalité se construit après la naissance. Le raccourcissement inattendu de la durée de la grossesse impacte une période au cours de laquelle l’attachement naît et grandit. Après la naissance, l’hospitalisation de l’enfant, la séparation d’avec sa mère imposée par les soins, et sa grande fragilité influencent le processus d’attachement et celui de parentalité au sein du couple.
La prise en charge des enfants nés prématurés doit intégrer la protection de leur développement, notamment cérébral, en limitant le stress lié à l’environnement des unités néonatales et aux soins dans le plus grand respect de leurs rythmes veille/sommeil. Les soins de développement, dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP (programme néonatal individualisé de soins de développement avec évaluation) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du nouveau-né prématuré par les soignants. Ces programmes visent aussi à redonner aux parents une place prépondérante, en favorisant notamment leur présence (le « zéro séparation ») et un contact direct grâce au peau à peau. Ce « peau à peau » diminue les apnées, favorise le sommeil calme, diminue les manifestations douloureuses lors des soins, et soutien la lactation chez la mère.
Les associations de parents jouent également un rôle important dans le soutien aux familles après une naissance prématurée, pendant et au-delà de l’hospitalisation. SOS Préma est une association qui se bat pour donner à tous les enfants prématurés les meilleures chances de bien grandir. SOS Préma soutient les parents confrontés à la prématurité et/ou à l’hospitalisation de leur nouveau-né, par l’écoute, le conseil, l’échange, l’amélioration de leur quotidien à l’hôpital, et travaille main dans la main avec les soignants.
Recherche sur la prématurité
La recherche vise en particulier à mieux comprendre les facteurs associés à un meilleur pronostic des enfants prématurés. L’étude Epipage‑2 menée par l’Inserm depuis 2011 est un très grand projet de recherche observationnel sur la prématurité en France, avec de nombreuses sous-études. Au plan européen, le projet européen RECAP Preterm (Research on European Children and Adults Born Preterm) est une initiative qui vise à promouvoir la recherche sur le sujet en réunissant des études qui suivent des enfants grands prématurés pendant l’enfance et jusqu’à l’âge adulte.
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