Introduction
L'hémorragie du post-partum (HPP) représente une complication obstétricale grave, potentiellement mortelle, nécessitant une prise en charge rapide et multidisciplinaire. L'hôpital Necker-Enfants malades, maternité de type III, est structuré pour faire face à ces situations, tant pour les grossesses à bas risques que pour celles à hauts risques. Cet article détaille l'organisation de la maternité de Necker, les spécificités de la prise en charge de l'HPP, et les modalités de transfert inter-hospitalier si nécessaire.
La Maternité de l'Hôpital Necker-Enfants Malades : Une Structure Adaptée
La maternité de l’hôpital Necker-Enfants malades est une maternité de type III qui assure la prise en charge à la fois des grossesses à bas risques et des grossesses à hauts risques, avec environ 3 200 naissances chaque année. En qualité de maternité de proximité, elle accueille les patientes d'arrondissements limitrophes.
Un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal de Pointe
La maternité de l'hôpital Necker-Enfants malades dispose du plus grand Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (CPDPN) de France, permettant une prise en charge totale de la grossesse compliquée pour raisons fœtales (malformation ou suspicion d’anomalie, antécédent de maladie génétique, grossesses multiples…) ou maternelles (drépanocytose, insuffisance rénale…). Le service dispose d’une unité d’hôpital de jour anténatal (HDJ).
Un Pôle d'Enseignement et de Recherche International
La maternité de l’hôpital Necker est également un pôle d’enseignement et de recherche au plus haut niveau international, assurant une prise en charge basée sur les données les plus récentes de la science.
Accessibilité de l'Hôpital
L'hôpital se trouve à 15 minutes à pied de la gare Montparnasse. Il est desservi par :
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- 4 stations de métro : Duroc (Lignes 10 et 13), Sèvres-Lecourbe (ligne 6), Pasteur (lignes 6 et 12), Falguière (ligne 12)
- 6 lignes de bus : Lignes 28, 70, 82, 86, 89 et 92 - arrêt Duroc ou Hôpital Enfants malades
Il est important de noter que les voitures particulières ne peuvent pas pénétrer et se garer dans l’enceinte de l’hôpital (à l’exception de quelques places réservées aux personnes à mobilité réduite).
Prise en Charge de l'Hémorragie du Post-Partum : Généralités
L'hémorragie du post-partum (HPP) est définie comme une perte sanguine excessive après l'accouchement, généralement supérieure à 500 ml après un accouchement vaginal et 1000 ml après une césarienne. Les causes peuvent être diverses :
- Atonie utérine: C'est la cause la plus fréquente, due à un défaut de contraction de l'utérus après l'expulsion du placenta.
- Plaie des voies génitales: Lacérations du périnée, du vagin ou du col de l'utérus.
- Rétention de fragments placentaires: Persistance de morceaux de placenta dans l'utérus empêchant sa contraction.
- Troubles de la coagulation: Plus rares, ils peuvent être préexistants ou acquis (par exemple, coagulation intravasculaire disséminée).
Spécificités Obstétricales et Anesthésiques de la Prise en Charge d’une Hémorragie du Post-Partum Associée à la Césarienne
La césarienne augmente le risque d'HPP. La prise en charge nécessite une coordination étroite entre obstétriciens et anesthésistes.
Diagnostic et Évaluation Rapides
L'évaluation initiale comprend :
- Estimation de la perte sanguine: Visuelle et quantitative (pesée des compresses, utilisation de collecteurs).
- Examen clinique: Recherche de la cause de l'hémorragie (atonie utérine, plaie, etc.).
- Bilan biologique: Numération formule sanguine (NFS), bilan de coagulation, groupe sanguin et Rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières (RAI).
- Évaluation hémodynamique: Surveillance de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, de la saturation en oxygène et de la diurèse.
Mesures Thérapeutiques Initiales
- Massage utérin: Pour stimuler la contraction de l'utérus.
- Administration d'utérotoniques: Ocytocine en première intention, puis, si nécessaire, d'autres médicaments comme le misoprostol, la méthylergométrine ou les prostaglandines.
- Remplissage vasculaire: Pour maintenir une volémie adéquate.
- Oxygénothérapie: Pour assurer une bonne oxygénation des tissus.
- Sonde urinaire: Pour surveiller la diurèse et vider la vessie, ce qui peut faciliter la contraction utérine.
Techniques d'Hémostase
Si les mesures initiales ne suffisent pas, d'autres techniques peuvent être envisagées :
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- Révision utérine: Pour éliminer d'éventuels fragments placentaires.
- Tamponnement utérin: Par la mise en place d'une sonde de Bakri ou de compresses intra-utérines.
- Ligatures vasculaires: Ligature des artères utérines ou hypogastriques pour diminuer le flux sanguin vers l'utérus.
- Embolisation artérielle: Technique radiologique interventionnelle consistant à obstruer les vaisseaux sanguins irriguant l'utérus.
- Hystérectomie d'hémostase: En dernier recours, si toutes les autres mesures ont échoué.
Gestion des Produits Sanguins en Maternité
La transfusion sanguine est souvent nécessaire en cas d'HPP. Il est crucial d'avoir une bonne organisation pour la gestion des produits sanguins, avec un stock suffisant de globules rouges, de plasma frais congelé et de plaquettes.
Transfert Inter-Hospitalier en Cas d'Hémorragie Sévère du Post-Partum
Indications et Conditions du Transfert
L’hémorragie sévère du post-partum nécessite parfois un transfert inter-hospitalier afin de poursuivre la réanimation dans un centre plus adapté ou de bénéficier de techniques d’hémostase (embolisation artérielle) non disponibles dans la maternité initiale (accord professionnel). Ceci est possible sous certaines conditions.
Décision Multidisciplinaire
La décision finale de réaliser le transport est multidisciplinaire (médecins régulateur et transporteur du SAMU, médecin anesthésiste réanimateur et obstétricien de la maternité demandeuse et du centre receveur) (accord professionnel). Si le saignement est trop abondant ou en cas de choc hémorragique incontrôlable, le transfert est dangereux et une hémostase chirurgicale sur place (ligature vasculaire, capitonnage, hystérectomie d’hémostase) doit être privilégiée (accord professionnel). L’équipe du SMUR peut alors rester pour renforcer les moyens locaux s’ils sont insuffisants. Le SAMU peut également organiser l’approvisionnement en produits sanguins labiles si celui-ci est défaillant (accord professionnel).
Préparation au Transfert
S’il est décidé, le transfert doit être réalisé par une équipe médicale seniorisée après contrôle des défaillances vitales (accord professionnel). La transfusion sanguine, si elle s’avère nécessaire, doit être débutée avant le transport et poursuivie pendant celui-ci (accord professionnel). La patiente doit être transportée vers un centre multidisciplinaire bénéficiant d’un plateau technique adapté : anesthésie, réanimation, transfusion, chirurgie et, si possible, de radiologie interventionnelle) (accord professionnel).
Objectifs du Transfert Inter-Hospitalier
- Poursuite de la réanimation: Maintien de la volémie, de l'oxygénation et de la stabilité hémodynamique.
- Accès à des techniques d'hémostase avancées: Embolisation artérielle, chirurgie.
- Prise en charge multidisciplinaire: Coordination entre obstétriciens, anesthésistes, réanimateurs et radiologues interventionnels.
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