Introduction
L'hématurie, définie comme la présence de globules rouges dans l'urine, est un motif de consultation fréquent en néphrologie pédiatrique. La découverte de sang dans les urines d'un enfant, même en petite quantité, suscite naturellement l'inquiétude des parents. Bien que le symptôme en lui-même soit rarement grave, une hématurie peut révéler une variété de pathologies néphrologiques et urologiques, allant des affections bénignes aux maladies potentiellement sévères. Cet article se propose d'explorer les causes, les démarches diagnostiques et les traitements de l'hématurie microscopique chez l'enfant, afin d'aider les professionnels de santé et les parents à mieux comprendre et gérer cette condition.
Définition et Types d'Hématurie
L'hématurie se caractérise par la présence anormale de globules rouges dans l'urine. On distingue deux principaux types d'hématurie :
- Hématurie macroscopique : Le sang est visible à l'œil nu, donnant à l'urine une coloration rose, rouge ou brunâtre (couleur porto ou "bouillon sale").
- Hématurie microscopique : Le sang n'est pas visible à l'œil nu et est détecté uniquement lors d'un examen d'urine (ECBU).
Il est important de noter que la présence de sang dans l'urine peut être intermittente ou persistante, et peut survenir en début de miction (hématurie initiale), en fin de miction (hématurie terminale) ou tout au long de la miction (hématurie totale).
Causes de l'Hématurie Microscopique en Pédiatrie
Les causes de l'hématurie microscopique chez l'enfant sont variées et peuvent être classées en plusieurs catégories :
1. Causes Urologiques
- Infections urinaires (IU) : La cystite (infection de la vessie) et la pyélonéphrite (infection des reins) sont des causes fréquentes d'hématurie, souvent accompagnées de brûlures mictionnelles, de douleurs pelviennes ou lombaires, de fièvre et d'envies fréquentes d'uriner. Les infections urinaires basses d’origine bactérienne (pyogènes, uréaplasma, BK), virale (adénovirus, BK virus) ou parasitaire (bilharziose) peuvent être incriminées.
- Lithiase urinaire (calculs rénaux) : Les calculs urinaires, formés de dépôts minéraux, peuvent provoquer une hématurie lorsqu'ils irritent ou obstruent les voies urinaires.
- Traumatismes rénaux : Un coup direct dans la région lombaire ou abdominale, ou un accident de voiture, peut entraîner une hématurie.
- Tumeurs vésicales : Bien que rares en pédiatrie, les tumeurs vésicales (rhabdomyosarcome) peuvent être une cause d'hématurie.
- Corps étrangers : La présence d'un corps étranger dans l'urètre peut provoquer une hématurie.
- Cystites toxiques : L’utilisation de cyclophosphamide peut engendrer des cystites toxiques.
2. Causes Néphrologiques (Glomérulaires et Non Glomérulaires)
- Glomérulonéphrites (GN) : Les glomérulonéphrites, inflammations des structures filtrantes des reins (glomérules), sont une cause importante d'hématurie. Elles peuvent être primitives (idiopathiques) ou secondaires à d'autres maladies (lupus, infection post-streptococcique). L'hématurie d'origine glomérulaire est souvent associée à une protéinurie.
- Néphropathie à IgA (maladie de Berger) : Cette affection est la cause la plus fréquente de glomérulonéphrite chronique chez l'enfant et l'adulte jeune. Elle se manifeste par des épisodes d'hématurie macroscopique récidivante, souvent déclenchés par une infection des voies respiratoires supérieures.
- Syndrome de Thin Basement Membrane (TBMD) : Cette condition bénigne est caractérisée par un amincissement de la membrane basale glomérulaire. Elle se manifeste généralement par une hématurie microscopique isolée, sans protéinurie ni insuffisance rénale.
- Maladie d'Alport : Cette maladie héréditaire affecte la membrane basale glomérulaire, entraînant une hématurie, une surdité et des anomalies oculaires.
- Néphrite interstitielle : Inflammation des tubules rénaux et des tissus environnants.
3. Autres Causes
- Hématurie d'effort : Elle survient après un exercice physique intense, en particulier les sports d'endurance (marathon, aviron, cyclisme).
- Troubles de l'hémostase : Bien que rarement révélés par une hématurie, les troubles de la coagulation peuvent être une cause.
- Médicaments : Certains médicaments, comme les anticoagulants, peuvent provoquer une hématurie.
- Hémoglobinurie et myoglobinurie : Ces conditions, caractérisées par la présence d'hémoglobine ou de myoglobine dans l'urine, peuvent positiver les bandelettes urinaires et simuler une hématurie.
- Porphyries : Les porphyries, troubles métaboliques rares, peuvent provoquer une hématurie.
- Causes métaboliques: Hypercalciurie idiopathique.
4. Fausses Hématuries
Il est essentiel d'éliminer les fausses hématuries avant de poursuivre les investigations. Certaines substances peuvent colorer l'urine en rouge et simuler une hématurie, notamment :
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- Pigments biliaires
- Colorants alimentaires (betteraves)
- Coloration d'origine médicamenteuse (rifampicine)
- Cristaux d'urates (période néonatale)
Démarche Diagnostique
La démarche diagnostique face à une hématurie microscopique chez l'enfant comprend plusieurs étapes :
1. Anamnèse et Examen Clinique
- Interrogatoire : Il est essentiel de recueillir des informations sur les antécédents familiaux d'hématurie ou de maladies rénales, les antécédents personnels de l'enfant (troubles de l'hémostase, traumatismes rénaux, traitements médicamenteux), les caractéristiques de l'hématurie (durée, couleur, présence de caillots, signes fonctionnels urinaires), et les circonstances de survenue (effort physique).
- Examen clinique : Un examen clinique complet est indispensable, incluant la mesure de la pression artérielle, l'examen des organes génitaux externes, la palpation abdominale à la recherche d'une masse, et un examen dermatologique et ostéoarticulaire.
2. Analyse d'Urine
- Bandelette urinaire : C'est le premier test réalisé pour détecter la présence de sang dans l'urine.
- Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : Cet examen permet de confirmer et de quantifier la présence de globules rouges dans l'urine, de rechercher une éventuelle infection bactérienne, et d'identifier d'autres éléments anormaux (cylindres, cristaux). L'ECBU permet d'observer au microscope les globules rouges présents dans l’urine, de quantifier leur nombre et de détecter la présence éventuelle de bactéries.
- Analyse du culot urinaire : L'analyse du culot urinaire permet de rechercher la présence d'acanthocytes (globules rouges déformés) et de cylindres hématiques, qui sont des signes d'origine glomérulaire de l'hématurie. La présence d’acanthocytes > 10 %, la présence de cylindres hématiques, un VGM moyen < 60 ? sont en faveur d’une origine rénale. La présence d’hématies de morphologie conservée avec un VGM normal signe une origine urologique.
- Protéinurie : La recherche de protéinurie est essentielle, car elle est souvent associée à l'hématurie dans les affections glomérulaires. Le rapport protéinurie/créatinine urinaire permet de quantifier la protéinurie. Micro-albuminurie doit être quantifiée.
- Rapport calciurie/créatinine urinaire : Permet de rechercher une hypercalciurie idiopathique.
3. Examens Biologiques
- NFS (Numération Formule Sanguine) et plaquettes : Pour évaluer la fonction rénale et rechercher une anémie ou une thrombopénie.
- Ionogramme sanguin : Pour évaluer l'équilibre électrolytique.
- Urée et créatinine : Pour évaluer la fonction rénale.
- Albuminémie : Pour évaluer la fonction rénale et rechercher une hypoalbuminémie en cas de syndrome néphrotique.
- Dosage des fractions C3 et C4 du complément : Pour rechercher une activation du complément, qui peut être observée dans certaines glomérulonéphrites.
- Anticorps anti-nucléaires (AAN) et anti-ADN : Pour rechercher un lupus érythémateux systémique.
- Anticorps anti-streptococciques (ASLO) : Pour rechercher une infection post-streptococcique.
- Bilan de lithiase : Pour rechercher des anomalies métaboliques favorisant la formation de calculs rénaux.
- En cas de suspicion de SHU : schizocytes, LDH, uricémie, haptoglobine, shigatoxine…
4. Examens d'Imagerie
- Échographie abdominale : C'est l'examen d'imagerie de première intention. Elle permet de visualiser les reins, les uretères et la vessie, de rechercher des anomalies structurelles (tumeurs, kystes, uropathies), des calculs rénaux, ou une hydronéphrose (dilatation des cavités rénales). Une échographie vésico-prostatique (chez le garçon) peut être réalisée.
- Uroscanner : En cas de traumatisme rénal, un uroscanner doit être systématiquement réalisé.
- Cystoscopie : Cet examen consiste à visualiser l'intérieur de la vessie à l'aide d'un endoscope. Il est indiqué en cas d'hématurie terminale ou de suspicion de tumeur vésicale.
5. Ponction Biopsie Rénale (PBR)
La ponction biopsie rénale est indiquée rapidement en cas de syndrome néphrotique et /ou d’insuffisance rénale associés à l’hématurie macroscopique (à discuter avec le néphrologue pédiatre).
Traitement de l'Hématurie Microscopique en Pédiatrie
Le traitement de l'hématurie microscopique dépend de la cause sous-jacente.
- Infections urinaires : Le traitement repose sur une antibiothérapie ciblée après identification de la bactérie responsable.
- Lithiase urinaire : Les petits calculs peuvent être éliminés spontanément avec une augmentation de l'hydratation et des antalgiques. Les calculs plus volumineux peuvent nécessiter une lithotripsie (fragmentation par ondes de choc) ou une intervention chirurgicale.
- Glomérulonéphrites : Le traitement dépend du type de glomérulonéphrite et peut inclure des corticostéroïdes, des immunosuppresseurs ou des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC).
- Hématurie d'effort : Le repos et l'hydratation sont généralement suffisants.
- Tumeurs : Les pathologies tumorales nécessitent une prise en charge multidisciplinaire. Les traitements peuvent inclure la chirurgie, la chimiothérapie, l’immunothérapie ou la radiothérapie selon le type et le stade du cancer.
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