Introduction
Le protocole HCG, bien que controversé, est parfois évoqué dans le contexte de la perte de poids, tandis que la chirurgie bariatrique est une intervention établie pour traiter l'obésité sévère. Cet article explore la phase 3 du protocole HCG et les collations associées, tout en abordant les aspects nutritionnels cruciaux pour les patients ayant subi une chirurgie bariatrique. Il est essentiel de noter que l'efficacité et la sécurité du protocole HCG restent sujettes à débat scientifique.
Phase 3 du protocole HCG : Collations et Maintien du poids
La phase 3 du protocole HCG est une période de transition cruciale après la phase de restriction calorique sévère associée aux injections d'hCG (hormone gonadotrophine chorionique). L'objectif principal est de stabiliser le poids perdu et de réintroduire progressivement une alimentation équilibrée. Les collations jouent un rôle important dans cette phase, aidant à contrôler la faim, à maintenir la glycémie et à prévenir les fringales.
Principes clés des collations en phase 3
- Riches en protéines : Les protéines favorisent la satiété et aident à préserver la masse musculaire.
- Pauvres en glucides raffinés : Éviter les sucres ajoutés et les aliments transformés qui peuvent entraîner des pics de glycémie et des fringales.
- Riches en fibres : Les fibres contribuent à la satiété et favorisent une bonne digestion.
- Modérées en matières grasses saines : Les graisses saines, comme celles présentes dans les avocats, les noix et les graines, sont importantes pour la santé et peuvent aider à contrôler la faim.
- Portions contrôlées : Les collations doivent être de taille modérée pour éviter de consommer trop de calories.
Exemples de collations appropriées pour la phase 3
- Une poignée d'amandes ou de noix
- Un œuf dur
- Une portion de fromage blanc avec des fruits rouges
- Des bâtonnets de légumes avec du houmous
- Une petite portion de poulet ou de poisson grillé
Chirurgie Bariatrique : Une solution pour l'obésité sévère
L’obésité, officiellement reconnue en tant que pathologie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1998, est multifactorielle : alimentation déséquilibrée, sédentarité, fragilité psychosociale, facteurs environnementaux, trauma, susceptibilité familiale. En France, plus de huit millions de personnes adultes sont obèses, soit 17 % de la population. L’obésité peut être prise en charge et d’excellents résultats sont obtenus aujourd’hui, grâce à la chirurgie bariatrique ou chirurgie de l’obésité, tant en termes de réduction pondérale, que d’amélioration spectaculaire des comorbidités. Outre son effet direct, elle aide également le patient à modifier son comportement alimentaire et à adopter une nouvelle hygiène de vie contribuant au maintien dans le temps de la perte de poids.
Dès 2009, la HAS a émis des recommandations précises concernant la prise en charge chirurgicale de l’obésité (1). Depuis lors, sont parues des guidelines européennes (2) et la Société française (SOFFCO) a récemment publié des recommandations de bonne pratique pour le suivi nutritionnel des patients après chirurgie bariatrique (3). La prise en charge d’un patient en chirurgie bariatrique implique la participation d’une équipe pluridisciplinaire, en relation avec le médecin traitant.
Pourquoi opérer ?
L’obésité est un facteur de risque de mortalité qui augmente avec l’indice de masse corporelle (IMC). Les complications sont métaboliques et organiques : diabète de type 2, hypertension artérielle (HTA), syndrome d’apnées du sommeil, maladies cardiovasculaires, dyslipidémie, maladie ostéoarticulaire, infertilité, risque accru de cancer, diminution de l’espérance de vie… Les traitements médicaux n’ont pas prouvé leur efficacité dans le temps, voire, pour certains, sont dangereux. La littérature montre qu’au long cours, la chirurgie a une efficacité supérieure en termes de perte de poids, de régression des comorbidités et d’amélioration de l’espérance de vie, comparée à la prise en charge médicale. De fait, les patients la demandent.
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Quelle technique utiliser ?
Les trois interventions bariatriques les plus pratiquées en France sont : la sleeve gastrectomy (gastrectomie longitudinale), l’anneau périgastrique ajustable et le bypass gastrojéjunal de Roux-en-Y (court-circuit gastrique ou intestinal). La sleeve gastrectomy (SG) et l’anneau périgastrique ajustable sont des interventions restrictives ; le bypass est une intervention restrictive avec malabsorption. Le choix de l’une ou l’autre d’entre elles dépend de l’origine de l’obésité, des capacités du patient à s’adapter à de nouvelles mesures diététiques, des objectifs de perte pondérale, du patient (âge, niveau éducatif, habitudes de vie…), de ses antécédents médicochirurgicaux, traitements en cours, d’un éventuel désir de grossesse… (4). Fin 2017, la sleeve gastrectomy était deux fois plus pratiquée que le bypass et l’anneau était en nette régression (5). D’autres techniques ont récemment été évaluées par la HAS (5) et certaines d’entre elles sont susceptibles de se diffuser en France : la SADI-sleeve, la bipartition du transit et l’endosleeve. Ces interventions ne sont pas dénuées de complications à court et long termes. De fait, un suivi clinique et biologique est indispensable.
Qui opérer ?
Les indications chirurgicales de l’obésité chez l’adulte (recommandations de la HAS 2009) sont :
- Index de masse corporelle (IMC) ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥ 35 kg/m2 avec une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie : hypertension artérielle ou autre maladie cardiovasculaire, syndrome d’apnée du sommeil et autres troubles ventilatoires, diabète de type 2 et autres désordres métaboliques, maladie ostéo-articulaire invalidante, stéatose hépatique non alcoolique ;
- en 2e intention, après échec d’une prise en charge médicale de 6 à 12 mois bien suivie ;
- en l’absence de perte de poids suffisante ou de maintien de la perte de poids ;
- patient bien informé au préalable, ayant bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge pluridisciplinaires, ayant accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme, avec un risque opératoire acceptable.
Les contre-indications à la chirurgie bariatrique sont des troubles cognitifs ou mentaux sévères, des troubles du comportement alimentaire sévères ou non stabilisés, une incapacité à un suivi médical prolongé, des addictions, l’absence de prise en charge médicale préalable, une maladie mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme, la grossesse ou une contre-indication à l’anesthésie générale. Les non-indications sont un IMC compris entre 30 et 35 kg/m2, un âge > 60 ans (à discuter au cas par cas) et les obésités génétiques ou lésionnelles.
Complications Potentielles et Suivi Nutritionnel Post-Bariatrique
La chirurgie ne permet pas une guérison de l’obésité ; elle consiste à remplacer une maladie métabolique chronique, ayant sa morbi-mortalité spécifique, par une modification du système de la digestion, durable. Certaines peuvent être évitées ou minimisées en expliquant bien les règles alimentaires au patient. Elles sont principalement de deux types : dumping syndrome (après chirurgies malabsorptives de type bypass gastrique) et hypoglycémies.
Dumping Syndrome
Les symptômes du dumping syndrome sont post-prandiaux et précoces. La prise d’aliments riches sucrés et/ou gras, hyperosmotiques, entraîne une déshydratation extracellulaire : le patient demande à s’allonger car il ressent des signes vasomoteurs (céphalées, palpitations, flush, pâleur, syncope) et abdominaux (nausées, crampes abdominales, diarrhée, borborygmes).
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Hypoglycémies
Les hypoglycémies tardives (1 à 3 h après le repas) surviennent chez 10 à 15 % des patients opérés (hypoglycémies très sévères dans 1 à 2 % des cas).
Déficits en Micronutriments
L’absorption des micronutriments est altérée après un bypass, essentiellement en raison du court-circuit du duodénum, principal site d’absorption des micronutriments, de l’achlorhydrie et de la diminution du facteur intrinsèque. Même si la sleeve ne modifie pas la continuité intestinale, elle entraîne également des déficits en micronutriments, du fait de la diminution du facteur intrinsèque et de l’acide chlorhydrique, secondaire à l’ablation d’une grande partie de l’estomac. Pendant la phase de perte de poids, l’apport oral est souvent insuffisant ; le patient a donc besoin d’être supplémenté (7).
Surveillance Clinicobiologique
La surveillance clinicobiologique des patients avant et après une chirurgie bariatrique est cruciale. Elle permet de détecter et de corriger les carences en micronutriments, ainsi que de prévenir les complications. Les signes d'alerte incluent :
- vomissements importants, troubles digestifs : vitamine B1 ++,
- infections : protéines, vitamine D,
- sécheresse de la peau, dermatite, ecchymoses, pétéchies, alopécie : zinc, fer, protéines, vitamine C,
- paresthésies, troubles neurologiques, psychiatriques : vitamines du groupe B, zinc, cuivre,
- anomalies de la vision : vitamine A,
- saignements : vitamine K.
Il faut essayer de limiter la contraception orale à cause des vomissements qui ne sont pas rares en post-opératoire, surtout après bypass, puisque la biodisponibilité médicamenteuse est moindre. Un projet de grossesse sera au mieux anticipé avec une supplémentation périconceptionnelle. Faites de l’exercice physique au moins 3 fois par semaine (marche, gym, vélo, danse…), bougez au moins 30 min par jour. Attention au dumping syndrome qui survient à cause d’une ingestion rapide de produits sucrés et gras. Les symptômes les plus courants sont : bouffées de chaleur, sueurs, palpitations, pâleur, tachycardie, douleurs abdominales, diarrhées, nausées… Allongez-vous, hydratez-vous. Si vous vomissez : Vous avez mangé trop vite, vous avez trop mangé, vous avez mangé de gros morceaux, vous avez bu en mangeant.
Dépistage des Carences Pré- et Post-Opératoires
Avant l’intervention, l’alimentation du sujet obèse est généralement plus riche en graisses, en produits sucrés et donc à haute densité énergétique et à faible densité nutritionnelle. Ce type d’alimentation est associé à une faible teneur en vitamines, protéines, minéraux et fibres. L’augmentation des apports énergétiques majore les besoins en micronutriments, ce qui accentue le risque de déficit. Les patients obèses sont donc susceptibles de présenter des déficits ou des carences spécifiques. Les plus fréquents sont ceux en vitamines B1, B12, B9, A, C, D et E. Néanmoins, le statut vitaminique ou en micronutriments établi sur les seuls marqueurs sériques est discutable chez le sujet obèse en raison du stockage de certaines vitamines dans le tissu adipeux et d’un volume de distribution différent. En pratique, le dépistage des principales carences est recommandé en pré-opératoire et lors du suivi. La correction des carences avant l’intervention est très importante pour limiter les complications nutritionnelles post-opératoires ; il importe notamment de corriger la dénutrition protéique avant l’intervention, pour favoriser la cicatrisation. Une prescription de multivitamines en post opératoire est systématique pendant la phase de perte de poids, mais, souvent, ne suffit pas (3).
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Carences Spécifiques et Recommandations
Protéines
Les carences en protéines sont fréquentes en pré-opératoire (les obèses sont sarcopéniques) et les 6 premiers mois post-opératoires, notamment si la perte de poids est très rapide et/ou en cas de vomissements ou maladie intercurrente. Plusieurs mécanismes peuvent être incriminés : carences d’apports du fait de la restriction alimentaire et d’un certain dégoût pour les viandes, diminution des secrétions (pancréatiques, pepsinogène…), réduction de la surface d’absorption intestinale (exclusion du duodénum). Ces carences se manifestent par une perte musculaire, une asthénie, des troubles des phanères. La surveillance repose sur des dosages d’albumine, de préalbumine et de CRP (interprétation de l’albuminémie en fonction de l’état inflammatoire). Les recommandations en termes d’apport nutritionnel sont au minimum de 60 g de protéines par jour, ce qui est souvent impossible dans les suites opératoires, d’où le recours à des suppléments hyperprotidiques si nécessaire, sous forme liquide ou de poudre (3) ; à associer à 30 minutes de marche par jour, pour limiter la fonte de la masse musculaire.
Fer
Les carences sont fréquentes en pré-opératoire concernant de 0 à 47 % des patients selon les séries (8). En post-opératoire, les patients doivent être systématiquement supplémentés (3). Les carences en fer post-sleeve s’expliquent par le manque de sécrétion d’acide gastrique, secondaire à la résection et à la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons au long cours (9). Les signes d’appel d’une carence sont principalement une asthénie, une pâleur, une anémie. Son dépistage repose en première intention sur le dosage de la ferritine sérique. Les recommandations sont une supplémentation orale (100 mg/j) ou par voie IV si la ferritine est < 30 mg/L ou l’hémoglobine < 10 g/dL (300 mg IV à J1 et J3). L’absorption du fer peut être améliorée en administrant conjointement de la vitamine C. Toutefois, la prise orale de fer au long cours n’est pas dénuée d’inconvénients, pouvant entraîner des troubles digestifs, ainsi que des problèmes d’absorption du manganèse, du chrome et du sélénium (3).
Folates (Acide Folique, Vitamine B9)
Les carences pré-opératoires sont fréquentes (0 à 63 %) (8). L’acide folique est absorbé tout au long du tube digestif mais nécessite des sucs pancréatiques ; de fait, il existe des problèmes d’absorption après un bypass. Toutefois, une supplémentation systématique n’est pas nécessaire, les multivitamines suffisent généralement. Les signes d’appel de carence sont une macrocytose, une hyperhomocystéinémie, une asthénie, une anorexie. Chez la femme enceinte, il existe un risque d’anomalie de fermeture du tube neural du fœtus, d’où la recommandation de supplémenter les femmes en âge de procréer au moins 12 semaines avant la conception, à poursuivre 12 semaines après, à une dose minimale de 5 mg/j (3, 10).
Vitamine B12 (Cyanocobalamine)
Les carences pré-opératoires sont relativement fréquentes (0 à 23 %) (8). La vitamine B12 (cyanocobalamine) est un cofacteur de synthèse de la succinyl coA et de la méthionine, impliquées dans le fonctionnement des cellules nerveuses. Il existe pour la vitamine B12, une réserve hépatique et le stock de vitamine B12 est habituellement suffisant pour 6 à 12 mois. En post-opératoire, les carences en vitamine B12 s’expliquent par la résection du fundus et le manque de facteur intrinsèque normalement produit pas les cellules pariétales. Or, la vitamine B12, comme l’acide folique, a besoin d’acide gastrique pour être extraite des aliments (9). Les carences en vitamine B12 se manifestent par une anémie macrocytaire, une dysgueusie, une glossite et des troubles neurologiques qui peuvent être sévères (neuropathie, déclin cognitif précoce) (3, 10). Après bypass, les recommandations sont d’administrer une dose quotidienne orale, mais le plus simple est une ampoule de 1000 mg /mois en IM, à vie (3). En cas de pullulation microbienne, l’administration se fera par voie IV. Après sleeve, il n’y a pas de consensus en faveur d’une supplémentation. Celle-ci se fera en fonction des résultats des dosages (3). Il n’y a pas de toxicité en cas de surdosage. Compte tenu des réserves, il y a peu d’intérêt à un dosage précoce de vitamine B12.
Vitamine D et Calcium
Les obèses sont plus souvent carencés en vitamine D (jusqu’à 90 %) que la population générale, en raison de la séquestration de la vitamine D dans la graisse, de la diminution de leur temps d’exposition au soleil, de leur mode de vie sédentaire, et de leur propension à porter des vêtements couvrants. En post-opératoire, les carences s’expliquent par plusieurs mécanismes : le lactose est mal toléré, pour être absorbé, le calcium a besoin d’acide gastrique, l’absorption se fait majoritairement dans l’intestin grêle proximal, la stéatorrhée post bypass entraîne une déperdition de vitamines liposolubles dont la vitamine D et la baisse de la leptine agit sur le métabolisme osseux. Ces déficits combinés se traduisent par une élévation de la parathormone (PTH), première anomalie détectable, alors que la calcémie corrigée reste très souvent normale (10). Ainsi, une hyperparathyroïdie est retrouvée en post-opératoire chez 40 % des patients, avec un risque augmenté d’ostéoporose, voire d’ostéomalacie (11). Les recommandations sont de supplémenter dès que la PTH augmente, par une ampoule de 100 000 UI de vitamine D par mois, associée à 1 g de calcium, deux fois par jour ; privilégier le citrate de calcium (meilleur biodisponibilité). Il importe également de surveiller l’ostéoporose chirurgicalement induite par une ostéodensitométrie régulière après bypass (3, 10).
Vitamine B1 (Thiamine)
La vitamine B1 est une vitamine hydrosoluble impliquée dans la transmission nerveuse et est un cofacteur de nombreuses enzymes du métabolisme du glucose. Son stock dans l’organisme est faible et peut s’effondrer en 3 à 6 semaines ; un facteur de risque important est la consommation d’alcool dont l’absorption est en compétition au niveau du jéjunum proximal et qui doit être totalement proscrit a minima les 6 premiers mois suivant une chirurgie bariatrique. Les carences post-opératoires sont très fréquentes, jusqu’à 49 %.
Grossesse et symptômes précoces
Peut-on ressentir des symptômes de grossesse à 1 semaine ?
Les premières manifestations de grossesse passent souvent inaperçues pour beaucoup de femmes, mais certaines, particulièrement à l'écoute de leur métabolisme, perçoivent des micro-changements dès la première semaine de grossesse.
Semaine de grossesse (SG) vs semaine d'aménorrhée (SA)
Pour bien comprendre où vous en êtes, il faut faire la différence entre deux méthodes de calcul :
- La semaine de grossesse (SG), qui débute le jour présumé de la fécondation. À 1 SG, l'œuf est en train de migrer ou vient tout juste de s'implanter.
- La semaine d'aménorrhée (SA) est la méthode de référence des gynécologues-obstétriciens français, qui comptent à partir du premier jour des dernières règles. Ainsi, 1 semaine de grossesse correspond environ à 3 semaines d'aménorrhée. À ce stade, l'embryon mesure moins d'un millimètre. La nidation, c’est-à-dire l'ancrage de l'œuf dans la muqueuse utérine, est le véritable point de départ. C'est elle qui déclenche la production de l’hormone gonadotrophine chorionique (hCG) et l’apparition des signaux de grossesse.
Pourquoi le corps réagit-il si vite ? Le rôle des hormones
Dès la nidation, les hormones entrent en action pour préparer l’arrivée du futur bébé. Les cellules du futur placenta sécrètent l’hormone gonadotrophine chorionique, qui va soutenir le corps jaune et maintenir un taux élevé de progestérone. Elle permet d’épaissir l’endomètre, de favoriser l’implantation et de relâcher les muscles lisses. Ce sont ces bouleversements hormonaux précoces, combinés à l’augmentation progressive de l’hCG, qui expliquent pourquoi certaines femmes ressentent des premices de grossesse : fatigue, somnolence, ballonnements ou constipation dès la semaine 1. Une étude clinique incluant 142 femmes enceintes montre que l’hCG urinaire est détectable quelques jours seulement après la nidation et que son taux triple parfois en 24 heures au cours de la semaine suivant la fixation embryonnaire.
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