La gastro-entérite aiguë (GEA) est une affection courante chez l'enfant, caractérisée par une augmentation de la fréquence et/ou une diminution de la consistance des selles. Cet article, basé sur des données médicales et des recommandations récentes, vise à fournir une vue d'ensemble structurée de la gastro-entérite en pédiatrie, en abordant le diagnostic clinique, la prise en charge thérapeutique, et les mesures de prévention, notamment la vaccination contre le rotavirus.
Définition et Caractéristiques Générales
La gastro-entérite se définit par l'émission de plus de 300g de selles par jour, ou au moins trois selles liquides ou très molles quotidiennement, d'apparition souvent brutale et durant moins de 14 jours. Le diagnostic est essentiellement clinique.
Diagnostic Clinique
Le diagnostic de la gastro-entérite aiguë est principalement clinique, basé sur les symptômes suivants :
- Diarrhée aiguë liquidienne
- Vomissements (éventuels)
- Douleurs abdominales (éventuelles)
- Fébricule (éventuelle)
En cas de présentation atypique, il est recommandé de consulter une fiche spécifique sur les diarrhées aiguës.
Signes de Gravité et Situations à Risque
Le principal risque associé à la gastro-entérite est la déshydratation aiguë. Les situations à risque incluent les âges extrêmes de la vie (nourrissons et personnes âgées), un nombre de selles quotidien important, et l'impossibilité de s'alimenter ou de boire.
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Chez le nourrisson, les signes de gravité incluent :
- Perte de poids significative (≥ 5 %)
- Cernes
- Soif intense
- Absence de larmes
- Fontanelle déprimée
- Pli cutané persistant
- Troubles de la conscience et/ou du tonus, convulsions
- Troubles hémodynamiques (tachycardie, temps de recoloration cutanée allongé, marbrures, extrémités froides, pouls périphériques mal perçus, troubles de la vigilance, hypotonie)
- Nombre quotidien de selles important
- Vomissements incoercibles empêchant la prise de soluté de réhydratation orale (SRO)
- Vomissements bilieux
- Conditions de prise en charge à domicile non sécuritaires
- Échec de la réhydratation orale
Chez l'adulte, les signes de gravité comprennent :
- Perte de poids (nécessitant une réhydratation intraveineuse si ≥ 8 %)
- Soif intense
- Hypotension orthostatique
- Tachycardie
- Troubles de la vigilance
- Sécheresse cutanéo-muqueuse
- Oligurie
- Signes de choc
Examens Paracliniques
En général, aucun examen complémentaire n'est nécessaire en cas de gastro-entérite aiguë virale typique chez l'enfant pris en charge en ambulatoire. Une analyse bactériologique et/ou parasitologique des selles peut être envisagée dans les situations suivantes :
- Diarrhée entéro-invasive (syndrome dysentérique)
- Diarrhée et état septique
- Diarrhée de retour de voyage à l'étranger
- Diarrhée chez l'immunodéprimé ou terrain débilité
- Contexte de toxi-infection alimentaire collective
- Diarrhée dans l'entourage d'un malade atteint de shigellose avérée
Chez l'adulte, en cas de comorbidité et/ou de traitement augmentant le risque d'insuffisance rénale et/ou de dyskaliémie, un ionogramme sanguin et une créatininémie peuvent être discutés.
Traitement
Le traitement de la gastro-entérite aiguë vise principalement à prévenir et traiter la déshydratation.
Réhydratation
- Nourrisson : Utilisation de solutés de réhydratation orale (SRO) achetés en pharmacie. Le SRO est remboursé sur ordonnance jusqu'à 5 ans. Il doit être administré à volonté, par petites quantités (40-50 mL) toutes les 15-30 minutes, jusqu'à disparition des diarrhées. L'hospitalisation pour réhydratation entérale ou intraveineuse est nécessaire si les vomissements empêchent la prise de SRO. Les sodas, la réhydratation à l'eau pure et les solutés de réhydratation "maison" sont à éviter.
- Enfants et adultes : Les recommandations générales incluent une hydratation régulière avec des boissons adaptées, telles que des bouillons, des jus de fruits dilués et des SRO.
Médicaments
- Diosmectite : Peut être utilisée comme pansement gastrique.
- Antibiotiques : Réservés aux gastro-entérites bactériennes spécifiques (par exemple, diarrhées à Campylobacter traitées par azithromycine). L'azithromycine est prescrite à raison de 20 mg/kg par jour en une prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 à 5 jours, à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique.
Mesures d'Hygiène et Prévention
La gastro-entérite peut être causée par divers agents infectieux, notamment des virus (rotavirus), des bactéries (Salmonella, Escherichia coli) et des parasites. Les mesures d'hygiène sont essentielles pour prévenir la propagation de ces agents.
- Lavage des mains : Fréquent et méticuleux, surtout après être allé aux toilettes et avant de préparer les repas.
- Désinfection : Des surfaces et objets potentiellement contaminés.
- Isolement : Des personnes infectées, particulièrement dans les collectivités (crèches, écoles).
- Éviction scolaire : Obligatoire pour les shigelloses et les diarrhées à E. coli entérohémorragiques (ECEH).
Vaccination Contre le Rotavirus
La vaccination contre le rotavirus est une mesure préventive efficace pour réduire l'incidence des gastro-entérites à rotavirus chez les nourrissons.
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Recommandations Générales
En juin 2022, la Haute Autorité de Santé (HAS) a mis à jour la stratégie vaccinale contre les infections à rotavirus, en tenant compte des nouvelles données de tolérance et d'efficacité des vaccins ROTARIX® et ROTATEQ®. La vaccination est de nouveau recommandée chez les nourrissons de 6 semaines à 6 mois.
Schéma de Vaccination
Le schéma de vaccination et la durée de conservation diffèrent entre les deux vaccins disponibles :
- ROTARIX® (monovalent) : Deux doses par voie orale à 2 et 3 mois de vie.
- ROTATEQ® (pentavalent) : Trois doses par voie orale à 2, 3 et 4 mois de vie.
Il est crucial de respecter strictement ce calendrier vaccinal pour assurer la complétude du schéma avant l'âge limite (6 mois pour ROTARIX® et 8 mois pour ROTATEQ®). La première dose doit être administrée avant l'âge de 16 semaines et le schéma vaccinal doit être terminé avant l'âge de 24 semaines.
Précautions
Les vaccins contre le rotavirus étant des vaccins vivants, des précautions doivent être prises, notamment des mesures d'hygiène après chaque change, chez les enfants en contact étroit avec des personnes immunodéprimées (patients atteints d'affections malignes ou sous traitement immunosuppresseur). En effet, après la vaccination, le portage de la souche vaccinale peut perdurer pendant quelques semaines avec une possibilité de transmission à des sujets à risque.
Efficacité
La vaccination contre le rotavirus diminue d'environ 85% les cas de gastro-entérites liées aux rotavirus et de plus de 80% les passages aux urgences et hospitalisations dues aux infections à rotavirus. Les données de la littérature confirment une bonne efficacité croisée des deux vaccins contre les différents sérotypes circulant majoritairement en France.
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Immunité Indirecte
La vaccination contre les rotavirus des nourrissons peut avoir un impact indirect non seulement chez les enfants non éligibles à la vaccination, mais également chez les adultes âgés de 65 ans et plus.
Contre-indications et Effets Indésirables
Les vaccins contre le rotavirus sont contre-indiqués chez les nourrissons ayant une immunodéficience connue ou suspectée. L'administration de ces vaccins doit être différée en cas de diarrhée, de vomissements ou de maladie fébrile sévère aiguë. La présence d'une infection bénigne n'est pas une contre-indication à la vaccination.
Un enfant sur 10 peut présenter des troubles digestifs mineurs (diarrhée), de l'irritabilité, et parfois un peu de fièvre. Chez les nourrissons nés grands prématurés (à 28 semaines de grossesse ou moins), des pauses respiratoires peuvent survenir pendant 2 à 3 jours après la vaccination.
Invaginations Intestinales Aiguës (IIA)
Bien que rares, des cas d'invaginations intestinales aiguës (IIA) ont été observés après la vaccination contre le rotavirus. Une information claire sur ce risque doit être systématiquement délivrée aux parents, en précisant que l'IIA est un phénomène d'occlusion intestinale qui peut se produire spontanément, mais qu'il existe une légère augmentation de la fréquence de ce phénomène dans la semaine qui suit l'administration de ces vaccins. Les parents doivent être informés des signes cliniques évocateurs d'IIA (accès de pâleur, accès de pleurs, refus alimentaire, hypotonie, vomissements persistants, selles sanglantes, ballonnement abdominal) et incités à consulter sans délai.
Populations Spécifiques
Une attention particulière doit être portée aux immunodéprimés dans l'entourage d'enfants vaccinés. Les enfants dont les mères sont traitées pendant la grossesse ou l'allaitement par l'infliximab (un médicament anti-inflammatoire) doivent également faire l'objet d'une surveillance particulière, en raison du risque accru d'infections chez ces nourrissons.
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