La mort fœtale in utero, une épreuve dévastatrice pour les parents, se manifeste sous différentes formes. Cet article aborde en profondeur la mort fœtale in utero sans fausse couche, explorant ses causes, son diagnostic, ainsi que les options de prise en charge médicale et psychologique disponibles.
Introduction
La mort fœtale in utero, également appelée « enfant mort-né », est une réalité plus fréquente qu'on ne le pense. En France, elle concerne environ 1 % des naissances chaque année. Elle survient généralement tardivement pendant la grossesse, et est définie comme le décès d'un enfant à partir de 180 jours de grossesse, soit 6 mois. Avant ce stade, on parle plutôt de fausse couche.
On distingue deux types de mort fœtale :
- Mort perpartum : le décès survient pendant l'une des phases de l'accouchement.
- Mort ante partum : le décès est constaté avant le début du travail. C'est cette dernière que l’on nomme plus communément « mort in utero ».
Fausse Couche Silencieuse : Une Forme Particulière de Mort Fœtale
Une fausse couche silencieuse, aussi appelée fausse couche retenue, se produit lorsque la grossesse s’arrête sans signes d’expulsion spontanée et immédiate de l’embryon ou du fœtus. L’expulsion de l’embryon ou du fœtus a lieu des jours ou des semaines après. Ce type de fausse couche spontanée ne peut être totalement confirmé qu’à l’aide d’une échographie ou d’une analyse de la hCG (hormone gonadotrophine chorionique humaine).
Symptômes et Diagnostic
Les symptômes d’une fausse couche silencieuse peuvent varier, mais souvent, ils ne se manifestent pas de la même manière que ceux des fausses couches spontanées. L’embryon n’étant pas expulsé du corps de la femme, le corps agit comme si la grossesse était encore en cours. Il est improbable que ce type de fausse couche spontanée provoque un saignement ou une douleur intense, parfois seuls des symptômes très légers font leur apparition. Le diagnostic de la fausse couche silencieuse est révélé durant une visite chez le médecin et grâce à une échographie. Un signe révélateur de la mort in utero est l'absence de mouvement du bébé. Il arrive que la future maman, enceinte, ne ressente plus son enfant pendant plusieurs heures. Chez certaines femmes, on peut aussi observer une montée de lait lorsque survient la mort du bébé. Si la maman a des doutes et ne sent plus son bébé pendant plusieurs heures, il est possible d'avoir recours à une échographie et à une auscultation ultrasonique pour entendre et voir les battements du cœur et les mouvements de l'enfant. En cas d'absence de ces derniers, les médecins ont recours à un monitoring obstétrical.
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Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent prédisposer à une fausse couche silencieuse :
- Âge avancé de la mère : comme dans le cas d’une grossesse après 40 ans.
- Anémie gestationnelle : l’anémie durant la grossesse est un trouble relativement habituel qui peut affecter négativement la grossesse et l’accouchement, mais aussi le fœtus ou le nouveau-né.
- Infection des voies urinaires (IVU) : étant donné qu’il y a davantage de sang dans les reins et que la capacité de la vessie est plus réduite, l’urine peut retourner vers l’urètre, ce qui peut contribuer au développement d’infections des voies urinaires pendant la grossesse.
Même si ces facteurs prédisposent à une fausse couche silencieuse, cela ne signifie pas qu’il y aura toujours une fausse couche.
Gestion de la Fausse Couche Silencieuse
La gestion de la fausse couche silencieuse peut varier en fonction de la situation et des préférences de la femme :
- Attendre : dans de nombreux cas, si la grossesse n’évolue pas, le corps de la femme expulse naturellement le tissu fœtal quelques jours ou semaines après.
- Dilatation et curetage : si le corps n’expulse pas naturellement tout le tissu fœtal, un curetage peut être fait. Il s’agit d’un procédé médical au cours duquel le col de l’utérus est dilaté et les tissus qui se trouvent dans l’utérus sont retirés.
Causes de la Mort Fœtale In Utero
Lorsqu'on parle de causes maternelles, on sous-entend que le corps, le métabolisme et l'environnement de la maman entrent en jeu dans le processus de mort in utero. La raison la plus fréquente étant l'hypertension artérielle, qui chaque année serait responsable de 56% des morts ante partum. Ensuite, les explications sont plus diverses : 36% par tentative de suicide, 7% en cas de traumatismes (accident, choc violent, chute), 3% à cause du diabète.
1/3 des morts in utero sont causées par le fœtus lui-même. Dans ce cas, c'est une autopsie qui révèlera les raisons du décès du bébé. Lors de cet examen, on effectue un bilan général de l'enfant. Cytomégalovirus, herpès, toxoplasmose, rubéole, syphilis et mycoplasme : tout est analysé. Chez 13% des bébés, on remarque un bilan immunitaire positif, c'est-à-dire la présence d'un des troubles que nous venons d'énoncer. Dans d'autres cas, on apprend que l'enfant avait un lupus (maladie auto-immune) ou un syndrome des antiphospholipides (maladie rare). Chez 5% des bébés, une transfusion sanguine est en cause. Tout comme la prise de médicaments lors de la grossesse (de type aspirine et codéine).
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Les problèmes les plus récurrents viennent de l'environnement fœtal lui-même.
Causes Maternelles
- Hypertension artérielle : responsable de 56% des morts ante partum.
- Tentative de suicide : 36% des cas.
- Traumatismes : accidents, chocs violents, chutes (7% des cas).
- Diabète : 3% des cas.
- Anomalies utérines
- Anomalies métaboliques
Causes Fœtales
- Infections : cytomégalovirus, herpès, toxoplasmose, rubéole, syphilis, mycoplasme (13% des cas avec bilan immunitaire positif).
- Maladies auto-immunes : lupus, syndrome des antiphospholipides.
- Transfusion sanguine (5% des cas).
- Prise de médicaments : aspirine et codéine.
- Anomalies chromosomiques : Elles peuvent être préexistantes (cas très rare) comme une translocation robertsonienne d’un membre du couple ou de novo souvent apparente au moment de la fabrication du spermatozoïde ou de l’ovocyte.
Facteurs Externes
- Consommation de tabac et d’alcool : Des études ont prouvées que la consommation de tabac durant la grossesse augmente de trois fois le risque de mort fœtale in utero en début de grossesse ainsi que le risque de naissance prématurée. Par ailleurs, l’alcool passe facilement du sang maternel au sang du fœtus au travers du placenta, ainsi le bébé sera directement exposé aux effets de l’alcool ingéré par la mère.
- Perturbateurs endocriniens : L’exposition à des substances toxiques, telles que les produits chimiques industriels, les pesticides, et les solvants, peut avoir des effets néfastes sur la grossesse.
Causes Inexpliquées
Pour 36% des couples, aucune cause n'explique le décès du bébé. Un manque d'explications souvent très difficile à vivre pour les familles. Malgré l’avancée de la recherche, 50% des fausses couches répétées restent aujourd’hui inexpliquées. Pour tenter de mieux comprendre les fausses couches inexpliquées, l’immunologie est une approche étudiée par le Dr Nathalie Lédée et ses équipes depuis de nombreuses années.
Interruption Médicalisée de Grossesse (IMG)
L’interruption médicalisée de grossesse (IMG), également appelée avortement thérapeutique, peut être réalisée uniquement lorsque la santé de la femme enceinte ou de son enfant est en cause. L’IMG peut être réalisée dans l’un des cas suivants :
- L’enfant à naître est atteint d’une affection particulièrement grave et incurable
- La grossesse met gravement en danger la santé de la femme enceinte
À savoir : l’IMG peut être pratiquée à tout moment de la grossesse.
Procédure de Décision
La procédure de décision d’IMG dépend du motif (santé de la mère ou de l’enfant).
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La Santé de l’enfant
Si l’enfant est atteint d’une affection grave, l’équipe médicale est celle d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. La femme enceinte peut demander à un médecin de son choix d’y être associé. Hors urgence médicale, il doit être proposé à la femme enceinte un délai de réflexion d’au moins une semaine avant de décider d’interrompre ou de poursuivre sa grossesse
La Santé de la femme
Lorsque l’IMG est demandée pour la santé de la femme, elle doit s’adresser à un médecin spécialiste qualifié en gynécologie obstétrique. Ce médecin doit exercer en établissement public de santé ou dans un établissement privé autorisé à recevoir les femmes enceintes. Ce médecin réunit alors une équipe pluridisciplinaire, pour avis consultatif. Cette équipe comprend au minimum 4 personnes :
- un médecin spécialiste qualifié en gynécologie obstétrique, membre d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal,
- un médecin choisi par la femme enceinte,
- un assistant social ou un psychologue,
- un ou des praticiens spécialistes de l’affection dont la femme est atteinte.
Les 2 médecins doivent exercer en établissement public de santé, ou en établissement privé autorisé à recevoir les femmes enceintes.
Comment est prise la décision ?
La décision appartient à l’équipe pluridisciplinaire. Après concertation, s’il apparaît aux 2 médecins que le risque est fondé, ils établissent les attestations permettant de pratiquer l’IMG. Dans tous les cas, la femme enceinte concernée doit bénéficier d’une information complète et donner son accord. Elle (seule ou en couple) peut demander à être entendue préalablement par l’équipe ou par certains de ses membres.
Déroulement d’une Interruption Médicalisée de Grossesse (IMG)
La femme enceinte (seule ou en couple) a une consultation préalable à l’Interruption Médicalisée de Grossesse pendant laquelle toutes les informations sur celle-ci et le devenir du fœtus lui sont fournies. L’IMG est réalisée par méthode médicamenteuse ou, en cas d’échec, par technique chirurgicale.
La consultation préalable à l’IMG
Lorsque la décision de pratiquer une IMG a été prise et que les attestations légales ont été délivrées, la femme enceinte (seule ou en couple) est revue en entretien préalable par un médecin. Cette consultation permet d’aborder les modalités et les conséquences de l’Interruption Médicale de Grossesse.
Informations sur le déroulement de l’interruption médicalisée de grossesse (IMG)
Le médecin informe la patiente sur :
- les différentes méthodes d’IMG et plus particulièrement sur la méthode choisie ;
- les produits utilisés et leurs effets ;
- la durée de l’intervention ;
- la durée de l’hospitalisation ;
- les risques et rares complications possibles (rupture utérine, hémorragie, infection).
Il informe aussi le couple (ou la mère) sur la prise en charge psychologique dont il peut bénéficier. Cet accompagnement est important :
- pour répondre au questionnement du couple (ou de la mère) avant sa prise de décision, et lors du déroulement de l’IMG ;
- pour l’aider à expliquer la situation à ses autres enfants ;
- pour faciliter le travail de deuil dans les suites de l’intervention ;
- pour l’aider lors d’une grossesse ultérieure souvent débutée avec appréhension.
Les parents peuvent également faire appel à des associations de patients qui proposent leur soutien.
Informations sur le devenir du fœtus
Lors de la consultation préalable à l’IMG, le médecin aborde les différentes questions concernant le fœtus, telles que :
- la présentation du corps de l’enfant : la femme enceinte, ou le couple, a le choix de voir ou de ne pas voir son enfant une fois qu’il est né
- l’autopsie : un examen du corps sans vie du fœtus est réalisé afin d’analyser les anomalies identifiées. Une autorisation des parents est nécessaire
- la déclaration de l’enfant à l’état civil et l’inhumation
Pour les grossesses de plus de 22 semaines ou pour les fœtus pesant plus de 500 g, une déclaration à l’état civil est obligatoire lorsque l’enfant est né vivant. L’inhumation ou la crémation sont également obligatoires. Les obsèques sont prises en charge par la famille.
Pour les fœtus de plus de 22 semaines de grossesse ou pour les fœtus pesant plus de 500 g, nés sans vie, l’inscription à l’état civil est obligatoire. L’enfant est alors déclaré né sans vie. L’inhumation et les funérailles par la famille sont possibles. Sinon la prise en charge est assurée par l’hôpital.
Pour les fœtus de moins de 22 semaines ou de moins de 500 g nés sans vie, l’inscription à l’état civil et l’inhumation sont possibles à la demande des parents. Sinon la prise en charge est assurée par l’hôpital.
Le couple peut être aidé dans cette démarche par l’assistante sociale de l’établissement de santé.
Comment se déroule une IMG et quelles sont ses suites ?
L’interruption médicalisée de grossesse se déroule dans le cadre d’une hospitalisation.
L’IMG par méthode médicamenteuse ou, en cas d’échec, par technique chirurgicale
Différentes méthodes d’IMG sont utilisées afin d’obtenir l’expulsion du fœtus le plus rapidement possible et avec le minimum de souffrance et de risques tant physiques que psychologiques pour la mère. La plupart du temps, l’interruption médicalisée de grossesse est réalisée en déclenchant médicalement l’accouchement par les voies naturelles. Cela évite de fragiliser l’utérus par un geste chirurgical.
Pour cela, on associe plusieurs médicaments selon des modalités variables, en fonction :
- du terme de la grossesse ;
- de l’état de santé de la femme ;
- de ses antécédents gynécologiques et obstétricaux ;
- des contre-indications éventuelles.
Les médicaments utilisés déclenchent des contractions et la procédure peut être assez douloureuse. Selon l’âge de la grossesse, une anesthésie, le plus souvent peut donc être programmée. Elle est précédée d’une consultation pré-anesthésique.
En cas d’échec de la technique médicamenteuse, une technique chirurgicale d’IMG est envisagée par l’équipe médicale (curetage par aspiration, évacuation du contenu utérin après dilatation du col de l’utérus).
Lorsque la grossesse a plus de 22 à 24 semaines d’aménorrhées, une anesthésie fœticide est recommandée avant le déclenchement de l’accouchement, au vu des connaissances sur la douleur chez le fœtus. Les protocoles sont très variables d’une équipe à l’autre. Le plus souvent, il consiste à injecter dans le cordon ombilical une drogue anesthésiante ou analgésique puis une drogue fœticide (entraînant la mort du fœtus).
Pendant et après l’intervention, des précautions sont prises pour éviter les effets secondaires et les risques, tant pour la santé de la mère que pour une future grossesse.
Après l’IMG
Une injection de sérum anti-rhésus est pratiquée pour toutes les femmes dont le groupe sanguin est rhésus négatif et qui portaient un fœtus de groupe sanguin rhésus positif. En effet, durant l’IMG, des globules rouges du fœtus passent dans la circulation sanguine maternelle. Les globules blancs de la mère (rhésus négatif) identifient les globules rouges du bébé (rhésus positif) comme des cellules étrangères et fabriquent des anticorps dits « »agglutinines irrégulières » contre ce facteur rhésus. Lors d’une grossesse suivante, si le fœtus est de rhésus positif, il y a incompatibilité rhésus : les anticorps de la mère traversent le placenta, passent dans la circulation sanguine du fœtus et détruisent ses globules rouges entraînant une anémie hémolytique. Les conséquences sont graves pour le fœtus.
Pour les grossesses de plus de 15 semaines d’aménorrhée (ou 13 semaines de grossesse), un traitement peut être prescrit pour faciliter les suites de couches et éviter la montée de lait.
Une contraception doit être envisagée si une autre grossesse n’est pas souhaitée dans l’immédiat.
La consultation post Interruption Médicalisée de Grossesse
Une consultation post-IMG est effectuée une fois connus les résultats des examens pratiqués sur le fœtus. Elle a lieu préférentiellement avec le médecin ayant réalisé l’intervention. Elle permet notamment de faire le point sur l’état de santé physique et psychologique de la femme et sur les éventuels risques pour une grossesse ultérieure.
Soutien Psychologique et Accompagnement du Deuil
La fausse couche silencieuse et la mort fœtale in utero sont des expériences difficiles du point de vue psychologique pour la femme et son partenaire. Si une femme ressent les symptômes d’une fausse couche silencieuse ou apprend la mort de son enfant, il est fondamental qu’elle sollicite une prise en charge médicale afin d’établir un diagnostic adéquat et le traitement nécessaire.
Le choc est souvent très important pour les parents après l'annonce de la mort de leur bébé. C'est là que le côté psychologique entre en compte. Le suivi est primordial et quasiment obligatoire. Dès les premières minutes, il est proposé aux familles de rencontrer un professionnel pour les accompagner dans leur deuil. Des groupes de parole avec des femmes ayant vécu la même chose sont conseillés. Mais, il est nécessaire d'être toujours supervisé par un professionnel pour avancer dans le bon sens et ne pas s'enfermer dans le drame qu'elles ont toutes vécu. Un suivi thérapeutique en individuel peut permettre à la maman de se reconstruire peu à peu et envisager la vie sans cet enfant. La psychothérapie est donc à envisager pour pallier aux symptômes liés à la perte de l’enfant.
Après l'annonce de la mort et le choc, les symptômes chez les mamans sont nombreux. Les femmes ressentent souvent une culpabilité de ne pas avoir réussi à mener cette grossesse à terme, de l'anxiété de revivre ce moment lors d'une prochaine grossesse ou encore, une dépression plus lourde provoquée par le vide laissé par le fœtus. Surtout que les étapes du deuil sont aussi applicables à la mort d'un fœtus in utero. Le bébé fait déjà partie intégrante de la vie des parents avant la naissance, alors le deuil est tout aussi difficile à vivre.
Même s'il ne portait pas l'enfant, la perte est souvent tout aussi difficile à vivre pour le père que pour la mère.
Associations de Soutien
Certaines associations de patients peuvent aider les personnes confrontées à l’IMG (renseignements pratiques, partages d’expériences, etc.).
- site de l’association Petite Émilie ;
- site de l’association l’Enfant sans nom - Parents endeuillés
- L’association AGAPA accompagne les parents endeuillés pour les aider à apaiser leur souffrance.
Grossesse Après une Mort Fœtale In Utero
Attendre un enfant après une interruption médicale de grossesse ou une mort fœtale in utero est une étape délicate. Le décès périnatal est un problème de santé publique puisque, toutes situations confondues, entre 20 % et 30 % des grossesses ne vont pas à leur terme. 86% des patientes démarrent une nouvelle grossesse dans les 18 mois suivant la perte.
La question d'une nouvelle grossesse est souvent difficile à aborder avec des parents ayant vécu le drame d'un bébé mort in utero. Quand retenter ? Comment être sur de ne pas « rater » ce bébé ? Comment réussir à ne plus penser à l'enfant décédé ? Il n'est pas sain d'avoir un autre enfant, lorsque le deuil n'est pas fait ; même s'il ne le sera jamais réellement. Mais, la prise de conscience de la mort de ce bébé doit être totale avant d'envisager une autre grossesse.
Concevoir dans l’année qui suit une mort fœtale in utero ne semble pas poser de problèmes particuliers. Aucune recommandation particulière n’apparait nécessaire après un tel évènement. Toutefois, il est important de prendre le temps d’explorer les éventuelles causes de survenue de cette mort fœtale, pour écarter au maximum tout risque qu’elle se reproduise.
Si une nouvelle grossesse arrive après la perte d'un enfant in utéro, il sera nécessaire de connaitre le stade auquel l'enfant précédent est décédé pour surveiller ce créneau lors de la nouvelle grossesse.
Congé Maternité et Paternité
Si l’interruption médicale de grossesse a lieu avant 22 semaines d’aménorrhée, le médecin peut établir un arrêt de travail. Au-delà de ce délai, la mère pourra bénéficier de son congé maternité et le père, de son congé paternité.
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