En France, l'infertilité touche environ un couple sur huit, avec des causes variées allant des facteurs médicaux et génétiques aux influences environnementales. On parle d'infertilité lorsqu'un couple ne parvient pas à concevoir après un an ou plus de rapports sexuels réguliers (2 à 3 fois par semaine) sans contraception. L'infertilité peut être d'origine féminine (30% des cas), masculine (20% des cas) ou concerner les deux partenaires (40% des cas). L'infertilité masculine se manifeste par l'incapacité de l'homme à produire ou à fournir des spermatozoïdes viables et aptes à féconder un ovule. L'évaluation du partenaire masculin est donc indispensable dans la démarche étiologique et thérapeutique du couple confronté à l'infécondité, surtout si l'homme présente des facteurs de risque d'hypofertilité.
Diagnostic de l'Infertilité Masculine
Pour identifier les pathologies en cause dans l'infertilité masculine, des examens médicaux sont nécessaires, notamment l'analyse du sperme (spermogramme), des tests hormonaux, des évaluations physiques et parfois des tests génétiques. L'évaluation initiale de l'homme doit être réalisée en l'absence de grossesse après un an de rapports non protégés.
La réalisation d'un spermogramme est systématique chez tout homme s'interrogeant sur sa fertilité. Le recueil, par masturbation, a lieu au laboratoire (et non au domicile), après 2 à 5 jours d'abstinence sexuelle. Le délai d'abstinence doit être mentionné sur le rendu d'examen. Le spermogramme évalue :
- Les paramètres cellulaires : concentration et numération totale des spermatozoïdes dans l'éjaculat, mobilité, vitalité et morphologie des spermatozoïdes.
Les méthodes d'analyse du sperme ont été réactualisées dans la 5e édition du manuel de laboratoire de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) en 2010.
Spermocytogramme et Classification de David
La morphologie des spermatozoïdes est étudiée sur le spermatocytogramme. La classification de David modifiée demeure la plus utilisée en France. Elle permet d'évaluer la présence ou non d'anomalies au niveau de la tête, de la pièce intermédiaire et du flagelle du spermatozoïde. Les anomalies retrouvées peuvent refléter un possible défaut ultrastructural susceptible d'avoir un retentissement fonctionnel. Certains laboratoires utilisent la classification de "Cohen-Bacrie", où au moins 15% des spermatozoïdes doivent avoir une morphologie normale.
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Examens Complémentaires
L'évaluation minimale complète de chaque homme infertile doit inclure un interrogatoire systématisé, un examen physique et au moins deux spermogrammes en cas d'anomalies. L'échographie scrotale est fortement recommandée, voire systématique, en raison du lien étroit entre infertilité masculine et cancer du testicule. Elle permet de préciser le volume de chaque testicule et d'explorer les voies épididymo-déférentielles à la recherche d'une pathologie obstructive. Le Doppler veineux scrotal complète le bilan d'une varicocèle clinique.
L'évaluation minimale comporte également un dosage sérique de la FSH (exploration du testicule exocrine) et de la testostérone totale (exploration du testicule endocrine). Une élévation de la FSH témoigne d'une altération de la spermatogenèse, mais une FSH normale n'exclut pas une telle altération.
Principales Causes d'Infertilité Masculine
Parmi les principales causes d'infertilité masculine, on retrouve :
Anomalies Spermatiques:
- Oligo-asthéno-tératospermie (OATS): Cette pathologie, correspondant à près de 90% des cas, se caractérise par une faible concentration de spermatozoïdes (oligospermie), une mobilité réduite de ceux-ci (asthénospermie) et une proportion élevée de gamètes ayant une forme atypique (tératospermie). Il faut rechercher une varicocèle, des antécédents d'infection, de cryptorchidie, une consommation de tabac/cannabis/alcool, une exposition à des toxiques et une possible cause génétique. Selon le degré des anomalies, l'OATS est classée de modérée à sévère. Les causes incluent des infections génitales, la varicocèle, le tabagisme, l'obésité, une exposition excessive à la chaleur, des radiations, certains médicaments et le stress.
- Azoospermie: Il s'agit de l'absence totale de spermatozoïdes dans l'éjaculat. L'azoospermie sécrétoire représente 60% des cas et se définit comme un défaut de production des gamètes dans les bourses. L'azoospermie excrétoire, quant à elle, est due à l'obstruction ou à l'absence d'un ou plusieurs canaux servant à transporter les spermatozoïdes. Le diagnostic est établi après la réalisation de deux spermogrammes. Différentes évaluations viennent ensuite en complément : examen clinique, échographie testiculaire et des canaux spermatiques, bilan hormonal, bilan génétique et biochimie séminale. L'azoospermie sécrétoire périphérique se caractérise par des volumes testiculaires abaissés et une FSH élevée. Il est nécessaire de réaliser un caryotype (syndrome de Klinefelter) et une recherche des microdélétions du chromosome Y. 15 à 20% des azoospermies sécrétoires sont d'origine génétique.
- Nécrozoospermie: Aussi appelée nécrospermie, elle se caractérise par un nombre élevé de spermatozoïdes morts (plus de 42%). Ses causes les plus courantes sont des infections uro-génitales, la présence d'anticorps anti-spermatozoïdes, des traumas, des traitements comme la chimiothérapie ou des anomalies génétiques. Cependant, l'origine exacte n'est pas toujours identifiable.
- Asthénozoospermie: Il s'agit d'une anomalie du sperme se caractérisant par un défaut de mobilité des spermatozoïdes. Les causes sont variées : altération structurelle des gamètes (anomalie du flagelle), infections, facteurs génétiques (syndrome de Klinefelter), troubles hormonaux, facteurs environnementaux (tabagisme, exposition à des polluants) et varicocèle.
- Oligospermie: Elle se définit comme une concentration de spermatozoïdes dans l'éjaculat inférieure à la normale (moins de 15 millions par millilitre). Elle peut être légère, modérée ou sévère, selon le nombre de gamètes détectés au spermogramme.
- Tératospermie: Cette pathologie se caractérise par un pourcentage insuffisant de spermatozoïdes ayant une morphologie normale. Deux classifications sont utilisées : celle de Kruger (seuil de tératospermie à 4%) et celle de David (seuil à 23%). Malformés, les gamètes ont du mal à se déplacer et à pénétrer dans l'ovule. Les causes fréquemment retrouvées sont le tabac, l'âge, les infections uro-génitales, la varicocèle, certains médicaments et des anomalies génétiques.
Varicocèle: Il s'agit d'une dilatation des veines localisées le long du cordon spermatique, au-dessus et autour de chaque testicule. Touchant plus de 20% des hommes adultes, elle peut entraîner une douleur et impacter la fertilité masculine en diminuant le nombre et la mobilité des spermatozoïdes. Le diagnostic repose sur un examen clinique et peut être confirmé par une échographie des testicules ou un écho-doppler.
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Hyperprolactinémie: Elle se caractérise par un taux anormalement élevé de prolactine dans le sang, entraînant des perturbations dans la production de testostérone et affectant la fonction sexuelle et la fertilité. On observe une baisse de la libido et des dysfonctions érectiles. La plupart du temps, cette affection est due à une tumeur bénigne de l'hypophyse, appelée adénome à prolactine.
Facteurs liés au mode de vie et à l'environnement :
- Consommation de substances: Tabac, cannabis et alcool peuvent altérer la qualité du sperme.
- Médicaments: Certains traitements peuvent avoir un impact direct ou indirect sur la spermatogenèse ou perturber l'axe gonadotrope. De nombreux médicaments du système nerveux central (IMAO, imipramiques, ISRS, lithium, neuroleptiques, anticonvulsifs) peuvent être responsables de troubles sexuels et de perturbations de la spermatogenèse.
- Radiothérapie: Il existe un effet-dose de la radiothérapie sur la fertilité.
- Exposition à des toxiques: L'exposition à des polluants environnementaux peut jouer un rôle néfaste.
- Alimentation: Une mauvaise alimentation, un surpoids ou une maigreur excessive peuvent impacter la fertilité. La "malbouffe", riche en sucres cachés, céréales raffinées et aliments industriels transformés, peut entraîner un hyperinsulinisme et une inflammation, perturbant la fonction ovarienne chez la femme et la production de testostérone chez l'homme.
- Chaleur: Une exposition excessive à la chaleur peut altérer la qualité du sperme.
Rôle du Flagelle et Anomalies
Le flagelle, ou queue du spermatozoïde, est essentiel à sa mobilité. Il permet au spermatozoïde de se déplacer rapidement dans le tractus génital féminin pour atteindre l'ovule et le féconder. Une anomalie du flagelle peut donc considérablement réduire la fertilité masculine.
Types d'Anomalies du Flagelle
Les anomalies du flagelle peuvent prendre différentes formes :
- Flagelle trop court: Un flagelle de longueur insuffisante peut limiter la capacité du spermatozoïde à se propulser efficacement.
- Flagelle double: La présence de deux flagelles peut entraîner une mobilité désordonnée et inefficace.
- Flagelle enroulé ou angulé: Ces déformations peuvent entraver le mouvement linéaire et la progression du spermatozoïde.
- Altération structurelle: Une altération de la structure interne du flagelle peut affecter sa capacité à générer la force nécessaire à la propulsion.
Impact des Anomalies du Flagelle
Les anomalies du flagelle entraînent une asthénozoospermie, c'est-à-dire une diminution de la mobilité des spermatozoïdes. Cela réduit considérablement les chances de fécondation naturelle, car les spermatozoïdes ne parviennent pas à atteindre l'ovule.
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Solutions et Traitements
Face à l'infertilité masculine due à des anomalies du flagelle ou à d'autres causes, plusieurs solutions et traitements peuvent être envisagés :
Amélioration du Mode de Vie:
- Alimentation: Adopter une alimentation saine et équilibrée, riche en antioxydants, en vitamines (C et E), en zinc et en acides gras oméga-3. Privilégier les fruits et légumes biologiques pour éviter les perturbateurs endocriniens.
- Activité physique: Augmenter l'activité physique pour améliorer la qualité du sperme.
- Arrêt du tabac et réduction de la consommation d'alcool: Ces substances peuvent altérer la qualité du sperme.
- Éviter l'exposition à la chaleur: Éviter les bains chauds, les saunas et les vêtements trop serrés.
- Gestion du stress: Le stress peut avoir un impact négatif sur la fertilité.
Traitements Médicaux:
- Traitements des infections: Si une infection uro-génitale est détectée, un traitement antibiotique approprié sera prescrit.
- Chirurgie de la varicocèle: Si une varicocèle est diagnostiquée, une intervention chirurgicale peut être envisagée pour améliorer la qualité du sperme.
- Traitements hormonaux: Dans certains cas, des traitements hormonaux peuvent être prescrits pour corriger des déséquilibres et améliorer la spermatogenèse.
- Corticoides: L'administration de corticoïdes est également possible dans certaines infertilités de cause immunologique.
Compléments Alimentaires:
- Quercétine: Ce flavonoïde pourrait avoir des effets bénéfiques sur les testicules en protégeant les tissus des dommages.
- Vitamine E: Cette vitamine présente des effets antioxydants qui pourraient être bénéfiques en cas de chimiothérapie ou de radiothérapie.
- Carnitine (L-carnitine): Cet antioxydant puissant pourrait améliorer la qualité de la forme des spermatozoïdes et limiter la régénération des spermatozoïdes anormaux.
- Fucose: Chez les femmes non sécrétrices de l'enzyme FUT 2, un apport de fucose par voie orale sous forme de complément alimentaire pourrait améliorer la qualité du mucus cervical.
Assistance Médicale à la Procréation (AMP):
- Insémination Intra-Utérine (IIU): Cette technique consiste à introduire directement les spermatozoïdes dans l'utérus de la femme, augmentant ainsi leurs chances de rencontrer l'ovule.
- Fécondation In Vitro (FIV): Les ovules de la femme sont fécondés par les spermatozoïdes en laboratoire, puis les embryons obtenus sont transférés dans l'utérus.
- Fécondation In Vitro avec Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes (FIV-ICSI): Cette technique consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovule, contournant ainsi les problèmes de mobilité et de pénétration. L'ICSI a largement supplanté la FIV.
- Prélèvement chirurgical de spermatozoïdes: Ce prélèvement est le seul moyen pour un homme ayant une azoospermie d’obtenir une grossesse avec ses propres spermatozoïdes.
Examens Complémentaires en AMP
Avant la réalisation de l'ICSI, des examens complémentaires peuvent être réalisés :
- Test de migration-survie: Ce test évalue la capacité des spermatozoïdes à progresser dans des milieux particuliers.
- Test de Pénétration Croisée (TPC) in vitro: Ce test évalue la capacité des spermatozoïdes à pénétrer dans un ovule de hamster.
- Recherche d'anticorps anti-spermatozoïdes (ACAS): Ce test recherche la présence d'anticorps de type (IgA, IgG, IgM) fixés sur les spermatozoïdes.
- MAR-Test (Mixed Antiglobulin Reaction): Ce test quantifie le pourcentage de spermatozoïdes sur laquelle les anticorps anti spermatozoïdes sont fixés.
- Études ultrastructurales: Des études des spermatozoïdes sous microscope électronique à la recherche de certaines anomalies.
- Test de Fragmentation de l'ADN Spermatique: Ce test évalue l'intégrité de l'ADN des spermatozoïdes. La fragmentation de l'ADN du spermatozoïde s'explique par l'entrée de ce spermatozoïde dans le processus de l'apoptose (la mort programmée des cellules). Un index évalué entre 14 et 29% indique un pronostic réservé pour le développement embryonnaire, tandis qu'un index égal ou supérieur à 30% indique un pronostic réservé et défavorable.
- FISH (Fluorescent In Situ Hybridization): Cette technique permet de détecter des anomalies de chromosomes contenus dans les spermatozoïdes.
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