L'implantation d'un embryon est une étape cruciale dans le processus de procréation assistée (PMA), et son échec peut être une source de déception et de frustration pour les couples qui aspirent à une grossesse. Bien que la fécondation in vitro (FIV) offre une lueur d'espoir, tous les cycles n'aboutissent pas au résultat souhaité. La pathologie des échecs répétés d'implantation embryonnaire est diagnostiquée chez une femme prise en charge en PMA lorsqu'elle présente plusieurs échecs d'implantation inexpliqués. Cependant, il n'existe pas de définition claire et officielle de cette pathologie. Chaque centre détermine un stade à partir duquel il est jugé anormal qu'aucun des embryons transférés ne se soit implanté. Cet article explore les cinq principales raisons qui peuvent expliquer ces échecs, en mettant l'accent sur les facteurs embryonnaires, endométriaux et immunologiques, ainsi que sur l'importance de l'hygiène de vie et de l'environnement.
1. La qualité de l'embryon
La qualité de l'embryon est un facteur déterminant dans la réussite de l'implantation. Lors d'un protocole de PMA, le potentiel d'implantation des embryons est estimé par une analyse morphologique. Les anomalies génétiques de l'embryon sont pourtant la cause principale d'un échec d'implantation. Différents facteurs peuvent influencer la qualité des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes). Il peut s'agir de facteurs endogènes comme l'âge ou l'indice de masse corporel, par exemple. En effet, un âge élevé, un surpoids voire une obésité sont responsables d'anomalies ovocytaires et spermatiques. Ainsi, un embryon peut être jugé de bonne qualité « morphologiquement » alors qu'il ne le sera pas « génétiquement ». Seul un diagnostic pré-implantatoire de l'embryon permet de mettre en évidence les potentielles anomalies génétiques embryonnaires.
- Anomalies chromosomiques : Environ 25 à 30 % des ovocytes et 10 % des spermatozoïdes sont porteurs d'anomalies chromosomiques. De plus, environ 10 % des œufs sont polyspermiques ou parthénogénétiques. Il y a donc au moins 50 % d’embryons porteurs d’anomalies chromosomiques. Ces anomalies peuvent affecter le développement embryonnaire et empêcher l'implantation. La réalisation d'un criblage génétique préimplantatoire (PGT-A) permet de transférer des embryons chromosomiquement normaux, réduisant ainsi le temps nécessaire pour obtenir une grossesse.
- Maturité des ovocytes : Une ponction contient un lot hétérogène d'ovocytes : certains sont parfaitement matures, d'autres le sont incomplètement, d'autres enfin sont totalement immatures. Les proportions de ces différentes catégories sont très variables d'une ponction à l'autre et il peut même se faire qu'il n'y ait aucun ovocyte parfaitement mature. La vitesse de croissance du taux d'estradiol et la taille folliculaire est plus significative que les chiffres du jour du déclenchement ; si elle est trop lente ou trop rapide, le nombre d'ovocytes matures sera faible. Les premiers stades de développement embryonnaire nécessitent la présence de substances élaborées par l’ovocyte avant l’ovulation, pendant sa phase de maturation. Si la maturité est imparfaite, ces substances font défaut et le développement sera compromis. L’immaturité ovocytaire peut aussi être cause d’anomalies chromosomiques.
- Qualité du sperme : Les facteurs d'infertilité masculine, tels que la mauvaise qualité du sperme ou la fragmentation de l'ADN, peuvent également contribuer à l'échec des cycles de FIV. Bien que l’on puisse réaliser une ICSI avec un faible nombre de spermatozoïdes, il existe certains paramètres qui pourraient principalement influencer les taux de fécondation et qui doivent être pris en compte dans une nouvelle tentative.
- Facteurs liés à l'âge : L'âge maternel est un facteur important, car une baisse du nombre et de la qualité des ovocytes est observée avec l'âge. De même, chez les hommes, l'obésité affecte négativement leur système reproducteur et il a été observé qu'elle tend à augmenter les niveaux d'œstrogènes et à réduire les niveaux de testostérone.
2. La réceptivité de l'endomètre
L'embryon n'est pas la seule cause d'un échec d'implantation lors d'une PMA. En effet, un embryon ayant un fort potentiel implantatoire d'un point de vue morphologique et génétique ne pourra pas s'implanter si l'endomètre ne lui est pas réceptif. L'endomètre subit une phase de régression suivie d'une régénération et d'une maturation lors du cycle menstruel. Un endomètre mature sera réceptif à l'embryon au cours d'une courte période appelée « fenêtre d'implantation ». Des anomalies du cycle menstruel peuvent être responsables d'un défaut de régénération et/ou de maturation endométriale.
- Anomalies utérines : Lors de la période fœtale et la mise en place de l’appareil reproducteur féminin, des anomalies développementales peuvent être à l'origine de malformations utérines. Les anomalies utérines peuvent aussi influencer l’implantation embryonnaire et sont généralement détectées par hystéroscopie. Elles influent directement sur la qualité de l’endomètre. Les polypes et les synéchies (accolement des faces utérines) sont des anomalies utérines. La réalisation d’une hystéroscopie est recommandée si des pathologies corrigibles par cette technique sont suspectées, comme l’utérus cloisonné, le sous-septus utérin et l’utérus en T. La correction est également recommandée en cas de synéchies ou polypes endométriaux (surtout s’ils sont supérieurs à 10 mm), ainsi que de myomes sous-muqueux ou intra-muraux qui déforment la cavité utérine.
- Épaisseur de l'endomètre : Après la fécondation, l’embryon doit venir s’implanter dans l’endomètre, qui est le tapis cellulaire qui recouvre l’intérieur de l’utérus. L’épaisseur de l’endomètre est alors analysée. S’il est trop fin, on parle d’une hypotrophie de l’endomètre. À l’inverse, s’il est trop épais, on évoque une hypertrophie de l’endomètre. Les deux peuvent tout à fait gêner le bon déroulement de l’implantation de l’embryon. La réalisation d’un examen du flux sanguin est alors nécessaire (doppler). De plus, on analyse aussi la vascularisation de l’endomètre.
- Fibromes et adénomyose : Les fibromes sont des tumeurs bénignes du muscle utérin. Ils peuvent déformer la cavité utérine et même se développer à l’intérieur. Les fibromes peuvent donc gêner l’implantation de l’embryon. De plus, les fibromes qui se trouvent dans la paroi utérine, mais qui ne la déforment pas peuvent jouer un rôle qui est plus difficile à identifier. D’autre part, l’adénomyose utérine peut, dans ses formes les plus sévères, jouer un rôle dans l’échec de l’implantation embryonnaire, mais cela reste rare.
- Inflammation chronique de l'endomètre : Enfin, une inflammation chronique de l’endomètre peut être révélée par l’hystéroscopie. Lors que le bilan d’échec d’implantation révèle l’une ou plusieurs de ces affections et que la possibilité de fausses couches à répétition a totalement été écartée, une exploration de l’état d’activation de l’endomètre peut être effectuée. Certains laboratoires proposent cette analyse qui est relativement nouvelle.
- Fenêtre d'implantation : Dans le cadre d’un décalage de l’ouverture ou de la fermeture de la fenêtre d’implantation, il existe un problème dans la synchronisation de l’embryon et de l’endomètre. Une exploration peut donc être réalisée dans le but de déterminer la période de réceptivité endométriale optimale. Enfin, la fenêtre d’implantation peut aussi avoir été altérée par la stimulation de l’ovulation. Le médecin proposera dans ce cas de congeler les embryons durant la FIV et de les transférer ultérieurement. Un test de réceptivité endométriale peut être effectué, basé sur une éventuelle désynchronisation entre l’endomètre et l’embryon suite au déplacement de la fenêtre d’implantation.
3. Facteurs immunologiques
Au cours de l’implantation embryonnaire, le système immunitaire maternel joue un rôle fondamental. Les échecs d’implantation peuvent s’expliquer par une réponse immunitaire trop agressive qui induit la mort de l’embryon reconnu comme un corps étranger. Les facteurs immunologiques ont longtemps été laissés de côté par la recherche, mais nous savons aujourd’hui qu’ils tiennent un rôle majeur dans les échecs d’implantation et les fausses couches à répétition.
- Suractivation de l'endomètre : Un endomètre qui se trouve en suractivation va considérer l’embryon comme un corps étranger. Cela expliquerait alors les échecs répétés d’implantation. Cela peut aussi expliquer la survenue de fausses couches spontanées. Lorsque la suractivation de l’endomètre est confirmée, le médecin va prescrire de la vitamine E durant les cycles ovulatoires ultérieurs. Des anti-inflammatoires lui seront associés. Lors de la phase d’implantation, les doses de progestérones seront éventuellement augmentées.
- Sous-activation de l'endomètre : D’autre part, lorsque la sous-activation de l’endomètre est observée, le médecin va faire réaliser une biopsie de l’endomètre au cours de la fenêtre d’implantation du cycle qui précède celui de l’implantation. La biopsie va générer une inflammation de l’endomètre et remédier à la sous-activation repérée.
- Étude des causes immunologiques : Il n’existe aucun marqueur immunologique défini associé au RIF ni de traitements immunologiques qui améliorent le pronostic. L’étude des anticorps antiphospholipides chez des patientes ayant un RIF devrait être personnalisé (en prenant en compte les éventuels antécédents personnels ou familiaux de maladies auto-immunes).
4. Hygiène de vie et environnement
L'hygiène de vie et l'environnement immédiat du couple sont des facteurs importants dans l'optimisation des chances de succès d'une FIV.
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- Facteurs toxiques : Les habitudes de consommation de substances nocives, telles que le tabac et l’alcool, ainsi que l’environnement, nuisent aux résultats du traitement. Il est important de promouvoir un mode de vie sain pour améliorer le pronostic chez la patiente soumise à des techniques de procréation assistée.
- Indice de masse corporelle (IMC) : Chez la femme, l’IMC idéal se situe entre 19 et 30. Leurs écarts, en particulier l’IMC> 30, peuvent conduire à un faible taux de fécondation et de grossesse. Dans ce cas, elles ont tendance à avoir des problèmes ovulatoires et un risque accru d’avortement.
5. Autres facteurs
Plusieurs autres facteurs peuvent influencer les chances de succès d'une FIV.
- Cause d'infertilité : La cause de l'infertilité, qu'elle soit unique ou multiple, peut avoir un impact sur les résultats de la FIV.
- Facteur ovarien : Selon la façon dont la réponse ovarienne a été dans un cycle précédent, il est possible de modifier et/ou personnaliser une nouvelle tentative en fonction de certains niveaux d’hormones. Aussi, les taux de progestérone peuvent nous aider à savoir si la réceptivité endométriale est optimale.
- Qualité embryonnaire : Les embryons qui atteignent le stade blastocyste sont classés selon leur degré d’expansion et la qualité de leurs cellules. Par conséquent, un embryon de bonne qualité aura un taux de prédiction de grossesse plus élevé. Un transfert au stade blastocyste apporte une meilleure sélection embryonnaire et génère plus d’informations sur la qualité de l’embryon à transférer.
- Contrôle de la qualité en laboratoire : Cette catégorie comprend la qualité de l’air, le pH, le type et les caractéristiques des incubateurs, l’utilisation de faible éclairage et le type de milieu dans lequel les embryons sont cultivés.
- Facteurs post-échec de la FIV : Une évaluation personnalisée de chaque cas est nécessaire, afin d’établir un pronostic.
Soutien émotionnel et perspectives
Les échecs répétés d'implantation embryonnaire peuvent être émotionnellement épuisants pour les couples qui aspirent à concevoir. Il est crucial de rester optimiste et d'explorer d'autres options de traitement. Après des cycles de FIV négatives, une multitude d’émotions parcourent notre corps.
- ÉCOUTEZ VOTRE CORPS ET LAISSEZ-LE FLUIR : Donnez-vous le temps de digérer la situation, tout le monde a besoin d’un rythme différent. Laissez les émotions émerger au fur et à mesure qu’elles viennent, sans les juger, sans attendre de ressentir d’une manière spécifique, laissez-les couler et que votre énergie s’ajuste progressivement. Prenez soin de vous en écoutant ce que votre corps vous demande.
- FOCALISEZ L`ATTENTION SUR VOUS-MÊME : Observez vos sentiments, vos émotions et réalisez des activités génératrices de tranquillité. Essayez de ne pas recréer le temps dans des pensées de ce type: « Qu’est-ce que j’aurais pu faire de mal? », « Si je n’avais pas fait une telle chose … » parce qu’elles s’accompagnent de culpabilité, et elles peuvent générer de l’inconfort.
- CONNECTEZ-VOUS AVEC LE PRÉSENT : Après un b-hcg négatif, il n’est pas nécessaire de prendre des décisions, ni de se poser de futures questions en termes absolus comme «et si je ne deviens jamais mère?» Au contraire, il est temps de bien canaliser votre énergie en fonction du jour pour jour, réorientez votre réflexion vers « aujourd’hui j’ai des possibilités, je vais continuer à essayer … »
- AYEZ CONFIANCE EN VOUS MÊME : Ayez confiance en votre corps, aux professionnels choisis et aux possibilités que la FIV nous permet comme opportunités.
- PRÉPAREZ-VOUS À UN NOUVEAU BIENVENUE : Analysez si vous êtes prête pour le prochain transfert. Vérifiez vos habitudes alimentaires, exercice physique, sommeil, hygiène mentale … pour les améliorer si nécessaire. Ils vous aideront à vous sentir mieux. PRENEZ DES DÉCISIONS. Après quelques jours, et avec une explication médicale de votre diagnostic, il est temps de prendre des décisions.
Il est recommandé de laisser s’écouler 2 à 3 mois avant de retenter une nouvelle FIV. Alternativement et sans aucun doute, il n’est pas nécessaire d’attendre ces mois si le plan est de réaliser un cryotransfert après une FIV négative. Dans ce cas, les ovaires ne sont pas nécessaires et avec la menstruation, l’endomètre sera complètement régénéré.
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