La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui a transformé la vie de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. Cette méthode, qui consiste à féconder un ovocyte en dehors du corps de la femme, offre une solution précieuse pour ceux qui ne peuvent concevoir naturellement.
Qu'est-ce que la FIV ?
La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'aide à la procréation qui permet la fécondation de l'ovocyte à l'extérieur du corps de la femme. Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme.
La FIV est pratiquée dans les centres d’assistance médicale à la procréation (AMP). Il en existe une centaine en France.
Indications de la FIV
La FIV est indiquée après un examen médical et ne s’adresse qu’aux personnes qui ne peuvent pas réaliser de méthodes moins contraignantes. Ainsi, elle concerne les femmes ayant une obstruction des trompes, un problème ovarien (réserve faible, dysfonctionnement), une infertilité masculine due à une faible mobilité des spermatozoïdes et/ou à leur faible nombre, et les personnes pour qui les tentatives d’insémination ont échoué.
Étapes Clés de la FIV
La FIV se passe en quatre étapes qui forment un cycle d’environ deux semaines.
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Stimulation Ovarienne
Le processus commence par une étape essentielle : la stimulation des ovaires. L'objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. C'est cette dernière qui va permettre le développement de plusieurs follicules.
À l’aide de médicaments inducteurs de l’ovulation, injectables ou par voie orale, le médecin stimule la production de follicules par les ovaires. Il surveille l’effet des médicaments inducteurs à l’aide de prises de sang et d’échographies. Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux.
"C’est l’étape essentielle de la FIV, elle en conditionne les résultats. Elle a pour objectifs de contrôler et d’assurer une stimulation de la croissance folliculaire correcte permettant le déclenchement de l’ovulation au bon moment", explique le CHU de Toulouse. "Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, on peut déclencher l’ovulation en mimant le pic de LH".
Dans 11 % des cas, la stimulation n’est pas de bonne qualité.
Ponction Ovarienne
Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation. Quand la taille des follicules est suffisamment élevée, il déclenche artificiellement l’ovulation par l’injection d’hormone hCG. Environ 36 heures après l’injection d’Ovitrelle® (médicament qui contient une hormone stimulant les organes de la reproduction), la ponction des follicules s’effectue environ 36 heures après l’injection d’Ovitrelle® (médicament qui contient une hormone stimulant les organes de la reproduction). Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Elle est réalisée sous contrôle échographique au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou générale.
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La femme étant installée en position gynécologique, le médecin insère dans le vagin la sonde d’échographie sur laquelle est attachée une aiguille. L’œil rivé à l’écran, il ponctionne à travers le vagin les liquides folliculaires dans les ovaires et les aspire à l’aide de seringues. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules.
Fécondation In Vitro et Culture Embryonnaire
C'est au laboratoire que se fait la mise en contact des cellules sexuelles. Les ovocytes récoltés sont placés dans un liquide de culture et mis en présence d’une suspension de spermatozoïdes préparée avec les spermatozoïdes les plus vigoureux. Recherche et mise en culture des ovocytes : les ovocytes mûrs sont isolés et choisis selon leur aspect.
Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
Surveillance de la croissance embryonnaire : la fusion des cellules sexuelles se produit sous l’œil d’un embryologiste par examen au microscope dans les heures suivant leur rencontre. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés.
Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
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Transfert Embryonnaire
Prochaine étape : le transfert d'embryons. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus.
"Deux ou trois jours après la ponction selon les cas, les couples téléphonent dans le service à 9 heures, afin de savoir s’ils ont des embryons", explique le CHU de Toulouse. L'intervention se déroule à l'hôpital. Les embryons sont déposés dans la cavité utérine de la patiente, à l’aide d’un fin cathéter. "Le transfert est indolore et très rapide".
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus.
Suivi Post-Transfert
L’absence de règles 2 semaines après la réimplantation conduit à pratiquer un dosage sanguin des ßHCG (hormone spécifique de la grossesse) afin de faire le diagnostic d’une éventuelle grossesse.
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. ou grossesses extra-utérines). Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré.
ICSI : Une Variante de la FIV
L’ICSI (acronyme du nom anglais de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde) est une variante de la FIV où la fécondation ne se fait pas en laissant les spermatozoïdes féconder les ovocytes dans le liquide de culture, mais en injectant directement un spermatozoïde dans un ovocyte. Cette technique est utilisée lorsque les spermatozoïdes ne semblent pas suffisamment robustes ou présentent des anomalies qui empêchent la fertilisation spontanée des ovocytes. Parfois, le spermatozoïde injecté a d’abord été sélectionné à l’aide d’un microscope à haute résolution pour s’assurer de l’absence d’anomalies.
Un échec de fécondation pourra nécessiter le recours à une autre technique qui s'appelle l'ICSI, ou injection intracytoplasmique de spermatozoïde. En effet, pour que la fécondation soit possible, il est nécessaire que les spermatozoïdes "soient en nombre suffisant, qu’ils soient mobiles et qu’ils aient une morphologie normale", rappelle le CHU de Toulouse. Cette technique "a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine puisque seuls quelques spermatozoïdes mobiles sont nécessaires pour obtenir des embryons", explique l'Inserm (Source 2). En effet, avec l'ICSI, on injecte directement un spermatozoïde dans l’ovocyte, ce qui augmente les chances d’obtenir des embryons (ovocytes fécondés).
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Lorsque les chromosomes d’un des parents (ou des deux) sont porteurs d’une mutation responsable d’une maladie génétique (par exemple, la mucoviscidose), il est possible de n’implanter dans l’utérus que les embryons qui ne présentent pas cette mutation. Au tout début de la multiplication des cellules embryonnaires, il est possible de prélever une cellule sans interférer avec la croissance de l’embryon et du futur fœtus. Sur cette cellule, il est alors possible de faire une analyse génétique à la recherche de la mutation. Si cette recherche est négative, l’embryon peut être implanté.
Risques et Effets Secondaires
Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Outre le syndrome d’hyperstimulation ovarienne, la FIV semble être associée à un risque plus élevé de naissance prématurée ou par césarienne, et, dans de rares cas, à un risque plus élevé de cancer des ovaires.
Syndrome d'Hyperstimulation Ovarienne (SHO)
Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne est un effet indésirable rare du traitement destiné à stimuler les ovaires lors d'une FIV. Chez 1 à 3 % des femmes traitées, le prélèvement des ovocytes est suivi de symptômes liés à une activité intense des ovaires sous l'action des hormones : maux de ventre, ballonnements, fièvre, nausées, vomissements, diarrhée, etc.
Facteurs Influant sur le Succès de la FIV
De nouvelles données compilées par des chercheurs de la Victorian Assisted Reproductive Treatment Authority montrent que la plupart des femmes qui y ont recours ont besoin de plus d'un cycle de fécondation in vitro pour une chance raisonnable de succès et que ces chances chutent avec l'âge. Ainsi, dans tous les groupes d'âge, les chances de succès augmentaient à chaque cycle de FIV, mais diminuaient avec l'âge. Le but est donc de faire savoir que la FIV ne doit pas être considérée comme une "police d'assurance" et que les personnes souhaitant avoir un bébé devraient essayer le plus tôt possible.
Les chercheurs rappellent cependant que bien que l'âge soit un facteur clé de succès pour une FIV, d'autres facteurs peuvent influencer négativement le résultat : tabac, surcharge pondérale, stress…
On estime entre 20 et 30 % le taux de réussite d’un cycle de FIV. Ce taux varie selon les patients mais également selon l’expérience des centres d’aide médicale à la procréation. La FIV voit son taux de réussite diminuer avec l’âge: 20 % de taux de réussite par cycle avant 35 ans, 16% à 38 ans et 9% à 42 ans.
Aspects Financiers et Prise en Charge
Dans le cadre d’une PMA, un maximum de quatre FIV est remboursé à 100% par la Sécurité Sociale.
Impact Psychologique et Soutien
"Il faut de l’endurance, explique Caroline. C’est la course entre les rendez-vous, les traitements, le travail, le quotidien. Trois ans après, on y est encore. Si je l’avais su, je me serais organisée autrement".
"L’expression être 'dépossédée de son corps' prend tout son sens. Mon corps est réduit à 'ovaire', 'follicule' et 'endomètre'", dit Caroline. "Ce n’est pas leur corps qui est un objet médical, mais leur problème", rappelle Alix Franceschi-Léger. Et la médecine s’occupe de leur problème. Le traitement contre l'infertilité est bien souvent un parcours du combattant. "Je n’imaginais pas que ce serait si dur", raconte Caroline, en cours de traitement depuis trois ans. Entre les mauvais résultats aux examens, les échecs des inséminations, la peur de ne jamais avoir d’enfant et le sentiment que personne ne comprend, "notre moral est tombé très bas, jusqu’au jour où nous avons décidé d’aller chez un psy, ce qu’aucun médecin ne nous avait proposé". Céline a, elle aussi, fini par aller consulter. "Pendant deux ans, j’ai ravalé mes frustrations. La loi impose aux centres d’Assistance médicale à la procréation (AMP) d’inclure un psychologue dans le processus.
"Les couples ont parfois le sentiment d’une perte de temps, mais le corps doit se reposer", souligne le Dr François Olivennes, gynécologue, spécialiste de l’infertilité. "Il faut attendre deux ou trois mois entre chaque FIV.
Pour le Dr Olivennes, il y aurait des efforts de pédagogie à faire, "mais les médecins sont noyés sous les demandes. Je ne peux consacrer plus de 20 minutes à chacune".
"Il ne faut jamais oublier qu’un bébé se fait à deux, et que sans l’homme rien ne se réalise", souligne Alix Franceschi-Léger, psychologue au centre de fertilité des Diaconesses (Paris). "Le couple est malmené car c’est une médecine très intrusive. Mais il doit rester un lieu où parler, être écoutée et écouter l’autre".
Conservation des Embryons
Les couples dont certains embryons ont été congelés après une FIV doivent, chaque année, confirmer le renouvellement de la conservation de ces embryons. La conservation des embryons congelés peut aussi être interrompue en cas de séparation ou de désaccord des conjoints ou à l’issue de cinq ans de conservation.
Alternatives à la FIV
La FIV (fécondation in vitro) est la technique de reproduction assistée la plus connue mais il existe d’autres techniques , que l’on regroupe sous le terme de PMA (procréation médicalement assistée).
L’insémination artificielle
L’insémination artificielle est une autre méthode de PMA. La fécondation a lieu naturellement dans l’utérus de la femme. Elle est indiquée pour les femmes ayant une glaire cervicale de mauvaise qualité (sécrétion située au niveau du col de l’utérus et qui favorise le passage des spermatozoiïdes), en cas d’infertilité masculine peu sévère qui peut être améliorée après préparation des spermatozoïdes en laboratoire, ou dans le cas de difficultés à avoir des rapports sexuels. Il est aussi possible d’avoir recours à une insémination artificielle pour les femmes célibataires et les couples de femmes.
Différences entre FIV et insémination artificielle
Bien que ces deux techniques soient des méthodes de PMA, elles n’en restent pas moins différentes en termes de méthodes, de prix, et de chances de réussite.
La méthode
Alors que la fécondation in vitro se déroule en laboratoire, l’insémination se déroule à l’intérieur de l’utérus de la femme. Il n’y a que les spermatozoïdes qui sont traités en laboratoire. Lors d’une insémination artificielle, il faut procéder à une stimulation ovarienne entre le deuxième jour du cycle menstruel et l’ovulation en injectant des hormones par voie sous-cutanée chaque jour. Des échographies et des dosages hormonaux doivent être réalisés régulièrement pour observer la réponse ovarienne. L’ovulation est déclenchée par une injection, le conjoint effectue un recueil de sperme au même moment et l’insémination artificielle a lieu dans les 36 à 40 h qui suivent. Pour la fécondation in vitro, il y a également une stimulation ovarienne durant la première moitié du cycle. Lors de l’ovulation, on ponctionne les ovocytes au bloc opératoire sous anesthésie locale ou générale. La mise en fécondation des ovocytes et des spermatozoïdes a lieu en laboratoire. Les ovocytes fécondés sont mis en culture afin de réaliser la rencontre entre ces derniers et les spermatozoïdes en laboratoire. Au bout de quelques jours, un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus de la femme.
Les tentatives nécessaires pour réussir
La réalisation d’une PMA n’aboutit pas toujours à une réussite. L’insémination artificielle peut être réalisée à chaque cycle sans attendre un ou plusieurs cycles de repos. La sécurité sociale prend en charge maximum 6 inséminations artificielles et 4 FIV.
Le taux de réussite
Les taux de réussite pour ces deux techniques de PMA sont différents. En effet, l’insémination artificielle, dont la réussite dépend de l’âge de la femme, a un taux de réussite aux alentours de 12% par cycle de traitement.
Les risques encourus
Comme toute procédure médicale, il existe des risques à la pratique de la PMA. L’insémination artificielle augmente le risque de grossesse multiple. Pour cette raison, il est nécessaire de faire des échographies régulières. Dans le cadre d’une FIV, les risques sont plus nombreux. En effet, on peut observer : un risque de grossesse multiple, engendrant elle-même un risque accru de grossesse pathologique et d’accouchement prématuré ; une hyperstimulation ovarienne liée aux injections hormonales, qui correspond à une réponse des follicules ovariens trop importante lors de la stimulation, et qui accroît le risque de phlébites, embolie pulmonaire, et AVC (accidents vasculaires cérébraux). L’insémination artificielle est moins chère que la fécondation in vitro mais leurs indications sont différentes.
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