La mort maternelle demeure un sujet de préoccupation majeure en France et à l'échelle mondiale. Une femme décède toutes les deux minutes dans le monde des suites de complications liées à la grossesse ou à l'accouchement, selon l'Organisation Mondiale de la Santé. En France, bien que la mortalité maternelle soit relativement rare, elle reste un indicateur clé de la santé maternelle et de la performance du système de soins. Une étude récente de Santé Publique France et de l'Inserm révèle qu'entre 2016 et 2018, un décès maternel est survenu tous les quatre jours en France, lié à la grossesse, à l'accouchement ou au post-partum. Cette étude met en lumière les causes de ces décès, les moyens de les éviter et les inégalités qui y sont associées.
Définition du Décès Maternel
Le décès maternel est défini comme le décès d'une femme pendant la grossesse ou dans un délai de 42 jours après la fin de la grossesse, quelle que soit la durée ou le lieu de la grossesse, pour une cause quelconque liée à la grossesse ou aggravée par celle-ci, mais ni accidentelle ni fortuite. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande également de prendre en compte les décès survenant jusqu'à un an après la fin de la grossesse, car la santé mentale des femmes est cruciale pendant cette période et la plupart des suicides surviennent au-delà de 42 jours après l'accouchement.
Principales Causes de Décès Maternel
L'enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles (ENCMM) a identifié plusieurs causes principales de décès maternel en France.
- Suicides: Le suicide est devenu la première cause de mortalité maternelle jusqu'à un an après la grossesse, représentant 17% des décès. Le pic survient généralement entre quatre et cinq mois après l'accouchement. Les femmes concernées ont souvent des antécédents psychiatriques ou des troubles du comportement alimentaire, et il s'agit fréquemment de leur première grossesse.
- Maladies Cardiovasculaires: Les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité maternelle dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, représentant 14% des décès. La grossesse sollicite fortement le cœur et les artères, et peut révéler ou aggraver une maladie cardiaque préexistante.
- Hémorragies Obstétricales: Bien qu'elles ne soient plus la première cause de mortalité maternelle, les hémorragies obstétricales restent une cause importante de décès. Les efforts de la communauté obstétricale ont permis d'améliorer la prise en charge de ces hémorragies, réduisant ainsi leur contribution à la mortalité maternelle.
- Embolie Amniotique: L'embolie amniotique est une autre cause de mortalité maternelle, restant à un niveau stable par rapport aux périodes précédentes.
Facteurs de Risque et Inégalités
L'étude met en évidence plusieurs facteurs de risque associés à la mortalité maternelle, ainsi que des inégalités territoriales et sociales.
- Âge: Le risque de mortalité maternelle augmente avec l'âge de la femme. Par rapport aux femmes âgées de 25 à 29 ans, le risque est plus élevé pour les femmes de 30 à 34 ans, et encore plus élevé pour celles de 35 ans et plus.
- Obésité: L'obésité est un facteur de risque important, avec une proportion de femmes obèses parmi les décès maternels deux fois plus élevée que dans la population générale des parturientes.
- Vulnérabilité Socio-économique: Les femmes présentant des critères de vulnérabilité socio-économique sont plus à risque de décès maternel, en particulier en cas de suicide ou de maladie cardiovasculaire. Ces femmes peuvent être confrontées à des refus de soins, un défaut d'observance et des comorbidités plus fréquentes.
- Pays de Naissance: Les femmes nées hors de France présentent un risque de mortalité maternelle plus élevé que les femmes nées en France, en particulier celles nées en Afrique subsaharienne.
- Lieu de Résidence: Les départements et régions d'outre-mer (DROM) se distinguent par un niveau de mortalité maternelle plus élevé que l'Hexagone. En France métropolitaine, l'Île-de-France présente également un ratio de mortalité maternelle supérieur à celui des autres régions.
Mortalité maternelle et inégalités de genre : un projet d'avis du CESE
Le Conseil économique social et environnemental (Cese) a présenté les résultats de son « projet d’avis » sur les inégalités de genre autour de la périnatalité, cette période qui désigne l’année qui suit la naissance de l’enfant. L’avis du Cese épingle aussi les maternités qu’il considère comme sous-dotées, qui sont passées de 1 369 à 457 entre 1975 et 2024.
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Mortalité maternelle et pandémie de COVID-19
Il se peut que la pandémie de COVID-19 ait encore freiné davantage les progrès en matière de santé maternelle. La série de données actuelle se terminant en 2020, d’autres données seront nécessaires pour montrer les véritables conséquences de la pandémie sur les décès maternels.
Mesures de Prévention et Améliorations Possibles
Selon les experts, 60 % des décès maternels sont considérés comme « probablement » ou « possiblement » évitables. L'étude met en évidence plusieurs domaines où des améliorations sont possibles.
- Prévention et Dépistage: Il est essentiel d'améliorer la prévention, le dépistage et la coordination des soins, depuis la période préconceptionnelle jusqu'aux mois suivant l'accouchement, dans toutes les sphères de la santé de la femme.
- Information et Sensibilisation: Une information plus complète sur la dépression périnatale doit être diffusée auprès des femmes enceintes, de leur entourage et du grand public. Un accompagnement pour verbaliser la culpabilité liée à une dépression post-partum est également nécessaire.
- Soins Optimaux: Dans deux tiers des cas de décès maternels, les soins dispensés n'ont pas été optimaux. Il est donc crucial d'améliorer la qualité des soins et de garantir un accès équitable aux services de santé maternelle.
- Coordination des Soins: L'échange d'informations et la coordination des soins entre l'équipe de maternité et les autres acteurs de soins sont essentiels, en particulier pour les femmes atteintes d'une pathologie somatique ou psychiatrique préexistante ou découverte en cours de grossesse.
- Prise en Charge Multidisciplinaire: Le développement de parcours de soins multidisciplinaires, plus tournés vers la médecine préventive, est nécessaire, en conduisant des actions médico-sociétales de proximité, dans les quartiers à forte précarité identifiés.
- Consultation Pré-conceptionnelle et Post-partum: La consultation pré-conceptionnelle et la consultation du post-partum, telles que recommandées par la Société Française d'HTA, doivent être encouragées pour anticiper et gérer les risques.
- Évaluation des Risques: L'évaluation des risques de complications avant la conception et en début de grossesse doit permettre une planification de la prise en charge de la grossesse individualisée. Au cours de la grossesse et du postpartum, le niveau de risque pour une femme, dans les 3 dimensions somatique, psychiatrique et sociale, est évolutif, et son évaluation doit être répétée tout au long de cette période.
- Examen Médical Complet: L'examen médical non strictement obstétrical de la femme enceinte doit être approfondi, avec la recherche d'antécédents psychiatriques et addictologiques, et d'une vulnérabilité sociale.
- Couverture Sociale: Les dispositifs qui permettent d'établir ou rétablir une couverture sociale au cours de la grossesse doivent être déployés dès le premier contact avec le système de soins.
- Examens Post-mortem: La réalisation d'examens post-mortem systématiques en cas de mort maternelle sans cause identifiée est recommandée.
Messages Clés pour Améliorer la Prévention
Le Comité d'experts a formulé 30 messages-clés à destination des professionnels de santé, des femmes et de leur famille, et des décideurs, ciblant des éléments à améliorer. Parmi les plus généraux, on peut citer :
- L'importance de l'examen médical non strictement obstétrical de la femme enceinte et la recherche d'antécédents psychiatriques et addictologiques, et d'une vulnérabilité sociale.
- L'évaluation des risques de complications avant la conception et en début de grossesse qui doit permettre une planification de la prise en charge de la grossesse individualisée.
Agir pour le Cœur des Femmes
Face à ces constats, le fonds de dotation Agir pour le Cœur des Femmes a été créé, autour des 3 A : Alerter, Anticiper, Agir.
- Alerter les femmes à risque cardio-vasculaire ou porteuses d'une cardiopathie qu'il est nécessaire de préparer la mise en route d'une grossesse, de modifier certains traitements en cours qui sont tératogènes, de réévaluer la situation cardio-vasculaire avant d'initier la grossesse en concertation avec le médecin traitant, le cardiologue et l'obstétricien. Il est fondamental d'informer les professionnels de santé, mais aussi toutes les femmes, sur les symptômes d'alerte cardio-vasculaire pendant une grossesse ou en postpartum avant qu'il ne soit trop tard.
- Anticiper en s'appuyant sur la consultation pré-conceptionnelle et la consultation du post partum, telles que recommandées par la Société Française d'HTA. La médecine préventive maternelle doit inciter à la fois les femmes à parler de leur désir de grossesse à leur médecin traitant ou leur gynécologue ; et les professionnels de santé à questionner leurs jeunes patientes en âge de procréer. Avant la conception, chez une femme à risque cardio-vasculaire, le cardiologue décidera du bilan à réaliser. Selon le niveau de risque cardio-vasculaire, le dossier sera discuté en concertation cardio-obstétricale, en s'appuyant sur la stratification de l'OMS pour autoriser ou non la grossesse. Les femmes porteuses d'une maladie cardio-vasculaire doivent pouvoir préparer un projet de grossesse, de façon concertée et raisonnée, en s'appuyant sur l'expertise d'une équipe plurielle dans des conditions de sécurité optimales, pour éviter à tout prix l'accident fatal. Après l'accouchement, la situation cardio-vasculaire sera réévaluée, le traitement adapté et le suivi cardio-gynécologique structuré.
- Agir sur la prise en charge de ces femmes à risque tout au long de leur grossesse dans un centre d'expertise obstétrical et cardio-vasculaire, avec un suivi pré natal soutenu. Un suivi régulier de la grossesse sera mis en place au travers de parcours coordonnées dédiés, associant l'ensemble des professionnels de santé et les patientes pour éviter l'inacceptable, la mort d'une jeune femme. Agir également au-delà de la grossesse, par un suivi au long cours cardio-vasculaire et gynécologique, pour éviter l'accident tardif dans une médecine préventive, offensive et positive.
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