La fausse couche est un événement douloureux et malheureusement fréquent dans le parcours de nombreuses femmes. Bien que la majorité des fausses couches surviennent au cours du premier trimestre, les fausses couches tardives, qui se produisent entre 14 et 22 semaines d'aménorrhée (SA), représentent une réalité distincte avec des causes et des considérations spécifiques. Cet article vise à fournir une information complète et détaillée sur les fausses couches tardives, en abordant leurs causes, leur diagnostic, leur prise en charge, ainsi que les aspects émotionnels et les stratégies de prévention.
Définition et fréquence de la fausse couche tardive
La fausse couche tardive se définit comme l'interruption spontanée et involontaire d'une grossesse entre la 14ème et la 22ème semaine d'aménorrhée (SA), ce qui correspond environ au cinquième mois de grossesse. Pour convertir sa date de grossesse (SG) en semaines d’aménorrhée (SA), il suffit d’ajouter deux semaines. On estime qu’une grossesse compte 41 semaines d’aménorrhée (SA), soit 39 semaines de grossesse (SG). Ainsi, la fausse couche tardive intervient entre 16-17 SG et 24-26 SG. Contrairement à la fausse couche précoce, qui concerne environ une grossesse sur quatre, la fausse couche tardive reste un phénomène rare, touchant environ 1% des grossesses.
Il est important de distinguer la fausse couche tardive du deuil périnatal, qui se définit comme la perte d'un bébé intervenant à partir de la 22e semaine d'aménorrhée jusqu'au 7ème jour après la naissance.
Causes de la fausse couche tardive
Les causes d'une fausse couche tardive sont souvent multifactorielles et peuvent être difficiles à identifier avec précision. Contrairement aux fausses couches précoces, où les anomalies chromosomiques de l'embryon sont la cause la plus fréquente, les fausses couches tardives sont plus souvent liées à des facteurs maternels ou utérins.
Voici les causes les plus fréquemment identifiées :
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Béance cervico-isthmique (incompétence cervicale) : C'est la cause la plus fréquente de fausse couche tardive avec expulsion ou menace d'expulsion du fœtus. Elle se caractérise par un col de l'utérus qui n'est pas suffisamment compétent d'un point de vue mécanique et qui s'ouvre trop facilement sous l'influence de l'augmentation de la pression dans l'utérus. Cela peut être dû à une malformation utérine congénitale (utérus à fond arqué, utérus cloisonné ou utérus bicorne, par exemple) ou un traumatisme du col, mais ce peut aussi découler d’une infection ou d’une inflammation. Des antécédents de trachélectomie (ablation chirurgicale du col de l’utérus) peuvent également augmenter le risque.
Malformations utérines : Des anomalies de la cavité utérine, telles qu'un utérus cloisonné (séparé par une cloison), bicorne (avec 2 cavités), ou la présence de fibromes ou de synéchies (cicatrices de la paroi utérine qui gênent l’implantation de l’œuf) peuvent perturber la nidation et le développement de l'embryon. Il en est de même pour les polypes, fibromes, endométriose (prolifération de la muqueuse utérine en dehors de l’utérus).
Infections : Une grippe s’accompagnant d’une forte fièvre non prise en charge peut ainsi conduire à l’ouverture du col et in fine à une fausse couche tardive. Des infections vaginales à répétition (vaginose bactérienne, mycose, etc.) peuvent aussi aboutir à l’ouverture du col et à une fausse couche. Certaines infections peuvent entraîner une fausse couche et sont dangereuses pour le bon développement de l’embryon. Un bilan sanguin à la recherche d’une éventuelle infection est donc souvent réalisé.
Dysfonctionnement placentaire : Un dysfonctionnement du placenta peut entraîner une fausse couche tardive.
Anomalies de la coagulation sanguine : Des anomalies de la coagulation sanguine peuvent être à l'origine d'une fausse couche tardive.
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Bouleversements hormonaux : Un déficit en progestérone, en œstrogènes, ou une maladie de la thyroïde peuvent entraîner une fausse couche. Dès les premières semaines, le maintien de la grossesse repose sur une production adéquate de progestérone. Un bilan complet incluant l'hormonologie est donc recommandé en cas de fausses couches.
Anomalies chromosomiques de l'embryon : Bien que moins fréquentes que dans les fausses couches précoces, les anomalies chromosomiques peuvent également être une cause de fausse couche tardive. Certaines grossesses s'arrêtent de manière tardive pour des raisons inexpliquées, mais l'hypothèse la plus probable serait une anomalie chromosomique de l'embryon.
Facteurs de risque liés au mode de vie : Le tabac, un âge maternel avancé ou « extrême » (moins de 16 ans ou plus de 35 ans), la privation de sommeil sont des facteurs de risques de fausse couche tardive, mais il n’est pas toujours possible de les éviter.
Autres facteurs de risque : Un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, un col court ou encore un col ouvert (avec ou sans la poche des eaux dans le vagin) sont des facteurs de risque à prendre en compte.
Il est important de noter qu'il n'existe jamais une seule cause isolée à une fausse couche tardive. Ce sont souvent plusieurs facteurs biologiques, hormonaux et environnementaux qui se croisent.
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Diagnostic de la fausse couche tardive
La fausse couche tardive se manifeste généralement par des saignements vaginaux abondants et/ou des contractions utérines douloureuses. Cependant, il est important de noter que la fausse couche tardive peut parfois être silencieuse et ne s'accompagner d'aucun saignement.
Les signes d'alerte qui doivent amener à consulter en urgence sont :
- Des saignements vaginaux, même légers
- Des douleurs ou des crampes abdominales
- Une pesanteur au niveau du ventre
- Une perte de liquide amniotique
Le diagnostic de fausse couche tardive repose sur :
- L'examen clinique : Le médecin procédera à un examen clinique pour évaluer les saignements, les contractions et l'état du col de l'utérus.
- L'échographie : Une échographie, idéalement endovaginale, est essentielle pour confirmer l'arrêt de la grossesse. Elle permet de vérifier l'absence d'activité cardiaque fœtale et de visualiser l'état de la cavité utérine. En cas de suspicion de béance cervico-isthmique, des échographies endovaginales régulières pour mesurer la longueur du col peuvent être réalisées.
- L'examen de la cavité utérine : Une échographie viendra alors confirmer que la cavité utérine est vide, que le fœtus a été expulsé. La poche des eaux peut envahir le vagin avec le fœtus qui est à moitié dans le vagin et à moitié dans l'utérus.
Prise en charge de la fausse couche tardive
La prise en charge d'une fausse couche tardive dépend du stade de la fausse couche et des préférences de la patiente.
Les options de prise en charge sont les suivantes :
- Attente spontanée : La patiente peut choisir d'attendre quelques jours que la fausse couche se déroule naturellement et spontanément.
- Traitement médicamenteux : Il est désormais recommandé de recourir à un traitement médicamenteux pour aider le corps à expulser l'embryon ou le fœtus.
- Curetage par aspiration : Un curetage par aspiration, sous anesthésie générale, peut être réalisé pour vider la cavité utérine. Après 16 semaines d'aménorrhée, le curetage par aspiration n'est plus possible. Il est alors nécessaire de procéder à un véritable accouchement.
Dans tous les cas, une prise en charge psychologique est essentielle pour aider la patiente à surmonter cette épreuve difficile.
Conséquences et accompagnement
Une fausse couche tardive peut avoir des conséquences importantes sur le plan psychologique. Il est essentiel de reconnaître et de prendre en compte la souffrance émotionnelle associée à cette perte.
- Accompagnement psychologique : Un soutien psychologique professionnel peut aider les femmes et les couples à faire face au deuil et à surmonter le traumatisme de la fausse couche.
- Soutien social : Le soutien de la famille, des amis et des groupes de soutien peut également être très bénéfique.
En termes de conséquences pratiques, il est important de connaître les droits en matière de congé maternité et de reconnaissance de l'enfant sans vie :
- Lorsque l’accouchement a lieu avant 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité n’est pas possible. En revanche, le médecin peut établir un arrêt de travail, lequel ouvre droit à une indemnisation par l’Assurance Maladie. Le père peut, quant à lui, bénéficier d’une autorisation exceptionnelle d’absence pour événement familial.
- Si l’accouchement intervient après 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité est accordé dans sa totalité, et selon les termes habituels (rang de l’enfant dans la fratrie).
- Quant à la reconnaissance de l’enfant sans vie et à son inscription dans le livret de famille, elle est possible à condition qu’un certificat d’accouchement ait été délivré. Lorsque l’accouchement a eu lieu avant 22 SA, la famille peut en faire la demande à l’équipe médicale, tandis qu’il est systématiquement délivré après le terme de 22 SA.
Prévention de la fausse couche tardive
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir une fausse couche tardive, certaines mesures peuvent être prises pour réduire le risque :
- Bilan de santé préconceptionnel : Avant d'envisager une nouvelle grossesse, il est important de réaliser un bilan de santé complet pour identifier et traiter d'éventuels facteurs de risque. Il s’agira de rechercher un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, et de procéder à un bilan sanguin à la recherche d’une éventuelle infection. Une échographie ou une IRM pelvienne pourra ainsi être prescrite avant une nouvelle grossesse, en vue d’éliminer la présence d’une éventuelle malformation utérine. Ce bilan doit idéalement être anticipé, car certaines recommandations vaccinales nécessitent un délai avant de concevoir. Il s’agit, avant tout, de vérifier l’immunité face à des agents infectieux, de dépister donc certaines infections, de rechercher des maladies génétiquement transmissibles en cas de risque accru, et de revoir toute la médication par rapport à un éventuel risque de tératogénicité*.
- Prise en charge des facteurs de risque : Si des facteurs de risque sont identifiés, tels qu'une béance cervico-isthmique, une malformation utérine, ou des troubles hormonaux, une prise en charge adaptée peut être mise en place avant la grossesse ou en début de grossesse. En cas de suspicion de béance cervico-isthmique ou en cas d'antécédent de FCT, un cerclage du col de l'utérus peut être réalisé pour préserver la grossesse suivante. L'administration de capsules de progestérone en intravaginal pourra être préconisée pour éviter tout raccourcissement du col.
- Hygiène de vie : Adopter une hygiène de vie saine avant et pendant la grossesse est essentiel. Cela comprend une alimentation équilibrée, une activité physique adaptée, l'arrêt du tabac et de l'alcool, et une gestion du stress.
- Surveillance médicale : En cas d'antécédent de fausse couche tardive, une surveillance médicale renforcée est nécessaire lors des grossesses suivantes. Le corps médical part généralement du principe qu’une patiente ayant déjà fait une fausse couche tardive est à risque d’en faire une autre. D’où la nécessité d’une prise en charge adaptée et d’un bilan, de préférence avant une nouvelle grossesse. Une surveillance régulière, notamment via des échographies endovaginales pour mesurer la longueur du col, sera instaurée.
Examens complémentaires en cas de fausses couches à répétition
La définition des fausses couches varie mais cette spécificité se définit à partir de 2 ou 3 fausses couches. Dans ce cas de figure, il est indispensable d’aller plus loin avec des examens plus approfondis et complémentaires.
- Spermogramme poussé : Un spermogramme plus poussé, particulièrement un test d’intégrité de l’ADN spermatique qui est un élément clé du bilan de fertilité masculine peut être réalisé. Ce test mesurera l’intégrité de l’ADN (capital génétique) dans la tête des spermatozoïdes.
- Recherche de mutations MTHFR : Des polymorphismes du gène MTHFR ont pour conséquence une diminution de l’activité de l’enzyme MTHFR. Une association entre des mutations sur certains gènes et le risque de fausse couche a été démontré et pourrait s’expliquer par un dysfonctionnement dans les processus réplicatif nécessitant en environnement riche en folates.
- Bilan hormonale et métabolique : Un bilan complet incluant l'hormonologie, l'analyse des marqueurs métaboliques et la recherche de polymorphismes génétiques, comme MTHFR, est recommandé.
Reprendre un projet de grossesse après une fausse couche tardive
Reprendre un projet de grossesse après une fausse couche nécessite plus qu’un “feu vert” médical. Il faut restaurer un terrain biologique favorable, comprendre les failles passées, et éviter les cycles à l’aveugle. C’est en comprenant mieux votre corps, vos fragilités biologiques et les mécanismes à l’œuvre que vous pourrez réellement prévenir le risque de fausse couche.
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