Le relevé oral infirmier est un élément essentiel de la continuité des soins, particulièrement en néonatologie où la vulnérabilité des nouveau-nés exige une communication précise et exhaustive entre les professionnels de santé. Cet article vise à fournir un guide structuré et un exemple concret pour la réalisation d'un relevé oral infirmier efficace en néonatologie.
Importance du relevé oral infirmier
Le relevé oral infirmier est un processus structuré de communication d'informations pertinentes sur un patient, permettant une transition fluide des soins entre les équipes. Il s'inscrit dans la démarche de soins, un processus de résolution de problèmes qui vise à identifier les besoins du patient, poser un diagnostic infirmier, formuler des objectifs de soins, mettre en œuvre des actions et les évaluer.
En néonatologie, ce relevé prend une importance particulière en raison de la complexité des soins et de la fragilité des nouveau-nés. Il permet de transmettre des informations essentielles concernant l'état clinique du bébé, les traitements en cours, les besoins spécifiques et les interventions réalisées.
Structure d'un relevé oral infirmier en néonatologie
Un relevé oral infirmier structuré comprend généralement les éléments suivants :
Présentation du patient
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- Nom (initiale du nom de famille pour garantir l'anonymat), prénom, numéro de chambre (pour la localisation).
- Âge gestationnel, âge postnatal, poids actuel, poids de naissance et évolution de la courbe de croissance. Déterminer si le bébé est toujours en dessous de la courbe de poids et donc hypotrophe.
- Motif d'hospitalisation : Indiquer la raison principale de l'admission en néonatologie.
Anamnèse
- Antécédents maternels pertinents (diabète gestationnel, hypertension, infections…).
- Déroulement de la grossesse et de l'accouchement (prématurité, césarienne…). Noter si le bébé est né à terme (37 semaines et plus) ou s'il est prématuré (moins de 37 semaines).
- Antécédents néonataux (détresse respiratoire, ictère…).
État clinique actuel
- Constantes vitales : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation en oxygène, température, tension artérielle.
- État respiratoire : présence de signes de détresse respiratoire (tirage, battement des ailes du nez, geignement), type de support respiratoire (oxygène, ventilation mécanique), paramètres de ventilation.
- État hémodynamique : perfusion périphérique, coloration cutanée, présence d'œdèmes.
- État neurologique : tonus, réactivité, présence de convulsions. Noter le risque d'hémorragie cérébrale liée à l'immaturité du système nerveux central.
- État digestif : tolérance alimentaire, présence de vomissements, de diarrhées, aspect des selles.
- État cutané : intégrité de la peau, présence de lésions, de rougeurs.
- Douleur : évaluation de la douleur à l'aide d'échelles spécifiques (NIPS, EDIN), interventions mises en place.
Traitements et interventions
- Médicaments administrés : nom, dose, voie d'administration, horaire.
- Alimentation : type d'alimentation (lait maternel, lait artificiel, nutrition parentérale), quantité, fréquence.
- Soins spécifiques : aspirations, changements de position, soins de peau, photothérapie.
- Examens complémentaires : résultats des examens biologiques, radiologiques.
- Appareillages : VVP, SAD, drain, pansement.
Problèmes et diagnostics infirmiers
- Identifier les problèmes de santé relevant de la compétence infirmière, en utilisant la démarche de soins.
- Formuler les diagnostics infirmiers en utilisant la structure PES (Problème, Étiologie, Signes).
- Exemples : Risque d’altération cutanée liée à l’alitement strict, à la dénutrition et à l’âge. Altération de la motricité liée à la fracture de la cheville se manifestant par une douleur à la mobilisation, une impotence fonctionnelle.
Objectifs de soins et plan d'actions
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- Définir les objectifs de soins personnalisés pour le patient, en utilisant des verbes d'action et des délais.
- Décrire les actions de soins à mettre en œuvre pour atteindre les objectifs, en tenant compte des ressources du patient et du service.
Évaluation et réajustement
- Évaluer l'efficacité des actions de soins mises en œuvre.
- Réajuster le plan de soins si nécessaire, en fonction de l'évolution de l'état du patient.
Informations complémentaires
- Besoins spécifiques du patient et de sa famille.
- Personne de confiance / personne à prévenir.
- Devenir de la personne si connu.
- Éléments significatifs de la personne : troubles cognitifs, problèmes sociaux, déficience visuelle/auditive/cognitive….
- Prise en charge sociale : régime de sécurité sociale et mutuelle.
- Situation socio-professionnelle et familiale : impact financier de l’hospitalisation sur le patient et son foyer.
- Nationalité et langue parlée : afin de communiquer aisément avec votre patient.
- Médecin référent du patient (optionnel).
Exemple de relevé oral infirmier en néonatologie
Voici un exemple de relevé oral infirmier pour un nouveau-né hospitalisé en néonatologie :
"Bonjour, je suis [Nom de l'infirmière], je vais vous présenter le cas de [Prénom, Initiale du nom de famille], un nouveau-né de 32 semaines d'âge gestationnel, admis hier pour détresse respiratoire.
- Anamnèse : La mère, [Initiale du nom de famille], a présenté un diabète gestationnel non contrôlé pendant la grossesse. L'accouchement a eu lieu par césarienne en raison d'une rupture prématurée des membranes.
- État clinique actuel : Le bébé présente une tachypnée à 60 cycles par minute, un tirage intercostal et une saturation en oxygène à 90% sous ventilation non invasive (CPAP) à 6 cmH2O et FiO2 à 40%. La fréquence cardiaque est stable à 140 battements par minute. Il est hypotone et peu réactif. La glycémie est stable. Il reçoit une alimentation parentérale totale.
- Traitements et interventions : Il reçoit de la caféine pour stimuler la respiration et des antibiotiques en raison d'un risque infectieux. Nous avons réalisé une radiographie pulmonaire qui montre un syndrome de détresse respiratoire. Les résultats des gaz du sang sont en attente.
- Problèmes et diagnostics infirmiers :
- Problème : Détresse respiratoire.
- Cause : Prématurité et syndrome de détresse respiratoire.
- Manifestations : Tachypnée, tirage intercostal, désaturation.
- Objectifs de soins : Maintenir une saturation en oxygène supérieure à 92% et diminuer les signes de détresse respiratoire.
- Plan d'actions : Surveillance continue des paramètres respiratoires, ajustement des paramètres de ventilation selon prescription médicale, aspirations trachéales si nécessaires, surveillance des signes d'infection.
- Évaluation : L'état respiratoire du bébé reste stable sous CPAP. Nous surveillons attentivement l'évolution des gaz du sang et la tolérance à l'alimentation parentérale.
- Informations complémentaires : La mère est présente et exprime son inquiétude. Nous lui apportons un soutien émotionnel et lui expliquons les soins prodigués à son bébé."
Conseils pour un relevé oral infirmier efficace
- Préparation : Préparer le relevé oral en consultant le dossier du patient et en synthétisant les informations pertinentes.
- Organisation : Suivre une structure logique et chronologique pour faciliter la compréhension.
- Précision : Utiliser un vocabulaire clair et précis, en évitant les abréviations et les termes techniques incompréhensibles.
- Pertinence : Sélectionner les informations les plus importantes et éviter les détails superflus.
- Concision : Être bref et concis, en allant à l'essentiel.
- Écoute : Être attentif aux questions et aux préoccupations de l'équipe qui reçoit le relevé.
- Adaptation : Adapter le contenu du relevé en fonction du contexte et des besoins de l'équipe.
- Collaboration : Favoriser la communication et la collaboration entre les professionnels de santé.
- Inclusion des parents: Ne pas oublier d'aller voir les parents, de leur poser des questions et de les inclure dans la démarche de soin. Leur histoire de vie, bien que courte, est importante.
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