L'interruption volontaire partielle de grossesse (IVPG), aussi appelée interruption sélective de grossesse, est une procédure médicale qui arrête le développement d'un ou plusieurs fœtus dans une grossesse multiple. En France, cette pratique est encadrée par la loi de bioéthique du 2 août 2021.
Types de Réduction Embryonnaire
Il existe deux principaux types d'interventions :
- Réduction embryonnaire : Elle consiste à diminuer le nombre d'embryons dans les grossesses multiples de haut rang (plus de trois embryons). Ces grossesses présentent un risque élevé de prématurité ou de retard de croissance. La procréation médicalement assistée (PMA) étant de plus en plus encadrée, cette situation est moins fréquente.
- Fœticide sélectif (ou interruption médicale de grossesse sélective) : Cette intervention est réalisée plus tard dans la grossesse lorsqu'une anomalie morphologique ou chromosomique grave est diagnostiquée chez l'un des embryons.
Selon l'article L. 2213-1.-I, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme doit comprendre "au moins un médecin qualifié en gynécologie-obstétrique membre d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, un praticien spécialiste de l'affection dont la femme est atteinte, un médecin ou une sage-femme choisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel, qui peut être un assistant social ou un psychologue".
Indications de la Réduction Embryonnaire
La réduction embryonnaire est proposée systématiquement à partir du moment où il y a quatre embryons car le risque de complications est considéré comme trop important pour la mère. Elle est discutée en cas de grossesse triple, si la mère a une pathologie ou si elle a déjà accouché prématurément. En revanche, il n'y a pas d'indication de réduction embryonnaire dans les grossesses de jumeaux, sauf dans de très rares cas de pathologie maternelle ou de malformation utérine.
Le fœticide sélectif, consiste à arrêter l'évolution d'un fœtus au sein d'une grossesse multiple. Cette intervention ne peut avoir lieu que si l'un des deux fœtus est atteint d'une maladie incurable, d'une malformation sévère ou d'une anomalie chromosomique grave.
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Techniques de Réduction Embryonnaire
La réduction embryonnaire s'effectue par une injection intra-thoracique du fœtus de chlorure de potassium en passant par l'abdomen (voie transabdominale), ce qui arrête le cœur du fœtus.
La technique concernant le fœticide sélectif va dépendre de la chorionicité, c'est-à-dire de s'il y a un ou deux placentas. S'il n'y a qu'un seul placenta, on ne peut pas injecter un produit à l'un car cela passerait à l'autre. Lorsqu'il y a deux placentas (grossesse bichoriale), le médecin fait une injection intracardiaque de lidocaïne, le but étant d'arrêter le cœur. Quand il s'agit d'une grossesse monochoriale, le médecin va coaguler le cordon ombilical. C'est surtout dans ce cas de figure que le risque de perte fœtale, c'est-à-dire de perdre la totalité de la grossesse, est le plus important.
Procédure Transabdominale
La plus fréquente consiste à passer par voie abdominale maternelle (de façon similaire à une amniocentèse), souvent vers 11 semaines d’aménorrhée (SA). Une aiguille est introduite jusqu’au thorax d’un (ou des) embryon(s), via l'abdomen de la mère, puis des produits létaux sont injectés pour d'abord endormir l’embryon, puis pour stopper l’activité cardiaque. Les embryons ne souffrent pas, car le cœur cesse de battre en quelques secondes.
Procédure Transvaginale
La seconde technique, moins utilisée, passe par voie transvaginale et se déroule aux environs des 7ème ou 8ème SA. Une aiguille est alors introduite par le vagin en étant reliée à une sonde échographique endovaginale.
Choix de l'Embryon
Les embryons ne sont pas choisis au hasard mais sur différents critères. Les plus rares, comme l’existence d’une malformation ou la suspicion d’une anomalie chromosomique permettent une première sélection. Le médecin regarde ensuite attentivement le nombre de placentas et de poches des eaux.
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Cadre Légal en France
Selon la loi de bioéthique du 2 août 2021, la réduction embryonnaire ne peut être réalisée qu'au cours du premier trimestre de grossesse, "si deux médecins, membres d'une équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme, attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies". En général, elle est pratiquée autour de 12SA car cela va permettre d'effectuer l'échographie du premier trimestre et de détecter une éventuelle anomalie chez l'un des fœtus, pour arrêter le développement de celui qui présente une malformation.
Avant août 2021, aucune loi n’encadrait la réduction embryonnaire. Désormais, les contours de ce geste médical sont définis par la loi de bioéthique de 2021. Ses motifs sont différents de ceux d’une interruption volontaire de grossesse « classique », même si elle intervient dans les mêmes délais que ceux autorisés par la loi sur l’IVG. Comme avant tout acte médical, le couple reçoit une information détaillée sur cette technique et bénéficie d’un délai de réflexion, avant de donner son consentement écrit. Depuis août 2021, la réduction embryonnaire ne peut être effectuée qu'au cours du premier trimestre de la grossesse, ce qui n'est pas le cas du fœticide sélectif.
Lisa Carayon, Maîtresse de conférences à l'Université Sorbonne Paris Nord, spécialiste des droits de la santé et de la famille, et membre élue du Conseil de laboratoire de l'Iris (Institut de relations internationales et stratégiques), considère que la loi du 2 août 2021 réduit à ce sujet les droits des femmes. Elle explique que, désormais « si le développement des fœtus est mis en danger par la grossesse multiple mais qu’aucun n’est, à proprement parler, atteint d’une pathologie et que la santé de la femme enceinte n’est pas en danger, la réduction ne peut théoriquement avoir lieu après douze semaines […] alors qu'auparavant, une femme enceinte de moins de douze semaines qui ne souhaitait pas avoir de jumeaux pour des raisons sociales pouvait demander une réduction embryonnaire, sans devoir justifier de motifs en lien avec sa santé ou celle des embryons.
Controverses et Implications Légales
L’article 28 de la loi relative à la bioéthique est passé presque inaperçu lors des débats parlementaires, tout comme dans l’abondante production médiatique qui a entouré le long marathon parlementaire subi par ce texte. Adopté dans des termes presque identiques à ceux qui étaient proposés dans le projet de loi déposé initialement par le gouvernement, il insère un nouveau II à l’article L. La réduction embryonnaire est une pratique consistant, en cas de grossesse multiple, à provoquer la mort d’un ou de plusieurs embryons ou fœtus tout en préservant la gestation des autres. Elle vise notamment à éviter les grossesses multiples lorsque celles-ci présentent un danger pour la santé de la femme enceinte ou le développement des fœtus. Elle peut également permettre de supprimer un embryon atteint d’une grave pathologie tout en laissant se poursuivre la grossesse du ou des autres (on parle alors parfois d’interruption sélective de grossesse - ISG - par opposition à une réduction embryonnaire dans laquelle on ne « choisit » pas l’embryon éliminé, l’objectif poursuivi étant simplement de réduire le nombre de fœtus porté). Elle est enfin susceptible, comme pour n’importe quelle interruption de grossesse, de répondre à la simple demande d’une femme enceinte de ne pas poursuivre une grossesse multiple pour des raisons qui lui sont propres (motifs psycho-sociaux notamment).
Le mécanisme envisagé par l’article 28 de la loi examinée soumet la réduction embryonnaire, d’une part, à des conditions médicales particulières et, d’autre part, à une procédure proche de celle de l’interruption médicale de grossesse. Ainsi, avant douze semaines de grossesse, c’est-à-dire dans la période où le recours à l’avortement se pratique, et dans les autres hypothèses, à la seule demande de la femme enceinte, le législateur soumet désormais l’accès à la réduction embryonnaire à des conditions d’ordre médical. Le texte prévoit en effet que celle-ci ne peut être pratiquée que lorsque la poursuite de la grossesse multiple « met en péril la santé de la femme, des embryons ou des fœtus ».
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Risques et Complications
"Lors des réductions embryonnaires, le risque de fausse couche après le geste se situe entre 5 et 10% car on va transpercer la peau, passer dans l'utérus, dans un sac gestationnel jusqu'au fœtus. Un encadrement psychologique pour le couple doit être mis en place parce qu'il persiste toujours un sentiment de culpabilité car il ne s'agit pas d'un fœtus qui a une pathologie, juste un problème de nombre. On insiste sur le fait que c'est pour préserver la vie des fœtus restants et avoir plus de chances de mettre au monde des enfants viables et en bonne santé", informe le Dr Julia Maruani.
Autres risques de complication, celui de rupture prématurée des membranes à cause de l'aiguille que l'on passe à travers la poche des eaux ce qui peut entraîner des complications sur le fœtus qui est sain et déclencher l'accouchement de manière prématurée.
La principale complication d’une réduction embryonnaire est la fausse couche spontanée, qu'on estime à environ 4 % des cas avec la technique la plus utilisée. Généralement, la fausse couche survient après une infection au niveau du placenta (une chorioamniotite), quelques temps après le geste.
Impact Psychologique
L’impact psychologique d’un tel geste est important. La réduction est souvent vécue comme une expérience traumatisante par le couple, qui a besoin du soutien de toute l’équipe médicale et de son entourage pour y faire face. Les parents éprouvent des sentiments contradictoires, notamment liés au fait que la réduction survient le plus souvent après un traitement d’infertilité. Le soulagement de ne pas affronter une grossesse à risque cède souvent la place à la culpabilité d’avoir dû se séparer d’embryons non malades.
Lorsqu'on choisit une réduction embryonnaire, on vit avec la culpabilité de ce geste et le fantôme de cet "enfant". Qu'aurait été notre vie si nous avions fait autrement ? C'est un sujet qui déclenche les jugements et les avis : "vous avez bien fait, j'aurais fait pareil", "mais quelle horreur, vous êtes des monstres !". Alors si vous aussi vous êtes confrontés à cela, protégez-vous et rapprochez-vous de gens qui ont aussi vécu cela mais si je sais que les témoignages sont rares car personne n'en parle.
Réduction Embryonnaire chez les Animaux : Exemple Équin
Il est intéressant de noter que la réduction embryonnaire est également pratiquée en médecine vétérinaire, notamment chez les chevaux, en raison des risques associés aux gestations gémellaires chez cette espèce. La gestion des gestations gémellaires chez la jument vise à maximiser les chances d'obtenir un poulain unique viable, tout en minimisant les risques pour la mère.
Différentes techniques de réduction d’une gestation gémellaire existent chez les équidés, notamment :
- Squeezing d’une vésicule embryonnaire : Le diagnostic de gestation doit être établi précocement lorsqu’une double ovulation est notée, afin de pouvoir écraser une des deux vésicules embryonnaires avant leur fixation à la base d’une corne utérine.
- Réduction gémellaire par intervention échoguidée transvaginale.
- Luxation atlanto-occipitale est une manipulation délicate qui est réalisable par voie transrectale entre 60 et 90 jours.
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