Le cancer chez l'enfant est une maladie rare, représentant 1 à 2 % de l'ensemble des cancers dans les pays développés. En France, environ 2 300 enfants sont diagnostiqués chaque année. Bien que les causes soient souvent méconnues et diffèrent profondément des cancers de l'adulte, des progrès thérapeutiques considérables ont permis de guérir quatre enfants sur cinq aujourd'hui. L'enjeu majeur reste d'améliorer encore ces résultats tout en minimisant les séquelles. Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés, allant des prédispositions génétiques à l'exposition à certains agents environnementaux. Cet article explore en détail ces facteurs, en mettant l'accent sur les connaissances actuelles et les pistes de recherche.
Prédispositions génétiques
Environ 10 % de l'ensemble des cancers de l'enfant sont liés à des prédispositions héréditaires, principalement pour les tumeurs solides. Ces prédispositions se caractérisent par une agrégation familiale de sarcomes dans l'enfance, de cancers du sein, de tumeurs cérébrales et de leucémies. À ce jour, une quarantaine de prédispositions ont été individualisées. La majorité des facteurs génétiques impliqués chez l'enfant suivent un modèle de transmission mendélienne (monogénique), le plus souvent dominant (mono-allélique) et associé à un risque élevé de cancers d'une ou de plusieurs localisations.
Syndrome de Li-Fraumeni
C'est une prédisposition héréditaire au cancer transmise sur un mode autosomique dominant, liée dans la majorité des cas à une mutation germinale du gène p53. L'association sarcome de l'enfant et cancer du sein chez la mère en constitue une variante. Touchant 0,1 % des sujets atteints de cancer, l’inactivation de ce facteur de transcription comporte un risque élevé de cancers (50 % à 30 ans).
Néoplasies Endocriniennes Multiples (NEM)
Les Néoplasies Endocriniennes Multiples (NEM) sont transmises sur un mode autosomique dominant.
Neurofibromatose de type 1 (NF1)
Affection monogénique dominante la plus fréquente, touchant 1 sujet sur 3 000, son diagnostic repose sur des critères internationaux récemment révisés. Le risque relatif de cancer est estimé à 2,1 dans l’étude de Sorensen. Les tumeurs cérébrales, et surtout les gliomes des voies optiques, peuvent toucher 15 à 20 % des patients (âge moyen : 5 ans). Le gène de la NF1, localisé en 17q11.2, code pour la neurofibromine régulant négativement l’activité de l’oncogène RAS impliqué dans la différenciation et la prolifération des cellules nerveuses et hématopoïétiques.
Lire aussi: Performance ICSI
Ataxie-télangiectasie
Touchant un nouveau-né sur 40 000, elle associe des anomalies cliniques, un déficit immunitaire combiné partiel avec déficit en IgA et IgG2 et un syndrome d’instabilité chromosomique. De transmission autosomique récessive, cette affection comporte 4 groupes de complémentation et un seul gène localisé en 11q23, le gène ATM codant pour une protéine impliquée dans le contrôle des phases de transition du cycle cellulaire, en liaison avec p53 et BRCA1, de la réparation de certaines cassures, de l’intégrité des télomères. Les hétérozygotes, dont l’incidence dans la population est de 2 %, ont aussi un risque accru de cancer (sein).
Trisomie 21 (Syndrome de Down)
Il est connu de longue date pour son risque élevé (multiplié par 10 à 20) de leucémies, survenant surtout avant 20 ans : 60 % de leucémies aiguës lymphoblastiques et 40 % de leucémies aiguës non lymphoblastiques. Parmi ces dernières, on note 30 % de leucémies mégacaryoblastiques M7 (risque multiplié par 500), de meilleur pronostic que chez les non trisomiques 21.
Rétinoblastome (RB)
Quarante pour cent des RB sont des formes transmissibles (10 % familiales, 30 % de néomutations) : bilatérales et/ou multifocales, de survenue précoce (première année), de pénétrance élevée (> 90 %), exposant à des seconds cancers (sarcomes, leucémies) ; 60 % des RB sont sporadiques et en règle unilatéraux, unifocaux, de survenue plus tardive (moyenne d’âge : 25 mois). La probabilité d’une prédisposition génétique diffère selon le caractère unique ou multiple du RB, l’âge au diagnostic, l’arbre généalogique, l’examen ophtalmologique des parents ; elle est en effet de 50 % chez les descendants d’un patient porteur d’un RB multifocal (que la mutation soit ou non identifiée) ; de 5 % chez les descendants d’un patient ayant un RB unifocal non familial ou dans la fratrie d’un patient ayant un RB multifocal non familial ; de 0,5 à 0,025 % dans la fratrie d’un patient ayant un RB unifocal non familial, chez les cousins germains d’un RB multifocal non familial, les neveux d’un RB uni ou multifocal non familial.
Facteurs environnementaux
Si quelques facteurs favorisant le développement du cancer ont été clairement identifiés chez l'adulte (alcool, tabac, produits toxiques, virus, etc.), une cause est très rarement identifiée chez l'enfant. Chez les adultes beaucoup de ces facteurs de risque sont bien identifiés et font l’objet de mesures de prévention (tabac, amiante, UV, benzène, papillomavirus, par exemple). Chez les enfants le rôle de l’environnement est encore mal établi et les possibilités de prévention sont limitées.
Radiations ionisantes
L’exposition à de fortes doses de radiation ionisantes, dans le cas d’une radiothérapie mais aussi en situation accidentelle, est un facteur de risque démontré pour plusieurs types de cancer de l’adulte et de l’enfant. L’exposition des populations d’Ukraine et de Biélorussie provoquée par l’accident de 1986 à Tchernobyl se rapproche de ces doses et elle a induit une nette augmentation de la fréquence des cancers de la thyroïde chez l’enfant et l’adolescent. Néanmoins, lorsqu’un examen radiologique doit être réalisé chez l’enfant, il est recommandé de limiter au maximum les doses de radiation utilisées.
Lire aussi: Facteurs de risque CMV
Pesticides
Les expositions aux pesticides, en particulier liées à l’utilisation d’insecticides par la mère pendant la grossesse, sont associées à une augmentation du risque de leucémie et de tumeur cérébrale de l’enfant dans de nombreuses publications. Les données proviennent d’études faisant appel à la mémoire des parents d’enfants malades et non malades, en l’absence d’indicateurs biologiques capables de refléter les expositions passées.
Pollution de l'air
Les conséquences de la pollution de l’air ont été moins étudiées. Les données actuelles suggèrent une augmentation du risque de certaines leucémies chez les enfants les plus exposés, qui doit être confirmée et précisée. Certaines données suggèrent que le risque de leucémie pourrait être un peu augmenté chez les enfants résidant à proximité immédiate de lignes électriques à haute et très haute tension ou à proximité de voies de circulation automobile très fréquentées. En revanche, aucun élément scientifique actuellement disponible ne permet de conclure à l’existence d’une augmentation des risques de ce type de cancer associée à la proximité des centrales nucléaires.
Champs magnétiques
Les expositions aux champs magnétiques à extrêmement basse fréquence générées par les lignes à haute tension ont été incriminées devant l’observation d’un risque plus élevé de leucémie chez les enfants vivant au voisinage immédiat des lignes de très haut voltage. Les données épidémiologiques récentes sont beaucoup moins en faveur de cette association. L’étude montre une incidence accrue de leucémies aigues chez les enfants vivant à moins de 50 m des lignes à très haute tension de 400KV (OR=1.7 (0.9-3.6)).
Solvants organiques
Les expositions maternelles à des solvants organiques et aux pesticides au cours de la grossesse pourraient par ailleurs constituer des facteurs de risque de leucémie pour l’enfant à naître. La consommation d’alcool pendant la grossesse pourrait accroître le risque de leucémie aiguë myéloïde chez l’enfant.
Facteurs infectieux
Le virus de l'hépatite B est associé à l'hépatocarcinome. Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est associé à la survenue de lymphomes, par le biais de la déficience immunitaire. Il est associé dans plus de 90 % des cas au lymphome de Burkitt en Afrique et dans 20 % des cas en dehors de la zone d'endémie. Le génome viral est ainsi retrouvé dans les cellules tumorales chez des enfants immunodéprimés.
Lire aussi: IVG : Douleurs et facteurs de risque étudiés
Autres facteurs
Traitements antérieurs
Après un traitement d'un cancer, le risque de second cancer concerne 1 à 10 % des sujets.
Anomalies chromosomiques
Certaines anomalies chromosomiques congénitales sont associées à un risque accru de leucémie.
Facteurs protecteurs
A l’inverse, des facteurs jouent vraisemblablement un rôle protecteur vis-à-vis de certains cancers. C’est le cas de l’allaitement prolongé, de la supplémentation maternelle en acide folique avant la conception.
Études épidémiologiques et registres
Les connaissances épidémiologiques des cancers de l’enfant reposent sur une méthodologie stricte basée sur l’activation de registres de population spécifiques et des études cas témoins et de cohortes. L’épidémiologie descriptive est un outil de surveillance et de santé publique, tandis que l’épidémiologie analytique contribue à préciser le rôle des facteurs génétiques et environnementaux, ainsi que leur interaction. Les sources épidémiologiques les plus fiables sont représentées par les registres cancérologiques de population.
Registres internationaux
Il est apparu rapidement la nécessité d’activer des registres spécifiques des cancers de l’enfant, en liaison avec les registres généraux du cancer, nationaux ou régionaux. Au Royaume-Uni, le premier registre pédiatrique, créé en 1953 à Manchester, a servi de modèle à d’autres registres régionaux dont les données sont transmises à un registre général national. En Scandinavie, les données pédiatriques sont exploitées à partir des registres généraux. Aux Pays-Bas, il existe d’une part un registre national général constitué d’un regroupement de 9 registres régionaux, et d’autre part un groupe national d’étude des leucémies de l’enfant. L’Italie et l’Espagne disposent chacune seulement d’un registre régional. Aux États-Unis, le Greater Delaware Valley Pediatric Tumour Registry , créé en 1972, est basé sur les données hospitalières et les certificats de décès ; le programme SEER (Surveillance, Epidemiology, End Results, 1972) lié au National Cancer Institute, couvre 14 % de la population (5 états et 4 mégapoles).
Registres français
En France et dans les DOM-TOM, nous disposons de 13 registres généraux départementaux du cancer et de 9 registres spécialisés, qualifiés par le Comité National des Registres. En 1983, nous avions pris l’initiative en Lorraine de créer le premier registre pédiatrique de population, suivi par Provence-Alpes-Côte d’AzurCorse, Rhône-Alpes, Auvergne-Limousin, Bretagne, couvrant ainsi 30 % de la population d’enfants de 0 à 14 ans. La nécessité de disposer de données nationales et la précarité de ces structures régionales ont conduit à l’activation d’un enregistrement national basé sur deux structures complémentaires : le Registre National des Leucémies et Lymphomes de l’Enfant (1995, responsable : Dr J. Clavel, INSERM U170, Villejuif), puis le Registre National des Tumeurs Solides de l’Enfant (1999, responsable : Dr B. Lacour, CHU, Nancy). Ils s’inscrivent dans une politique de soutien financier pluriannuel de fonctionnement, émanant de l’Institut de Veille Sanitaire et de l’INSERM. Ces registres s’appuient sur les cinq registres pédiatriques régionaux précités, sur l’équipe de recherche INSERM U170 et sur le réseau des équipes de référence en cancérologie pédiatrique.
Le taux standardisé d’incidence annuelle est estimé à 135 par million d’enfants de 0 à 14 ans (132,7 en Lorraine). Sur une population de 10,5 millions, soit 18 % de la population, le risque de cancer pour un enfant de moins de 15 ans est de 1/500. Le nombre attendu est de 1 360 nouveaux cas par an.
Projets de recherche
Plusieurs projets de recherche sont en cours pour mieux comprendre les causes des cancers pédiatriques. PREDCAP permet une recherche active et mutualisée en France avec une actualisation annuelle des données, et des liens entres les bases existantes cliniques et biologiques. GENECAP a pour objectif d'étudier des patients sélectionnés sur leur histoire personnelle ou familiale pour lesquels la question d’un syndrome de prédisposition se pose et chez qui on n’a pas retrouvé d’anomalie dans les gènes connus pour prédisposer au cancer. ORIGINE a pour objectif de modéliser in vitro ces maladies. Le projet ESTELLE est le prolongement du projet ESCALE (Étude épidémiologique Sur les Cancers et les Leucémies de l’Enfant). Son objectif est d’étudier les facteurs de risque périnataux, infectieux, environnementaux et génétiques des cancers de l’enfant. Une enquête internationale, MOBI-KIDS sur le rôle des téléphones portables est en cours d’exploration.
Incidence et survie
L’incidence et la distribution par types histologiques sont indiquées dans le Tableau 2, les cancers les plus fréquents étant les leucémies et les lymphomes (44 %), les tumeurs cérébrales (23 %) et les tumeurs embryonnaires (20 %). Le taux standardisé d’incidence annuelle est estimé en Europe à 130,8 par million d’enfants de 0 à 14 ans et à 160 aux États-Unis.
Des données récentes confirment la stabilité de l’incidence des cancers de l’enfant, en dépit de fluctuations non significatives concernant les leucémies, les lymphomes et les tumeurs cérébrales. En 2002, le taux de survie à 5 ans dans les pays industrialisés est estimé à 70-75 %.
tags: #facteurs #de #risque #du #cancer #pediatrique