La péridurale est une méthode largement répandue en France pour soulager la douleur pendant le travail. Environ 70 à 80 % des accouchements bénéficient de cette technique. Elle consiste à injecter un anesthésique local, parfois associé à un dérivé de la morphine, à proximité des membranes entourant la moelle épinière, dans la partie inférieure de la colonne vertébrale. Cette injection est réalisée via un cathéter, un tube très fin, inséré entre deux vertèbres lombaires. Cependant, malgré sa popularité et son efficacité, la péridurale n'est pas sans risque et n'est pas adaptée à toutes les femmes. Certaines mères peuvent se voir refuser cette option en raison de contre-indications médicales ou d'autres facteurs.
Comment fonctionne la péridurale ?
L'analgésie péridurale bloque la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l'utérus et des organes voisins. L'anesthésiste insère un cathéter entre la 3ème et la 4ème lombaire (L3 et L4), dans l'espace péridural, situé entre l'enveloppe qui contient la moelle épinière et les ligaments vertébraux. Le produit anesthésiant, un mélange d'anesthésique local et de dérivés de la morphine, endort les racines sensitives de la moelle épinière et bloque les messages douloureux envoyés au cerveau.
La pose du cathéter se fait en deux temps :
- Préparation : Le médecin anesthésiste désinfecte la peau et injecte un anesthésique local pour insensibiliser la zone où sera inséré le cathéter.
- Insertion du cathéter : Une aiguille est insérée entre deux vertèbres pour placer le cathéter souple. Celui-ci pénètre dans la colonne vertébrale et se glisse le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L'aiguille est ensuite retirée, laissant le cathéter en place.
Pendant l'accouchement, l'équipe médicale s'assure que le bassin de la mère est situé plus bas que sa tête, afin que l'anesthésique reste dans la partie basse de la colonne vertébrale. Le cathéter est retiré après l'accouchement, et le produit cesse de faire effet au bout d'une heure, permettant à la mère de marcher jusqu'à sa chambre.
Contre-indications à la péridurale
Bien que la péridurale soit une option largement accessible, certaines situations médicales peuvent la contre-indiquer. Ces contre-indications visent à protéger la santé de la mère et du bébé. Les contre-indications à l'utilisation de la péridurale se manifestent chez moins de 0,5 % des femmes enceintes.
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Voici les principales contre-indications :
- Refus de la maman : La décision d'avoir une péridurale est personnelle. On ne peut jamais forcer une femme à subir cette analgésie.
- Problèmes de coagulation ou insuffisance de plaquettes dans le sang (thrombopénie) : En cas de coagulation anormale, l'aiguille et le cathéter comportent des risques d'hématomes pouvant entraîner une compression nerveuse, voire des problèmes au niveau des membres inférieurs. Cela peut arriver en cas de maladie congénitale affectant les facteurs de coagulation, si un traitement anticoagulant est en cours ou si le taux de plaquettes est très bas. La prise de médicaments tels que l'aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin.
- Allergie aux anesthésiques locaux : Une allergie aux anesthésiques locaux utilisés pour la péridurale (comme la NAROPEINE) est une contre-indication absolue. Bien que rares, les allergies aux produits (anesthésiques locaux, morphiniques) utilisés lors d’une péridurale peuvent avoir des effets dramatiques.
- Hyperthermie, fièvre, septicémie : L'administration de la péridurale en présence d'une fièvre, même légère, suscite des débats. Le risque serait la propagation d'agents infectieux dans l'espace péridural, pouvant entraîner une méningite. En cas de fièvre supérieure à 38°, la péridurale est généralement contre-indiquée. Dans tous les cas, l'administration d'antibiotiques doit être achevée avant l'injection de la péridurale. Le strict respect des techniques aseptiques et une surveillance accrue demeurent essentiels pour prévenir toute complication.
- Infection cutanée au point de ponction : Une plaie cutanée, un abcès ou des boutons au niveau de la région lombaire peuvent favoriser la propagation de microbes dans le liquide céphalo-rachidien, entraînant une possible méningite. Un bouton sévère, une plaie ou un abcès situés dans le bas du dos sont donc une contre-indication à la péridurale.
- Importante malformation au niveau de la colonne vertébrale : Une malformation importante de la colonne vertébrale peut rendre la pose de la péridurale difficile ou impossible. On ne parle pas d’une scoliose ou d’une hernie discale, mais d’une pathologie plus importante. Si la maman a été opérée ou souffre d’une scoliose importante, le geste technique devient plus compliqué.
- Problèmes cardiaques majeurs : Certaines maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste.
- Pathologies neurologiques : Une maladie ou une tumeur neurologique importante peuvent dans certains cas contre-indiquer une péridurale. En général, le souci est connu avant l’accouchement et la décision ou non de la poser se décide avec le neurologue, l'obstétricien et l’anesthésiste.
- Saignement important et infections bactériennes sévères : Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension.
- Certaines affections de la peau : Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
Tatouages et péridurale
Un tatouage dans le bas du dos n'est pas une contre-indication absolue à la péridurale. Généralement, les anesthésistes essaient de glisser l'aiguille en dehors de la zone tatouée ou en sélectionnant un espace libre de pigmentation à l'intérieur du tatouage. Le risque serait que les pigments entraînés en profondeur créent une infection. Aucune étude n'a pu confirmer de manière certaine que ce risque était présent. Par précaution, souvent, l’anesthésiste ne vous proposera pas l’analgésie péridurale si un tatouage se situe au niveau de la zone d’implantation du cathéter. En Février 2021, le magazine Que Choisir a même alerté les pouvoirs publics sur les risques sanitaires potentiels liés aux encres de tatouage.
Autres situations
- Travail trop avancé : Si le travail est trop avancé et que la naissance du bébé est proche, cela peut compromettre la pose de la péridurale. La péridurale nécessite environ 30 minutes pour faire effet. Si la naissance est imminente, le personnel médical peut estimer que l'analgésie ne sera pas efficace.
- Pré-éclampsie : En cas de pré-éclampsie, le médecin ne pourra pas toujours envisager une péridurale.
Allergie à la péridurale : une réalité rare, mais possible
Bien que rare, une réaction allergique à la péridurale est possible. Les symptômes peuvent varier d'une simple éruption cutanée à une réaction anaphylactique potentiellement mortelle. Il est donc crucial de signaler toute allergie connue à des médicaments à l'équipe médicale avant la pose de la péridurale. Certaines femmes ressentent des démangeaisons sur le visage et le torse, sans doute dues aux dérivés de la morphine ajoutés pour leur action sélective sur la douleur. « Très souvent, ces sensations de démangeaisons disparaissent spontanément en une à deux heures ».
Diagnostic et prise en charge d'une allergie à la péridurale
Si une réaction allergique survient pendant la pose de la péridurale ou après, l'équipe médicale prendra les mesures nécessaires pour traiter la réaction et assurer la sécurité de la mère et du bébé. Cela peut inclure l'administration d'antihistaminiques, de corticostéroïdes ou d'épinéphrine, selon la gravité de la réaction.
Il est conseillé de prendre rendez-vous avec un allergologue pour effectuer des tests et vérifier si l'allergie est due au produit anesthésiant ou à un autre produit utilisé à l'hôpital.
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Alternatives à la péridurale
Dans les cas où la péridurale est contre-indiquée ou si la mère préfère une autre méthode de gestion de la douleur, il existe plusieurs alternatives :
- Techniques de relaxation et de respiration profonde : Ces techniques aident à gérer la douleur en favorisant la détente et la concentration. Des massages décontracturants et des compresses chaudes dans le bas du dos procurent un soulagement.
- Acupuncture : L'acupuncture peut aider à soulager la douleur en stimulant certains points du corps.
- Hypnose : L'hypnose peut aider à modifier la perception de la douleur et à favoriser la relaxation.
- Anesthésie générale : Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle.
- Analgésiques : L'utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.). Dans ce cas, la patiente doit opter pour des alternatives à la péridurale comme une pompe à morphine.
- Gaz analgésiques : gaz halogénés, protoxyde d'azote.
Effets secondaires et complications possibles de la péridurale
Comme toute intervention médicale, la péridurale peut entraîner des effets secondaires et des complications, bien que les complications graves soient rares.
Effets secondaires courants
- Prolongation de l'accouchement : L'effet indésirable principal de la péridurale est sa tendance à prolonger l'accouchement, voire à réduire les contractions de l'utérus (selon le mélange anesthésique utilisé).
- Sensation de chaleur dans la partie basse du corps
- Difficultés à bouger les jambes
- Tremblements
- Difficultés à uriner nécessitant la pose d'une sonde urinaire
- Baisse de la pression artérielle voire sensations de vertige
- Maux de tête après l'accouchement
Complications rares
- Brèche durale : Dans environ 1 % des cas, l’aiguille pénètre trop profondément et perce la dure-mère, la membrane externe des méninges qui enveloppent la moelle épinière et les nerfs allant à l’utérus. Du liquide céphalorachidien s’échappe alors dans les tissus environnants, provoquant chez la femme d’importants maux de tête en position debout. Si la femme se plaint de ce type de céphalées après l’accouchement, les médecins lui prescrivent du paracétamol afin de soulager la douleur en attendant qu’elle disparaisse spontanément trois à six jours plus tard. « Si cela ne suffit pas, on peut poser une nouvelle péridurale, puis y injecter du sang qu’on aura au préalable prélevé dans le bras de la femme, explique l’anesthésiste.
- Paralysie : Complication grave, mais exceptionnelle (1 cas sur 500 000). Si cet hématome survenait, le risque de paralysie pourrait également être important. La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime.
- Infection (abcès) : Très rare (1 cas sur 145 000).
- Hématome : Rare.
- Chute de la tension artérielle de la maman
- Crises convulsives : Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Arrêt cardiaque : Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible.
- Bloc étendu : Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
Consultation avec l'anesthésiste
La consultation avec l'anesthésiste, prévue au cours du 8ème mois de grossesse, est obligatoire et essentielle. Elle permet d'informer la future maman, de prescrire une prise de sang pour un bilan sanguin et de déceler d'éventuelles contre-indications. C'est au cours de cet entretien que les risques et les bénéfices de la péridurale sont discutés, et que la patiente peut poser toutes ses questions.
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