Introduction
La contamination materno-fœtale intra-partum représente un enjeu majeur en obstétrique. Elle se manifeste avant le 4ème jour de vie, contrairement aux infections néonatales secondaires, souvent nosocomiales. Comprendre les facteurs de risque et les mécanismes de transmission est essentiel pour mettre en place des stratégies de prévention et de prise en charge adaptées, minimisant ainsi les conséquences potentielles sur la santé du nouveau-né. Cet article explore les différents types d'infections, les facteurs de risque associés et les mesures préventives pour protéger le fœtus pendant la grossesse et l'accouchement.
I. Infections Materno-Fœtales
Ces infections se manifestent généralement avant le quatrième jour de vie du nouveau-né, ce qui les distingue des infections néonatales secondaires, souvent contractées en milieu hospitalier.
Diagnostic des Infections Materno-Fœtales
Le diagnostic d'une infection materno-fœtale implique souvent une ponction lombaire chez le nouveau-né afin de rechercher une méningite. L'analyse du liquide céphalo-rachidien comprend :
- Cytologie : Détermine le nombre d'éléments cellulaires présents.
- Bactériologie : Identifie le germe responsable de l'infection.
- Chimie : Évalue les niveaux de protéines et de glucose. Une glucorachie effondrée (diminution du glucose) indique une consommation de sucre par le germe, tandis qu'une protéinorachie élevée (augmentation des protéines) est également un signe d'infection.
II. Infections Néonatales Secondaires
Ces infections surviennent généralement après les premiers jours de vie du nouveau-né et sont souvent liées à des facteurs nosocomiaux (contractées à l'hôpital).
Diagnostic des Infections Néonatales Secondaires
Le diagnostic peut inclure des tests de coagulation tels que le TP (temps de prothrombine) et le TCA (temps de céphaline activée), ainsi que le dosage du fibrinogène. Un taux de fibrinogène supérieur à 4 g/l peut indiquer une infection. Les facteurs I et V ne sont pas dépendants de la vitamine K. Il existe un risque de CIVD (coagulation intravasculaire disséminée). Une ponction lombaire peut être réalisée en fonction de l'état hémodynamique du patient.
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Traitement des Infections Néonatales Secondaires
Le traitement peut inclure l'arrêt de l'alimentation pendant une période pouvant aller jusqu'à trois semaines, associé à l'administration d'antibiotiques tels que le métronidazole (Flagyl), le céfotaxime (Claforan) et la nétromycine.
III. Infections Virales
Herpès Néonatal
L'herpès néonatal est une infection dont la porte d'entrée est parfois difficile à déterminer (œil ?). Un examen virologique est souvent réalisé après 3 ou 4 jours de traitement préventif.
- Gravité : L'herpès néonatal peut être sévère, avec un taux de mortalité de 20 à 30 % dans les formes graves.
- Risque d'atteinte fœtale : Le risque varie en fonction de la période de la grossesse. En cas de primo-infection maternelle, le risque de transmission fœtale est d'environ 25 % et augmente au fur et à mesure de la grossesse.
- Diagnostic pendant la grossesse : Une échographie peut révéler des signes d'atteinte fœtale, comme une dilatation ventriculaire cérébrale (hydrocéphalie). Cependant, même si le fœtus ne présente aucun signe d'atteinte initiale, il peut être affecté plus tard.
- Traitement du bébé : Le traitement du nouveau-né peut inclure l'administration d'aciclovir (Malocide) par voie orale à une dose de 1 mg/kg/jour pendant 2 mois pour les formes infra-cliniques à patentes modérées, ou pendant 6 mois pour les formes patentes sévères, suivi d'une dose de 1 mg/kg trois fois par semaine pendant le reste de la première année.
Cytomégalovirus (CMV)
Le CMV est un virus à ADN du groupe des Herpesviridae. Chez la femme enceinte, l'infection est souvent asymptomatique ou se manifeste par un syndrome pseudo-grippal. Les réinfections et les récurrences sont possibles.
- Transmission materno-fœtale : La transmission se fait par voie hématogène transplacentaire et augmente avec l'âge gestationnel (de 30 % au premier trimestre à 60 % au dernier trimestre).
- Conséquences néonatales : L'infection est asymptomatique dans 90 % des cas à la naissance. La séquelle essentielle est la perte d'audition dans 5 % des cas. Le CMV est la deuxième cause de troubles auditifs après les causes génétiques.
- Dépistage : Le dépistage systématique pendant la grossesse n'est actuellement pas recommandé par le Haut Conseil de la Santé Publique.
- Interprétation des résultats sérologiques :
- IgG+, IgM- : Indique une immunité anti-CMV, mais il existe un risque de réinfection. L'information sur les mesures d'hygiène doit être fournie.
- IgG+, IgM+ : Peut indiquer une infection récente ou une présence non spécifique des IgM.
- Traitement préventif : En cas de séroconversion à CMV pendant la grossesse, un traitement préventif avec du valaciclovir (2 g quatre fois par jour) peut être proposé pour réduire le taux de transmission d'environ 60 %.
- Suivi : En cas d'amniocentèse négative, la surveillance échographique peut être allégée.
Herpès Génital
L'herpès génital est une infection sexuellement transmissible fréquente, touchant 20 % des femmes. Elle est causée par les herpèsvirus de types 1 et 2 (HSV 1 et 2). HSV1 est souvent associé aux infections buccales, tandis que HSV2 est lié aux infections génitales.
- Transmission in utero : De rares cas de transmission in utero ont été décrits, entraînant des fœtopathies sévères.
- Suivi pendant la grossesse : Aucun suivi de diagnostic prénatal spécifique n'est recommandé en cas d'infection herpétique pendant la grossesse.
- Accouchement : Un herpès génital maternel au moment de l'accouchement doit faire craindre l'infection néonatale, rare mais grave, entraînant une mortalité et des séquelles neurologiques majeures en cas d'infection primaire maternelle. En présence de lésions herpétiques au moment de l'accouchement, une césarienne de protection fœtale est indiquée, surtout en cas d'infection initiale primaire.
Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH)
En France, 0,1 à 0,2 % des femmes enceintes sont séropositives pour le VIH.
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- Impact de la grossesse : La grossesse ne modifie pas l'évolution d'une infection maternelle par le VIH, et le VIH ne semble pas avoir d'influence néfaste sur le déroulement de la grossesse.
- Risque de transmission : Le risque de transmission se situe principalement en fin de grossesse et lors de l'accouchement. Il augmente avec le stade de l'infection (sida déclaré, charge virale élevée, chute du taux de lymphocytes CD4) et en cas de rupture prématurée des membranes, accouchement prématuré, chorioamniotite.
- Suivi : Un suivi multidisciplinaire doit être mis en place avec une surveillance régulière de la charge virale et du taux de lymphocytes CD4.
- Traitement : Un traitement antirétroviral est instauré afin d'obtenir une charge virale indétectable. Le choix des antirétroviraux se fait en lien avec les infectiologues et le centre de pharmacovigilance. Il associe deux inhibiteurs de la transcriptase inverse, et un inhibiteur de protéase.
- Accouchement : La césarienne prophylactique n'est pas systématique et est indiquée au cas par cas en fonction de la charge virale. Si celle-ci est négative, un accouchement par voie basse est envisageable tout en évitant tout geste invasif (pH au scalp…). Une perfusion d'AZT n'est pas systématique pendant la durée du travail.
- Allaitement : L'allaitement maternel est contre-indiqué, mais cela pourrait changer dans un futur proche.
- Traitement du nouveau-né : Le nouveau-né reçoit un traitement par AZT pour une durée de six semaines.
Rubéole
La rubéole est une pathologie devenue rare grâce à la prévention par la vaccination généralisée. Cette infection virale à transmission respiratoire ou transplacentaire lors de virémie se présente sous la forme d'un tableau clinique peu spécifique (incubation de 14 jours, phase éruptive débutant sur le visage).
- Risque fœtal : La primo-infection rubéoleuse d'une femme enceinte en début de grossesse peut être responsable d'une embryofœtopathie grave : la rubéole congénitale (retard de croissance intra-utérin, cardiopathies, anomalies cérébrales, ophtalmologiques, surdité…). Le risque est majeur avant 12 SA et presque nul après 18 SA.
- Dépistage : Si les IgG sont négatives, on dose les IgG à 20 SA, dans le même laboratoire. Si elles restent négatives, on arrête la surveillance, et la vaccination est faite à la naissance.
- Diagnostic fœtal : Une infection par la rubéole prouvée avant 18 SA impose la recherche d'une infection fœtale reposant sur la réalisation d'une amniocentèse avec recherche du virus par PCR. Si celle-ci est positive, une surveillance échographique mensuelle est mise en place.
Hépatite B
En France, 1,5 % des femmes enceintes ont des Ag HBs positifs.
- Risque fœtal : Il n'existe pas d'embryofœtopathie liée au virus de l'hépatite B. Son risque est lié à une contamination périnatale.
- Prévention : La prévention repose sur la sérovaccination des nouveau-nés de mère Ag HBs+.
- Dépistage : Le dépistage de l'infection maternelle est obligatoire au 6e mois de grossesse. Il consiste en une recherche de l'antigène HBs.
- Transmission : Le risque est la transmission périnatale du virus et l'infection aiguë (hépatite néonatale) ou chronique du nouveau-né. L'enfant s'infecte le plus souvent au moment de l'accouchement, principalement par exposition au sang et aux sécrétions génitales maternelles contenant du virus (la transmission pendant la grossesse par voie transplacentaire est très rare). Le risque de transmission dépend de la charge virale.
- Accouchement et allaitement : La césarienne prophylactique n'est pas justifiée. L'allaitement n'est pas contre-indiqué.
Hépatite C
L'infection touche 1 % des femmes enceintes, souvent associée au VIH, ce qui augmente son risque de transmission au nouveau-né.
- Dépistage : Son dépistage (recherche d'anticorps anti-VHC) n'est pas obligatoire au cours de la grossesse, mais doit être demandé en cas de situation à risque (transfusions itératives dans les antécédents, toxicomanie intraveineuse, patiente VIH+).
- Diagnostic : Si le dépistage maternel est positif, il faut préciser la charge virale (recherche de l'ARN viral par PCR) et s'il existe une co-infection VIH.
- Transmission : Comme pour l'hépatite B, le risque est la transmission périnatale du virus (surtout au moment de l'accouchement, et il est d'autant plus élevé que la charge virale est importante) et l'infection chronique de l'enfant.
Parvovirus B19
Virus à ADN, de la famille des Parvoviridae, il a un tropisme particulier pour les précurseurs érythrocytaires dans lesquels il se réplique, et bloque la maturation des cellules, entraînant une sidération médullaire responsable d'une anémie aiguë.
- Prévalence : Quarante pour cent des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre le parvovirus B19, et 1 % d'entre elles font une primo-infection pendant leur grossesse.
- Manifestations : L'infection, sans gravité chez la mère, apparaît sous la forme d'une éruption mal déterminée, mais expose le fœtus à une infection in utero, par voie hématogène transplacentaire dans 30 % des cas.
- Risques fœtaux : Les risques fœtaux principaux sont la myocardite virale, l'anémie fœtale voire, dans les cas sévères, l'anasarque fœtoplacentaire avec risque de mort fœtale in utero.
- Diagnostic : Le diagnostic de l'infection maternelle repose sur la sérologie PVB19 et celle de l'infection fœtale sur l'amniocentèse (recherche d'ADN viral par PCR).
- Prévention et traitement : Il n'existe ni mesures de prévention ni traitement spécifique. En cas de séroconversion pendant la grossesse, un suivi échographique, à la recherche de signes d'anémie (vitalité fœtale, vitesses cérébrales…), est instauré de façon rapprochée pendant trois mois. En cas d'anémie fœtale, un traitement purement symptomatique reposant sur une transfusion in utero est mis en place.
Varicelle
Il s'agit d'une infection virale (virus à ADN de la famille des Herpesviridae) à transmission interhumaine directe (par voie aérienne lors de l'inhalation de particules infectieuses ou par contact direct avec une lésion cutanée), extrêmement contagieuse (48 heures avant le rash jusqu'au stade croûteux), mais rare à l'âge adulte et contre laquelle seules 5 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées.
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- Complications : La pneumopathie varicelleuse, complication la plus fréquente et sévère chez l'adulte, reste rare, mais plus grave chez la femme enceinte, avec mise en jeu du pronostic vital.
- Diagnostic : Le diagnostic est clinique.
- Prévention et traitement : En cas de contact d'une femme enceinte séronégative avec un sujet infecté, avant 20 SA, il est nécessaire d'instaurer un traitement antiviral préventif par aciclovir, ainsi qu'un traitement par immunoglobulines spécifiques si le contage date de moins de dix jours. Si l'infection maternelle est confirmée, le traitement est le même et est associé à un suivi échographique fœtal spécialisé et rapproché, à la recherche de signes évocateurs d'embryofœtopathie. À l'approche du terme, une tocolyse pour retarder l'accouchement et permettre à la mère de produire des anticorps se discute.
IV. Infections Parasitaires
Toxoplasmose
En France, 50 % des femmes sont immunisées contre l'infection parasitaire à Toxoplasma gondii. L'incidence de la séroconversion pendant la grossesse est de 1,5 %.
- Transmission : L'infection maternelle peut être transmise au fœtus par voie transplacentaire, responsable d'une toxoplasmose congénitale.
- Prévention : La prévention de la toxoplasmose congénitale repose sur un dépistage sérologique systématique en début de grossesse, puis un suivi sérologique mensuel des femmes séronégatives.
- Risque fœtal : En cas de séroconversion maternelle, le risque est la diffusion hématogène et le passage transplacentaire de T. gondii pouvant infecter le fœtus. Ce risque est très faible en début de grossesse et augmente avec le terme, alors qu'à l'inverse le risque malformatif est maximal en début de grossesse.
- Diagnostic : Le diagnostic de toxoplasmose congénitale repose sur une amniocentèse (recherche du parasite par PCR) dès 18 SA et 4 semaines après la séroconversion maternelle.
- Traitement : En cas d'amniocentèse négative, il faut maintenir le traitement par spiramycine jusqu'à l'accouchement. En cas d'infection congénitale, et en l'absence de signes échographiques de fœtopathie, la grossesse est poursuivie, et un traitement curatif mis en place : pyriméthamine-sulfadiazine. En cas de signes de fœtopathie, une interruption médicale de grossesse peut être discutée.
V. Infections Bactériennes
Syphilis
Infection sexuellement transmissible en plein essor. Le dépistage repose sur une sérologie syphilis en début de grossesse à renouveler dans les populations à risque.
- Manifestations : Son incubation de trois semaines est suivie dans 90 % des cas par un chancre génital, indolore, circonscrit, à base indurée, souvent associé à une adénopathie : on parle de syphilis primaire. En l'absence de traitement, le risque est l'évolution en syphilis secondaire, puis tertiaire.
- Risque fœtal : En dehors de tout traitement, le risque de transmission fœtale est de 50 %. Les principales conséquences fœtales au cours de la grossesse sont les fausses couches tardives, les morts fœtales in utero, les retards de croissance, la prématurité et la syphilis congénitale (anasarque, lésions cutanéo-muqueuses, osseuses, polyviscérales).
- Diagnostic : Le diagnostic, évoqué par la clinique, est confirmé par la mise en évidence de Treponema pallidum au microscope à fond noir après prélèvement de chancre ou sérologie positive.
- Traitement : L'infection maternelle nécessite la mise en place d'un traitement antibiotique par benzathine benzylpénicilline (1 injection intramusculaire de 2,4 millions d'unités). À la naissance sont réalisés un examen clinique complet du nouveau-né, un examen bactériologique du placenta, des sérologies sur prélèvements de sang au cordon.
Listériose
Maladie à déclaration obligatoire, due à Listeria monocytogenes, bacille Gram+, aéro-anaérobie facultatif, résistante au froid, et donc non détruite par la congélation mais uniquement par la pasteurisation, la listériose est fréquente chez l'animal et transmissible à l'homme par contamination digestive.
- Sensibilité : La femme enceinte est particulièrement sensible à cette infection du fait de la diminution des défenses immunitaires au cours de la grossesse. Cette sensibilité augmente avec le terme.
- Manifestations : La symptomatologie infectieuse, pauvre, consiste essentiellement en une fièvre isolée. Ainsi, toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose, jusqu'à preuve du contraire.
- Risques : Peu dangereuse pour la mère, la listériose peut être responsable de chorioamniotite, pouvant entraîner, selon le terme, avortement spontané fébrile, accouchement prématuré fébrile avec un risque de méningo-encéphalite et de septicémie néonatale, avec une mortalité très élevée.
- Traitement : Le traitement repose sur une antibiothérapie par voie veineuse, par amoxicilline 6 g par jour pendant vingt et un jours.
Streptocoque B
En effet, le risque est la survenue de chorioamniotite, d'infections néonatales précoces ou tardives (détresses respiratoires, septicémies, méningites), d'endométrites du post-partum…
- Dépistage : Son portage est dépisté de façon systématique par prélèvement vaginal, entre 34 et 38 SA, afin de déterminer la nécessité d'un traitement antibiotique perpartum.
- Traitement : Le portage du streptocoque B ne présente pas de risque fœtal et nécessite donc un traitement uniquement lors de la rupture des membranes ou en perpartum.
VI. Pharmacocinétique des Médicaments Chez la Femme Enceinte et Risques Médicamenteux
Tout médicament administré à la mère pendant la grossesse peut avoir des répercussions sur le fœtus, immédiates ou à plus long terme, la barrière fœtoplacentaire ayant en pratique un rôle relativement peu important dans la limitation du passage mère-enfant. Tout médicament ayant un poids moléculaire inférieur à 600 UI passe vers le fœtus. Le risque tératogène dépend du terme.
Voici quelques exemples de médicaments à retenir. En cas d'exposition, il faut se référer aux données les plus récentes sur le médicament en question, à la dose, à la durée et au moment d'exposition. Cette liste n'est pas exhaustive. La prescription de médicaments pendant la grossesse doit refaire discuter le rapport bénéfice-risque au cas par cas en fonction des pathologies maternelles. Dans ce cadre, des consultations préconceptionelles sont indispensables, en collaboration avec le spécialiste concerné (psychiatre, cardiologue, neurologue…). Il faut toujours privilégier le médicament le plus ancien pour lequel on a le plus de recul et ne laisser en place que les médicaments indispensables.
Rétinoïdes
Il s'agit de dérivés de la vitamine A, indiqués dans les acnés sévères, avec un effet tératogène majeur et donc formellement contre-indiqués pendant la grossesse. Leur prescription nécessite un test de grossesse sérique négatif préalable, datant de moins de trois jours et qui est répété un mois après le début du traitement, puis tous les deux mois jusqu'à la cinquième semaine après l'arrêt du traitement.
Antiépileptiques
Ce traitement neurologique est à l'origine d'anomalies de la fermeture du tube neural et est con…
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