L'accouchement est un événement unique, mais il peut parfois nécessiter une assistance instrumentale. L'utilisation de forceps, de ventouses ou de spatules peut sembler intimidante, mais ces instruments sont conçus pour aider la mère et le bébé lors de l'expulsion. Cet article explore les raisons, les conditions, les risques et les bénéfices associés à l'extraction instrumentale, en mettant l'accent sur les forceps et les spatules.
Pourquoi Recourir à l'Extraction Instrumentale ?
Lors de l'accouchement, il arrive que le bébé rencontre des difficultés au moment de l'expulsion. Cela peut être dû à une mauvaise position du bébé, à une naissance prématurée ou à un bébé de petite taille. Dans ces situations, le gynécologue peut recourir à des instruments d'extraction pour faciliter la naissance.
Autrefois, ces instruments étaient utilisés pour les accouchements difficiles afin d'éviter la réalisation d'une césarienne. Aujourd’hui, ces méthodes servent juste à soulager la maman et le bébé.
L'extraction instrumentale est envisagée lorsque la phase d'expulsion se prolonge au-delà de trente minutes, car le bébé comprimé reçoit moins d'oxygène. De plus, elle peut être nécessaire si la mère est épuisée ou si la péridurale empêche une poussée efficace. Dans certains cas, l'extraction instrumentale peut éviter une césarienne.
Les Instruments d'Extraction : Forceps, Ventouse et Spatules
Il existe trois principaux types d'instruments utilisés lors de l'extraction instrumentale :
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- Forceps : Le terme "forceps" signifie "pinces" en anglais. C'est un instrument en forme de pince composé de deux sortes de grosses "cuillères" trouées et lubrifiées qui se croisent et s'articulent par le milieu. Le forceps est un instrument d'extraction qui guide le mobile fœtal. La pose et la traction diffèrent selon le type de forceps utilisé. Le forceps permet généralement sur le pôle céphalique sa préhension et sa traction, parfois sa flexion-déflexion et sa rotation. Son application doit être symétrique s'appuyant sur le malaire fœtal, zone de résistance maximale à la compression. L'axe de traction est variable selon le niveau d'application du forceps dans les voies génitales féminines. Quand la prise du forceps embrassent de chaque coté les bosses pariétales et les saillies jugales, l'opérateur peut facilement fléchir ou défléchir la tête fœtale ou plutôt s'opposer ou favoriser ces mouvements. La rotation du pôle céphalique s'effectue parfois en imposant aux manches des deux cuillères du forceps un mouvement de circumduction, c'est-à-dire un arc de cercle suffisant dans le bon sens, associé au mouvement de traction permettant ainsi une solidarisation entre l'instrument obstétrical et la présentation. Deux catégories de forceps sont généralement utilisés en fonction de leur forme : forme croisée ou convergente (De La Chapelle, Elliot, Levret, Pajot, Simpson, Smellie, Tarnier) et forme divergente ou non croisée (Desmelin, Suzor). Certains de ces forceps ont un tracteur (tiges métalliques : Tarnier ; lacs : Desmelin).
- Ventouse : La ventouse est un instrument permettant d'attraper la tête du bébé par succion. La ventouse est appliquée sur l’arrière du crâne du bébé. Elle sert à orienter et accentuer la flexion de la tête, diminuant ainsi son diamètre ce qui facilite la sortie. La ventouse est constituée d'une cupule généralement métallique à rebord mousse de différents diamètres (30, 40 ou 50 mm) reliée à un appareil d'aspiration permettant une dépression de la cupule. Une poignée de traction est également reliée au dos de cette cupule. Le placement de la cupule doit idéalement s'effectuer le plus proche possible de l'occiput fœtal. Par rapport aux forceps et aux spatules, la ventouse a l'avantage de ne pas augmenter le diamètre de la présentation. Si l'origine de la ventouse obstétricale semble remonter au début du XVIIIe siècle (Yonge, Plymouth 1705) et sa première description au XIXe siècle (J. Simpson, 1849), son développement actuel revient à Malmström en 1952. Il s'agit uniquement d'un instrument de flexion, voire de rotation et non de traction.
- Spatules : Les spatules sont composées de deux cuillères symétriques, indépendantes et non articulées. Les spatules ont une face externe convexe et une face interne concave. Les spatules sont en métal, et leur application est comparable à celle du forceps. L’utilisation des spatules se rapproche de celle des forceps, mais les cuillères sont pleines et indépendantes l’une de l’autre. Cela permet également d’écarter le vagin pour faire de la place tout en protégeant la tête du bébé. Les spatules Thierry est le premier à avoir conçu dans les années 1950 les premières spatules qui restent aujourd'hui les plus fréquemment utilisée. Après lui, Teissier proposa en 1971 des spatules de dimensions plus réduites. Il s'agit surtout d'un instrument de pulsion et exceptionnellement d'un instrument de flexion, voire de rotation. La manœuvre consiste le plus souvent à écarter les spatules protégeant ainsi la tête fœtale qu'à appliquer une traction, contrairement aux forceps. Ainsi, l'application de spatules entraîne une propulsion de la tête fœtale à travers les voies génitales maternelles qu'elles écartent. Elles ressemblent aux forceps. C’est un instrument avec deux cuillères dentelées qui aident le bébé à se mouvoir dans le bassin. Elles sont considérées comme le prolongement des mains de l’obstétricien.
Le choix de l’instrument est fonction de la situation obstétricale et des préférences de l’obstétricien. Même si chaque instrument convient plus particulièrement à certaines situations, leur choix dépend avant tout des habitudes du médecin. Selon son habitude et la manière dont la tête du bébé se présente, le médecin peut préférer la ventouse au forceps (elle est aujourd'hui plus utilisée).
Conditions d'Utilisation des Instruments d'Extraction
L’utilisation des spatules se fait uniquement dans le cas d’un accouchement par voie basse. Le gynécologue les utilise au moment de l’expulsion du bébé. Les spatules ne sont utilisées que :
- en cas de nécessité, si le bébé est bloqué et que la mère n’arrive plus à pousser ;
- en cas d’urgence, si la santé du bébé ou de la maman est en danger, par exemple, en cas d’hypertension artérielle.
Pour que le gynécologue puisse utiliser les spatules, il faut que :
- le col de l’utérus soit dilaté,
- la poche des eaux soit rompue,
- la tête du bébé soit déjà engagée dans le bassin,
- le bébé se présente par la tête.
Si toutes ces conditions ne sont pas réunies, le gynécologue effectuera une césarienne.
Déroulement de l'Extraction Instrumentale
Vous ne souffrirez pas du recours aux forceps, ventouses ou spatules, tout simplement parce que leur usage se fait sous péridurale. On peut rajouter une petite dose d’anesthésiant, soit par une péridurale soit par injection locale, si nécessaire. Le bas de votre corps est donc à ce moment-là insensibilisé.
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Ce n’est pas parce que l’obstétricien vous aide à sortir le bébé que vous ne faites plus rien. Au contraire, il a besoin de vous, de votre participation active pour que votre nourrisson naisse.
Risques et Bénéfices pour la Mère
L'extraction instrumentale peut entraîner des traumatismes périnéaux. Le passage du mobile foetal à travers les voies génitales maternelles provoque un traumatisme périnéal dont parfois les conséquences à court et long terme sont la rupture du sphincter anal, l'incontinence anale, l'incontinence urinaire et le prolapsus. L'extraction instrumentale représente un important facteur de risque de traumatismes périnéaux. En revanche, concernant les complications néonatales, il existe une spécificité en fonction de l'instrument utilisé. En associant les spatules au forceps, s'oppose la ventouse dans ce contexte.
En cas de recours aux instruments, une épisiotomie peut être indiquée pour éviter la déchirure du périnée, mais n'est pas toujours nécessaire. Si son périnée est souple, le médecin peut l'éviter.
Quelques études récentes ont confirmé le caractère préventif de la pratique de l'épisiotomie vis-à-vis des lésions traumatiques périnéales (type 3) lors de l'accouchement. Ces études ont également montré la responsabilité indiscutable de l'extraction instrumentale dans l'apparition de ces lésions périnéales du 3e degré. Cependant, il ne semble pas y avoir de particularité par rapport à l'instrument utilisé.
Finalement, l'extraction instrumentale semble plutôt être un facteur de risque important de lésion du sphincter anal et de ses possibles conséquences sur la continence anale à long terme, qu'un facteur de risque de l'incontinence urinaire ultérieur. Devant cette responsabilité, il commence à apparaître assez d'éléments dans la littérature pour incriminer l'application de forceps par rapport à l'utilisation de la ventouse.
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Risques et Bénéfices pour le Bébé
Les complications traumatiques de l'extraction instrumentale sont parfois redoutable car elles portent sur le pôle céphalique de l'enfant. Parmi elles, certaines sont extrémement graves et sont le fait dans la majorité des cas d'erreurs techniques. Il y a peu d'argument dans la littérature pour penser qu'il existe une différence vis-à-vis des complications traumatiques entre le forceps et les spatules. Cependant pour les défenseurs des spatules, le principe même de l'instrument où les cuillères agissent comme un levier expliquerait la fréquence moindre de ces complications traumatiques rencontrées. En revanche certaines complications traumatiques apparaissent plus fréquemment avec l'extraction par forceps, alors que d'autres sont surtout la conséquence de l'application de ventouse. Il faut distinguer les excoriations ou abrasions cutanées, les cephalhématomes, les lésions ophtalmiques, les fractures du crane, les hémorragies intra-craniennes, les paralysies faciales périphériques et lésions médullaires et les lésions dentaires.
Les seules conséquences seront quelques petites rougeurs sur la surface des tempes et des oreilles. Elles s'effaceront au bout de quelques jours. Avec les forceps et les spatules, le bébé pourra présenter de petits hématomes ou des rougeurs sur les joues ou les tempes. Dans tous les cas, si ces hématomes semblent douloureux, il sera possible de lui administrer des antalgiques.
Complications spécifiques
- Céphalhématome: Il s'agit d'un hématome sous-périosté. A la différence de la bosse séro-sanguine , le céphalhématome ne chevauche pas les sutures. Cet hématome est sans gravité et régresse spontanément en quelques semaines. Son importance peut parfois favoriser une anémie modérée et un ictère néonatal. Cette complication n'apparaît pas spécifiquement après extraction instrumentale. L'incidence du céphalhématome apparaît plus importante après application de ventouse comparée à l'extraction instrumentale par forceps.
- Lésions ophtalmiques: L'hémorragie rétinienne multiple est la complication la plus fréquente de l'accouchement par voie basse. Il semble exister une différence statistiquement significative vis-à-vis de l'incidence de ces lésions hémorragiques en fonction de la voie d'accouchement, 2,6 % en cas de césarienne, 38 % en cas d'accouchement par voie basse et 25 % en cas d'extraction par forceps. Cependant, ces hémorragies rétiniennes sont surtout plus fréquente avec l'utilisation de ventouse d'autant que son application est prolongée (plus de 15 minutes). Leur résolution se fait spontanément en moins d'une semaine. Les autres lésions ophtalmiques traumatiques des globes occulaires (oedème cornéal, lésion cornéenne, ecchymose conjonctivale, hémorragie conjonctivale) sont surtout rencontrées avec l'utilisation de forceps.
- Fractures du crâne: Les fractures du crâne, en particulier les fractures linéaire en bois vert avec enfoncement sont la conséquence uniquement de l'application de forceps. Le pronostic de ces fractures dépend des éventuelles séquelles neurologiques liées aux lésions cérébrales associées et/ou aux conditions d'accouchement (asphyxie périnatale).
Le Rôle du Co-Parent
En cas de recours aux spatules lors de l’accouchement, le co-parent est autorisé à rester dans la salle de naissance. Il est donc important qu’il puisse assister au cours de préparation à la naissance et qu’il soit également informé sur l’utilisation des instruments d’extraction pour ne pas être choqué ou angoissé. Afin de ne pas voir le gynécologue se servir des spatules, le co-parent peut rester près de la maman et lui donner la main. Bien que cet acte soit indolore, l’utilisation des forceps peut impressionner et faire peur aux parents.
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