Introduction
Le diabète gestationnel (DG) représente un problème de santé publique significatif, avec une prévalence de 10,8 % en France en 2016. Cette condition est associée à une augmentation de la morbidité tant pour la mère que pour le nouveau-né. Bien que l'insulinothérapie soit actuellement le traitement de référence, le glyburide a démontré son efficacité dans le contrôle de l'équilibre glycémique. Cependant, des études suggèrent un risque accru d'hypoglycémie maternelle et néonatale avec le glyburide par rapport à l'insuline. Cet article vise à explorer les déterminants de l'hypoglycémie maternelle et néonatale, en s'appuyant sur les données de l'essai randomisé national INDAO.
Prévalence et enjeux du diabète gestationnel
Le diabète gestationnel (DG) est une condition qui se développe pendant la grossesse et se caractérise par une hyperglycémie, c'est-à-dire un taux de glucose élevé dans le sang. Cette condition peut entraîner des complications pour la mère et le bébé si elle n'est pas correctement gérée. La prévalence du DG est en augmentation dans de nombreux pays, ce qui en fait un problème de santé publique majeur.
En France, la prévalence du diabète gestationnel était de 10,8% en 2016. Ce chiffre souligne l'importance de comprendre les facteurs de risque, les méthodes de dépistage et les options de traitement pour cette condition.
Le DG peut entraîner des complications pour la mère, telles que l'hypertension artérielle, la prééclampsie (une forme grave d'hypertension artérielle pendant la grossesse) et un risque accru de césarienne. Les femmes ayant eu un DG ont également un risque plus élevé de développer un diabète de type 2 plus tard dans leur vie.
Pour le bébé, le DG peut entraîner une macrosomie (un poids de naissance élevé), un risque accru de traumatisme à la naissance, une hypoglycémie (un taux de glucose bas dans le sang) et un risque accru de développer une obésité et un diabète de type 2 plus tard dans sa vie.
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Traitements du diabète gestationnel : Insulinothérapie et alternatives
Actuellement, le traitement de référence pour le diabète gestationnel est l'insulinothérapie. L'insuline est une hormone qui aide à réguler le taux de glucose dans le sang. L'insulinothérapie consiste à injecter de l'insuline pour aider à contrôler la glycémie.
Bien que l'insulinothérapie soit efficace, elle peut être contraignante pour certaines femmes, car elle nécessite des injections régulières et une surveillance étroite de la glycémie. De plus, l'insulinothérapie peut entraîner des effets secondaires tels que l'hypoglycémie.
Le glyburide est un médicament oral qui peut également être utilisé pour traiter le diabète gestationnel. Il agit en stimulant la production d'insuline par le pancréas. Le glyburide est efficace notamment sur le contrôle de l’équilibre glycémique par rapport à l'insuline.
Cependant, des études ont suggéré que le glyburide pourrait être associé à un risque accru d'hypoglycémie maternelle et néonatale par rapport à l'insulinothérapie. Cela a conduit à des recherches supplémentaires pour mieux comprendre les risques et les avantages de l'utilisation du glyburide pendant la grossesse.
L'étude INDAO et ses objectifs
L'essai randomisé national INDAO, publié en 2018, a fourni des données précieuses sur le traitement du diabète gestationnel. L'objectif général de cette thèse était de mieux comprendre les déterminants de l’hypoglycémie maternelle et de l’hypoglycémie néonatale à partir d’analyses ancillaires et secondaires issues de l’essai randomisé national INDAO, publié en 2018.
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Les objectifs spécifiques de l'étude étaient les suivants :
- Étudier le passage transplacentaire du glyburide à l'accouchement.
- Évaluer l'association entre les mesures anthropométriques néonatales (rapport poids-taille (RPT) et poids de naissance) et l'hypoglycémie néonatale chez les femmes bénéficiant d'un traitement médicamenteux du DG.
- Examiner l'association entre l'hypoglycémie maternelle et les variants à fonction diminuée CYP2C9*2 et les variants perte de fonction CYP2C9*3 et OATP1B3*4, puis l'association entre la dose quotidienne de glyburide et les porteurs de variants perte et diminution de fonction.
Passage transplacentaire du glyburide
Les chercheurs ont étudié le passage transplacentaire du glyburide, c'est-à-dire la capacité du médicament à traverser le placenta et à atteindre le fœtus. Ils ont montré qu’il existait un passage placentaire du glyburide avec un rapport de la concentration de glyburide fœtus/mère de 0,62 (IC 95% : 0,50-0,74).
Le risque d'hypoglycémie néonatale augmentait de manière significative avec l’augmentation de la concentration de glyburide dans le cordon ombilical, indépendamment de la macrosomie néonatale. Cette découverte souligne l'importance de surveiller attentivement les niveaux de glyburide chez les femmes enceintes traitées avec ce médicament.
Mesures anthropométriques néonatales et hypoglycémie
L'étude a également examiné l'association entre les mesures anthropométriques néonatales, telles que le rapport poids-taille (RPT) et le poids de naissance, et le risque d'hypoglycémie néonatale chez les femmes traitées pour le DG.
Ensuite, nous avons montré que le risque accru d'hypoglycémie néonatale est associé de manière indépendante à des valeurs extrêmes du RPT, pour un faible Z-score du RPT (inférieur à -1,28), et un Z-score du RPT élevé (supérieur à 1,28), indépendamment du traitement maternel. Ces résultats suggèrent que les nourrissons ayant un RPT anormalement bas ou élevé peuvent être plus susceptibles de développer une hypoglycémie néonatale, quel que soit le traitement maternel.
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Facteurs génétiques et hypoglycémie maternelle
Enfin, l'étude a exploré l'association entre l'hypoglycémie maternelle et certains variants génétiques, notamment les variants à fonction diminuée CYP2C9*2 et les variants perte de fonction CYP2C9*3 et OATP1B3*4.
Nous avons constaté un taux augmenté d'hypoglycémie maternelle au début du traitement par glyburide dans le groupe variant comprenant les porteuses de l’allèle CYP2C93 et/ou d'OATP1B4 à l’état homozygote, associé à une augmentation moindre de la dose de glyburide et à une dose plus faible de glyburide atteinte en fin de traitement. Ces résultats suggèrent que les femmes porteuses de ces variants génétiques peuvent être plus sensibles aux effets du glyburide et présenter un risque accru d'hypoglycémie maternelle.
Implications et perspectives
Ces travaux apportent de nouvelles connaissances concernant le mécanisme d’action du glyburide chez les femmes enceintes, permettant une meilleure utilisation dans le traitement du DG. En comprenant mieux les facteurs qui contribuent à l'hypoglycémie maternelle et néonatale, les professionnels de la santé peuvent prendre des décisions plus éclairées concernant le traitement du diabète gestationnel.
Ces recherches soulignent l'importance d'une approche personnalisée du traitement du DG, en tenant compte des facteurs individuels tels que les mesures anthropométriques néonatales et les variants génétiques. Une surveillance étroite de la glycémie et une adaptation individualisée du traitement peuvent contribuer à réduire le risque de complications pour la mère et le bébé.
Valorisation de la culture dans l'éducation thérapeutique du patient martiniquais
Notre recherche s’intéresse à la valorisation de la culture dans l’éducation thérapeutique du patient martiniquais, dans le cadre d’une thèse en cours à l’Université des Antilles. Nous avons choisi le diabète comme pathologie chronique à explorer, parce que les taux de prévalence sont plus élevés dans les départements d’Outre-mer que dans la moyenne nationale ; soit en Guadeloupe, 8,9 %, en Martinique et Guyane, 7,7 % et à la Réunion 10,2 %, alors que pour l’ensemble national, ce taux est de 5 %3. L’Observatoire de la Santé de Martinique indique que le diabète constitue une des priorités de santé dans ce département, tant par sa prévalence que par son incidence. Le nombre de diabétiques en Martinique est d’environ 35 000 et chaque année, les services de santé enregistrent 1 200 nouveaux cas4.
Le contexte ordinaire du Martiniquais atteint de cette pathologie chronique, précisément son histoire et sa culture, est le fil conducteur de cette étude qualitative. Le terme de culture est polysémique et les définitions sont nombreuses. Pour poser le cadre d’une approche culturelle, Denise Jodelet se pose trois questions ; Où ? Quelle culture ? Comment peut-elle intervenir ? Elle décrit alors plusieurs modes d’incidence : la culture comme cadre d’interprétation dans une perspective de compréhension, comme cadre symbolique et matériel d’émission des conduites dans une perspective contextuelle, comme élément de structuration des rapports au monde, associant savoirs savants et courants de pensée, et surtout, culture comme lieu d’observation des sujets qui la mettent en œuvre dans leur expérience (Jodelet 2006 : 24).
La Haute autorité de santé (HAS) précise, dans ses orientations pour la mise en œuvre de l’éducation thérapeutique dans le champ des maladies chroniques, qu’aucun patient ne devrait se voir proposer un programme standardisé sans adaptation à ses besoins, à ses caractéristiques et à son contexte de vie. Un programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) se définit comme un ensemble coordonné d’activités d’éducation destinées à des patients et à leur entourage et animées par une équipe de professionnels de santé, avec le concours d’autres acteurs (éducateur en activité physique adaptée, psychologue, etc.). Un programme personnalisé d’éducation thérapeutique est établi en concertation avec le patient. Il prend en compte sa singularité, ses besoins, ses attentes et ses préférences, s’insère dans la stratégie thérapeutique et est ajusté tout au long de la prise en charge. Les actions peuvent être collectives ou individuelles. Dans les définitions et recommandations de l’ETP, sont présentes les notions de : « personne », « d’individu », de « singularité de l’être ».
Pour lutter contre le désert médical dans certains secteurs du territoire, les instances font appel à des médecins de la France métropolitaine, de l’Europe et aussi de pays hors Union européenne. Toutefois, dans un article du National Center for Cultural Compétence (Goode, Jones, Mason 2002), il est noté que le développement de la compétence culturelle chez les professionnels de la santé, permet de répondre aux tendances démographiques actuelles et d’améliorer les résultats de santé et la qualité des soins.
Nous partons des hypothèses que, d’une part, la connaissance de la culture et du contexte ordinaire du patient est indispensable aux soignants et plus largement aux thérapeutes, dans une relation de soin et/ou en situation d’intervention éducative ; et, d’autre part, que dans les activités d’éducation thérapeutique du patient diabétique martiniquais, la valorisation de sa dimension culturelle est essentielle.
De ces postulats résultent quelques questionnements majeurs qui serviront de base de réflexion à notre recherche. Aussi nous nous interrogeons sur la formation des professionnels de santé. Elle est considérée comme une didactique disciplinaire, centrée sur une profession, alors que l’éducation à la santé s’inscrit dans un modèle plus systémique, avec une démarche culturelle, didactique, pédagogique, psychologique, sociale, voire organisationnelle, économique et environnementale…
S’il est vrai que, théoriquement, les programmes de formation dispensés aux professionnels de santé recommandent de prendre en charge le patient dans sa globalité, cette globalité intègrerait-elle l’aspect culturel et identitaire de chaque patient ?
Cette approche globale dont il est question, s’intéresse surtout à ici et maintenant. Qui est ce Martiniquais diabétique ? Les axes à prendre en compte concernent-ils le contenu des programmes, la didactique, la pédagogie ? En Martinique, le nombre de personnes à faible littératie en santé est important.
L’ETP est à la croisée de plusieurs disciplines que sont les sciences médicales, la santé publique, les sciences humaines, les sciences politiques. Au niveau politique et stratégique, sur ce territoire, il existe un paradoxe entre la prévalence du diabète et le nombre de programmes d’ETP autorisés par l’ARS pour cette pathologie ; soit un programme hospitalier et un programme de ville.
Sur le plan méthodologique, cette recherche qualitative est menée suivant deux approches ; l’anthropologie comme discipline de base lorsqu’on explore la culture ; et les sciences de l’Éducation, plus particulièrement la didactique, qui s’intéresse, selon Bachelard, aux conditions pratiques de la diffusion du savoir au sein d’une société. L’éducation thérapeutique du patient est un processus qui ne peut se résumer à la délivrance d’une information, fût-elle de qualité. La finalité est aussi l’acquisition et le maintien par le patient de compétences d’auto-soins, de compétences dites de sécurité, de la mobilisation ou de l’acquisition de compétences d’adaptation. À bien considérer, c’est d’apprentissage et de transmission de savoirs de part et d’autre dont il s’agit.
Les approches ethnographiques basées sur l’analyse documentaire des concepts et notions clés que sont la culture, la culture créole, la santé, la maladie, l’éducation thérapeutique, s’avèrent nécessaires. En effet, l’être humain n’est pas seulement le fruit d’un héritage biologique, il est aussi le produit d’une histoire, d’une culture. des professionnels de santé et des responsables de structures d’éducation à la santé et d’ETP à la Réunion.
Le corpus se compose également de diabétiques martiniquais et réunionnais qui ont participé à des activités d’ETP.
Après avoir présenté le contexte de la recherche, la méthodologie et le cadre théorique, consciente des interactions entre maladie, histoire, et culture, nous avons questionné la place que réservent les soignants à la culture dite créole dans les interventions éducatives et thérapeutiques du patient martiniquais.
En Martinique, terrain principal de notre recherche, l’ETP est à ses balbutiements. l’accompagnement que portent les Agences Régionales de Santé (ARS) aux porteurs de programmes d’éducation thérapeutique du patient sur les territoires français, avec un regard approfondi sur la Martinique.
Cette phase exploratoire révèle que le construit historique du Martiniquais impacte fortement les croyances et représentations qu’il a de la santé et de la maladie. En Martinique, le développement de programmes d’ETP est indispensable en raison du poids des maladies chroniques dans cette région. Ce constat renforce notre motivation pour la poursuite de notre recherche dans deux champs disciplinaires : l’anthropologie et les sciences de l’éducation.
Le processus de créolisation et son impact sur la santé
Le processus de créolisation n’est pas propre au seul continent américain (ce n’est donc pas un concept géographique) et […] désigne la mise en contact brutale, sur les territoires soit insulaires, soit enclavés, fussent-ils immenses comme la Guyane et le Brésil - de populations culturellement différentes : aux Petites Antilles, Européens et Africains ; aux Mascareignes, Européens, Africains et Indiens ; dans certaines régions des Philippines ou à Hawaï, Européens ets Asiatiques ; à Zanzibar, Arabes et Négro-Africains, etc. Réunis en général au sein d’une économie plantationnaire, ces populations sont sommées d’inventer de nouveaux schèmes culturels permettant d’établir une relative cohabitation entre elles. Ces schèmes résultent du mélange non harmonieux (et non achevé et donc non réducteur) des pratiques linguistiques, religieuses, culturales, culinaires, architecturales, médicinales, etc. (Bernabé et al.
À l’analyse de la littérature de la créolité, Raymond Massé fait remarquer que la définition précitée ne fait pas l’unanimité parce que pour certains, la composante africaine est minimisée. Pour d’autres, c’est le cas de la composante française. Enfin, d’aucuns considèrent que ce sont les cultures africaine et française, et non un melting-pot multiracial, qui seraient à la source de la créolité (Massé 2008 : 90).
Pour Catherine Benoît, cette société créole apparaît comme un métissage sans limites, dont les éléments sont multipliés et les résultantes imprévisibles (Benoît 2000). Cette anthropologue cite Orlando Patterson qui parle de créolisation de synthèse et la créolisation segmentaire. La première tente de réunir les différents segments dans une culture nationale, tandis que la seconde résiste, parce que chaque groupe crée dans la société globale des faits de culture et des rapports sociaux qui lui sont propres.
Des auteurs, dans leurs études (Armet 1990 : 49, Ozier-Lafontaine 1999 : 77, Massé 2008 : 95) montrent que certaines spécificités, coutumes et pratiques des Martiniquais, résultent des trois siècles de colonisation et de la violence de l’esclavage subis par plusieurs générations. C’est-à-dire, de cette période où Caraïbes, Européens, Africains, Indiens se sont côtoyés avec leurs rituels, leurs usages, leurs croyances différentes les unes des autres.
Les représentations et croyances qu’ont les Martiniquais de la santé et la de maladie, proviennent également de leur histoire (Massé 2008 : 59). Christiane Bougerol précise qu’en Guadeloupe (et en Martinique), être en bonne santé : « [C’est] avoir la chaleur du corps en équilibre ». C’est-à-dire que l’organisme ne doit être ni trop chaud, ni trop froid mais normal. La normalité correspond ici à la « juste mesure » sans contraire. Cet équilibre est rompu quand le corps passe précipitamment d’un état chaud à un état froid. De même, la thérapeutique suit la loi des contraires : une maladie « chaude » requiert des soins « rafraîchissants », alors qu’une maladie froide demande des soins « réchauffants » (Bougerol 1983 : 14). L’auteur précise que les maux qui ne correspondent pas à la logique du « chaud » et du « froid » sont difficiles à définir et relèvent du malheur, de la malchance, d’agissements occultes de la part de personnes imaginées hostiles et dotées de pouvoirs surnaturels (Bougerol 1983 : 15).
Les aspects pluriels des sociétés créoles, d’origine européenne, africaine, asiatique, indienne et autres, peuvent être liés par moments, en fonction du contexte de leur application. « Séanciers » et « quimboiseurs » héritent leurs pratiques en partie des Africains. Ainsi est né l’univers magico-religieux encore présent aujourd’hui dans la société créole. Les gens ont à leur disposition une grande panoplie de forces.
Une des pratiques de la médecine traditionnelle créole est l’usage de plantes médicinales, qu’il s’agisse de feuilles, fleurs, tiges, écorce, racines. Elles peuvent être à la fois alimentaires et thérapeutiques, ou ornementales et thérapeutiques (Benoît 2000 : 130). Celles à usage thérapeutique sont classées en catégories créoles : remèdes (rimèd), bains (ben), protectrices6 (préservatis), mauvaises plantes, bonnes plantes, plantes « montées ».
Souvent, aux autres pratiques thérapeutiques est associée la prière. Dans notre expérience de soignante, nous avons souvent vu des patients faire le signe de croix avant d’absorber un médicament.
La prière est largement utilisée sous forme de neuvaine par exemple, complétée d’offrandes… À titre…
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