La grossesse est une période de changements physiologiques importants, notamment sur le plan endocrino-métabolique. L'obésité, considérée comme une « épidémie mondiale » par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), croissante, constitue un enjeu majeur de santé publique. Elle est définie par un Indice de Masse Corporelle (IMC = poids divisé par la taille au carré) supérieur à 30 et concerne une part significative de la population. En France, selon les données de l’enquête nationale ObEpi, une part non négligeable de la population adulte est obèse, et près d’un Français sur 2 est en situation de surpoids ou d’obésité.
L'obésité pendant la grossesse peut entraîner des complications, mais il est important de comprendre les risques spécifiques associés au surpoids, même en l'absence de diabète gestationnel. Cet article explore ces risques, les facteurs de risque associés, et les mesures préventives à envisager.
Prévalence et Facteurs de Risque du Diabète Gestationnel
Le diabète gestationnel, une forme de diabète qui se développe pendant la grossesse, touche une proportion non négligeable de femmes enceintes. En France métropolitaine, la prévalence du diabète gestationnel a tendance à augmenter. Elle était de 16,4 % en 2021 contre 10,8 en 2016.
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme favorisant le développement du diabète gestationnel :
- Âge maternel avancé : Une plus forte incidence est constatée chez les mères âgées de 35 ans et plus lors de leur grossesse.
- Surpoids ou obésité : Les femmes ayant un IMC de plus de 25, valeur à laquelle commence le surpoids, ont plus de risques de développer un diabète gestationnel.
- Antécédents familiaux : Si une personne a développé un diabète de type 2 dans la famille proche de la femme enceinte, elle a également plus de risques de déclencher un diabète gestationnel.
- Antécédents de diabète gestationnel : Les femmes ayant déjà développé un diabète gestationnel lors d’une précédente grossesse ont un risque élevé de déclencher le même type de diabète lors des grossesses suivantes.
- Macrosomie antérieure : Les femmes ayant donné naissance à un enfant de 4 kilos ou plus ont également plus de risques de développer un diabète gestationnel lors d’une grossesse ultérieure.
Risques Maternels Associés au Surpoids en l'Absence de Diabète Gestationnel
Même en l'absence de diabète gestationnel, le surpoids et l'obésité pendant la grossesse peuvent entraîner des complications maternelles significatives :
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- Hypertension artérielle et pré-éclampsie : L'obésité accroît la prévalence de l’hypertension artérielle (HTA) et celle des syndromes toxémiques. Une incidence plus élevée de prééclampsie (associant HTA et protéinurie) est rapportée au cours de la grossesse des femmes obèses.
- Accidents thrombo-emboliques : Les accidents thrombo-emboliques veineux sont plus élevés au cours de la grossesse, principalement en raison de l’hémoconcentration.
- Apnée du sommeil : La relation entre l’obésité et l’apnée du sommeil est bien établie. L’excès pondéral réduit la compliance de la paroi thoracique et augmente la résistance des voies respiratoires.
- Complications lors de l'accouchement : L’accouchement est rendu plus complexe chez la femme obèse, ce qui se traduit par plus d’inductions thérapeutiques du travail, et une augmentation du taux de césariennes.
- Infections post-césarienne : Les femmes en surpoids ont plus de risque d’infection cicatricielle.
- Risque accru de maladies cardiovasculaires.
Risques Fœtaux et Néonataux Associés au Surpoids en l'Absence de Diabète Gestationnel
Le surpoids maternel, même sans diabète gestationnel, peut également avoir des conséquences néfastes pour le fœtus et le nouveau-né :
- Malformations congénitales : La plupart des études soulignent l’augmentation de la fréquence des anomalies du tube neural et des lésions cardiaques. Même en l’absence de diabète gestationnel, le risque d’anencéphalie, de spina bifida et d’hydrocéphalie est plus élevé en cas d’obésité maternelle.
- Macrosomie : Le risque de macrosomie persiste en l’absence de diabète gestationnel. Dans une analyse multivariée de nouveau-nés, l’excès pondéral est un facteur prédictif plus puissant du poids de naissance que les résultats de l’épreuve d’hyperglycémie provoquée orale.
- Mort fœtale in utero : Le risque de mort fœtale in utero est plus élevé en présence d’une obésité morbide.
- Obésité infantile : L’obésité infantile est plus fréquente chez les enfants de mère obèse. Un IMC maternel élevé est un facteur de risque indépendant de l’adiposité de son enfant, devenu jeune adulte.
- Risque de développer plus tard un diabète de type 2.
Impact de la Prise de Poids Gestationnelle
L’index de masse corporelle (IMC) pré-gestationnel et la prise de poids au cours de la grossesse influencent, indépendamment de la glycémie, le devenir maternel et fœtal. Il n’est jamais recommandé de perdre du poids pendant la grossesse, quel que soit le degré d’obésité.
Une étude récente ajuste ces recommandations en prônant une prise pondérale de cinq à dix kilos (plutôt que sept à onze kilos). Il apparaît même, dans cette étude, que la prise de poids gestationnel des femmes obèses et normotolérantes au glucose est un facteur indépendant de risque de macrosomie, d’hypertension gravidique et d’induction du travail et de césarienne.
Dépistage et Suivi
Le dépistage du diabète gestationnel est recommandé chez les femmes présentant des facteurs de risque tels que le surpoids, l'obésité, un âge supérieur à 35 ans, des antécédents familiaux de diabète, ou des antécédents obstétricaux de diabète gestationnel.
Les femmes enceintes avec un IMC de 30 ou plus doivent bénéficier, dès le début de grossesse, d’un dépistage du diabète gestationnel.
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Si la femme enceinte ne présente pas au moins un de ces facteurs de risques, on recherchera un diabète gestationnel seulement en cas d’hydramnios, qui désigne une quantité trop importante de liquide amniotique, ou de biométries fœtales (mesures de la dimension du fœtus) supérieures ou égales au 97e percentile.
Prise en Charge et Prévention
La prise en charge de l'obésité pendant la grossesse nécessite une approche multidisciplinaire, incluant les gynécologues-obstétriciens, les médecins généralistes, les endocrinologues-diabétologues, et les sages-femmes.
- Prise en charge préconceptionnelle : Les femmes en âge de procréer et en surcharge pondérale doivent être informées des risques de la grossesse, de la nécessité de mesures adaptées préconceptionnelles et des impératifs de surveillance rigoureuse tout au long de son déroulement. L’évaluation des déterminants de l’obésité, de ses conséquences, le bilan métabolique à la recherche d’un trouble de la tolérance au glucose, la prise en compte du niveau de la tension artérielle précèdent la mise en place d’une diététique adaptée et accessible, associée à un programme d’activité physique réaliste et à une supplémentation en acide folique.
- Alimentation équilibrée : Chez une femme en surpoids ou obèse, les apports caloriques quotidiens ne doivent généralement pas être inférieurs à 1 500 kcalories par jour. Un supplément d’environ 100 kcalories par jour par rapport à une ration alimentaire permettant une stabilité pondérale avant la grossesse est généralement suffisante, parfois portée à un supplément de 200 kcalories/jour en fin de grossesse. Il est préférable d’exclure les glucides rapides en maintenant les fruits avec une répartition fractionnée des prises alimentaires en trois repas principaux et une à deux collations. Les glucides lents, sous forme de féculents, légumes secs et pain, doivent être maintenus en quantités raisonnables.
- Activité physique adaptée : De l’exercice et une activité physique adaptés à la grossesse et à la patiente sont à encourager.
- Surveillance accrue : Le risque de complications obstétricales est pris en compte et étroitement surveillé.
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