L'article explore les enjeux éthiques et pratiques liés au diagnostic préimplantatoire (DPI) et au dépistage de la trisomie dans le contexte de la fécondation in vitro (FIV), en particulier en Belgique et en France. Il aborde les aspects techniques du DPI, les débats éthiques entourant son utilisation, et les implications pour les couples et les personnes porteuses de trisomie.
Dépistage Prénatal et Trisomie 21 en Belgique
En Belgique, le dépistage prénatal de la trisomie 21, notamment par le biais du test sanguin non invasif (DPNI), est systématiquement proposé aux femmes enceintes. Bien que les soignants soient tenus de laisser le choix aux couples, plus de 95% des grossesses sont interrompues en cas de diagnostic de trisomie 21.
L'Institut européen de bioéthique souligne un contraste paradoxal : l'accueil de plus en plus positif réservé aux personnes trisomiques contraste avec l'appréciation du caractère indésirable de leur naissance. L'organisation alerte sur le risque de culpabilisation des parents d'enfants trisomiques, en rappelant la responsabilité collective de la société, des autorités politiques et des soignants dans la promotion de l'accueil et de l'intégration de ces personnes dès le début de leur vie.
Le Comité des droits des personnes handicapées (CRPD) pointe du doigt la généralisation du dépistage prénatal, soulignant les implications éthiques de ces pratiques.
Qu'est-ce que le Diagnostic Génétique Préimplantatoire (DGP) ou Test Génétique Préimplantatoire (PGT) ?
Le Diagnostic Génétique Préimplantatoire (DGP), également appelé Test Génétique Préimplantatoire (PGT), est une analyse génétique réalisée sur les embryons avant leur transfert dans l'utérus maternel. Cette analyse implique l'étude d'une biopsie des cellules de l'embryon.
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L'être humain possède 46 chromosomes, hérités à parts égales des parents (23 de chaque parent). Ces chromosomes comprennent 22 autosomes et une paire de chromosomes sexuels (XX pour les femmes et XY pour les hommes). Des erreurs lors de la division cellulaire peuvent entraîner des aneuploïdies, c'est-à-dire un nombre anormal de chromosomes (trop ou pas assez).
Le PGT permet de détecter :
- PGT-A : Anomalies chromosomiques (aneuploïdies). Les anomalies chromosomiques sont une cause majeure de faible taux de grossesse. Seuls les embryons avec le nombre correct de chromosomes peuvent donner naissance à un bébé sain. Par exemple, une copie supplémentaire du chromosome 21 cause le syndrome de Down (trisomie 21).
- PGT-M : Maladies monogéniques. Ce test détecte les altérations ou mutations sur un gène causant une maladie héréditaire. La première étape est l'étude génétique des futurs parents pour identifier le défaut génétique. Ensuite, une étude informative est réalisée pour concevoir une stratégie de diagnostic spécifique à cette famille. Les affections concernées peuvent être autosomiques récessives, autosomiques dominantes ou liées au chromosome X (ex : syndrome du X fragile, hémophilie A, fibrose kystique, maladie de Huntington, anémie falciforme, maladie de Marfan).
Étapes du PGT-M
- Étude génétique des parents : Identification du défaut génétique (mutation) causant la maladie.
- Étude d'informativité : Développement d'une stratégie pour identifier l'altération sur les embryons. La participation de membres de la famille sains et atteints peut être nécessaire.
- Fécondation in vitro (FIV) : Stimulation ovarienne contrôlée pour obtenir des ovocytes, fécondation en laboratoire avec le sperme du couple ou d'un donneur, et culture des embryons jusqu'au stade de blastocyste (5ème ou 6ème jour).
- Biopsie embryonnaire : Extraction de plusieurs cellules de l'embryon pour l'analyse génétique.
PGT-SR : Anomalies chromosomiques structurelles
Le PGT-SR permet de détecter les embryons présentant des chromosomes anormaux en raison de cassures ou d'unions incorrectes de segments. Ces anomalies structurelles peuvent être des délétions, translocations, duplications, insertions, inversions ou chromosomes en anneaux.
- Translocation : Un chromosome est cassé et une partie s'unit à un chromosome distinct. Elle est dite réciproque équilibrée si elle ne produit ni perte ni gain de matériel chromosomique.
- Délétion/Duplication : La réorganisation provoque une perte ou un gain de matériel chromosomique, entraînant un changement du nombre de copies dans une région chromosomique.
- Fusion robertsonnienne : Fusion de deux chromosomes acrocentriques (avec un seul bras), avec perte des extrémités.
- Insertion : Une partie d'un chromosome s'insère dans une position inhabituelle dans le même chromosome ou dans un autre.
- Inversion : Une partie du chromosome se casse à deux niveaux et le segment intérieur tourne à l'envers avant de se réunir.
- Chromosome en anneau : Les extrémités d'un chromosome se cassent et se rejoignent pour former un anneau.
Déroulement du PGT-SR
- Consultation initiale : Évaluation du cas par le gynécologue. Une étude préalable de la modification structurelle peut être nécessaire.
- Diagnostic et élaboration du traitement : Débutent avec les règles.
- Stimulation ovarienne : Pour obtenir des ovocytes.
- FIV : Obtention des embryons.
- Biopsie embryonnaire : Extraction de cellules au stade de blastocyste (5ème ou 6ème jour).
- Cryoconservation : Les embryons sont congelés en attendant les résultats de l'analyse.
- Analyse chromosomique : Traitement de la biopsie pour le diagnostic.
- Préparation endométriale : Préparation de l'utérus de la mère pour le transfert.
Avantages du DPI/PGT
- Évite le transfert d'embryons qui ne s'implanteraient pas.
- Réduit le temps nécessaire pour obtenir une grossesse.
- Réduit les coûts.
- Améliore le bien-être psychologique.
Inconvénients du DPI/PGT
- Processus invasif (biopsie embryonnaire).
- Risque de cycle sans transfert si tous les embryons sont chromosomiquement anormaux.
- Mosaïcisme embryonnaire : L'embryon peut posséder à la fois des cellules normales et altérées. L'impact de ce phénomène est encore à l'étude.
- Méthode de screening : La biopsie analyse la partie externe de l'embryon, laissant intacte la partie qui donnera lieu au bébé. De nombreuses études scientifiques démontrent une forte corrélation entre les deux.
- Difficulté de décision : De nombreux couples ont du mal à prendre la décision d'analyser leurs embryons pour des raisons éthiques ou émotionnelles.
Le Débat en France : DPI-A et Aneuploïdies
En France, de nombreux professionnels de la PMA plaident pour l'autorisation du diagnostic pré-implantatoire des aneuploïdies (DPI-A) dans le cadre des FIV. Le DPI-A permet de détecter les anomalies chromosomiques des embryons avant leur implantation, ce qui pourrait limiter les échecs de conception.
Les anomalies chromosomiques sont fréquentes, touchant en moyenne 60% des embryons. Elles sont une cause courante d'échec d'implantation et de fausses couches. Le DPI-A permettrait de réduire le nombre de tentatives de FIV, le délai pour obtenir une naissance viable, le nombre de fausses couches et les grossesses multiples. Il permettrait également de transférer un seul embryon, d'éviter la congélation d'embryons anormaux et d'identifier les patientes à très faibles chances en AMP.
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Arguments pour et contre le DPI-A en France
- Pour : Réduction des échecs de FIV, diminution du nombre de fausses couches, amélioration de la prise en charge des patientes, alignement avec les pratiques dans d'autres pays européens.
- Contre : Risque d'eugénisme, sélection des embryons, opposition de groupes conservateurs.
La loi française autorise le DPI-A à titre exceptionnel lorsqu'une pathologie génétique a été clairement identifiée dans la famille. Cependant, la majorité des aneuploïdies surviennent chez des femmes sans risques familiaux particuliers.
Obstacles et Perspectives
Des recherches sur le DPI-A ont été interrompues en 2024 suite à une décision du tribunal administratif de Montreuil, saisi par la Fondation Jérôme Lejeune, opposée au DPI-A qu'elle considère eugéniste.
Le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) a souligné qu'il est inapproprié d'utiliser le terme "eugénisme" dans le cadre des débats sur la PMA et le DPI-A. Il note également qu'il est possible d'avoir recours à une interruption médicale de grossesse lorsqu'une trisomie 21 est détectée au deuxième trimestre et questionne la logique de refuser le DPI-A.
Le CNGOF espère que le sujet sera abordé lors de la prochaine révision des lois bioéthiques et est favorable à une autorisation du DPI-A, bien encadrée, en tenant compte de l'âge des patientes et du nombre de tentatives de FIV déjà effectuées.
DPI et Maladies Génétiques : Dépistage et Prévention
Le DPI est également utilisé pour dépister les gamètes porteurs de maladies génétiques graves avant la conception. Il s'adresse aux couples ayant un risque élevé de transmettre une maladie héréditaire grave et incurable à leur enfant (ex : chorée de Huntington, myopathie, mucoviscidose).
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Conditions d'accès au DPI en France
Actuellement, l'accès au DPI est limité et évalué au cas par cas par les équipes médicales des centres habilités (CPDPN). La loi autorise le DPI dans les cas suivants :
- Forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie génétique grave et incurable.
- Naissance d'un enfant atteint d'une maladie génétique incurable.
- Dans certains cas, pour permettre un don d'organe (rein, peau) à un autre enfant de la fratrie atteint d'une maladie grave.
- Pour un couple soucieux de ne pas transmettre une pathologie grave à révélation tardive.
Devenir des Embryons "Sélectionnés"
En 2015, seuls 28% des transferts d'embryons et 18% des ponctions d'ovocytes ont abouti à une naissance. Les délais d'attente et d'étude des dossiers sont longs, avec une moyenne de deux ans pour obtenir une autorisation. L'âge des femmes est une cause de rejet de nombreux dossiers, car après 36/38 ans, la fertilité diminue.
DPI et DPNI : Différences
Le DPNI (diagnostic prénatal non invasif) est réalisé par une simple prise de sang maternel pour dépister des anomalies comme la trisomie 21. Contrairement au DPI, la fécondation a déjà eu lieu et, en cas de diagnostic positif, la question de l'interruption de grossesse se pose.
Enjeux Éthiques et Évolutions
Certains pays, comme la Chine, ont adopté une approche plus permissive concernant le DPI. En France, le comité consultatif national d'éthique se penche sur la question de l'application systématique du DPI pour dépister la trisomie 21.
Le débat éthique est complexe et les évolutions dépendront des connaissances scientifiques et des valeurs de chaque génération.
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