L'embolie amniotique est une complication obstétricale rare mais potentiellement catastrophique. Cet article explore les aspects clés de cette condition, en mettant en lumière les facteurs de risque, le diagnostic, et les stratégies de prise en charge, tout en tenant compte des considérations spécifiques liées au facteur Rhésus négatif.
Amniocentèse : Diagnostic Prénatal et Risques Associés
L'amniocentèse est un examen invasif couramment utilisé dans le diagnostic prénatal. Elle permet d'établir le caryotype du fœtus, une représentation photographique des chromosomes, et de confirmer si le fœtus est porteur d'anomalies chromosomiques telles que la trisomie 21 (syndrome de Down). Cette anomalie est caractérisée par un chromosome 21 surnuméraire.
Risques et Dépistage Préalable
Bien que l'amniocentèse soit un outil précieux, elle comporte un faible risque de fausse couche. Avant d'envisager cet examen, différents dépistages sont effectués pour évaluer le risque de trisomie 21. Ces dépistages doivent être accompagnés d'une information claire pour les futurs parents.
Procédure de l'Amniocentèse
L'amniocentèse consiste à prélever une petite quantité de liquide amniotique dans lequel baigne le fœtus pendant la grossesse. Une fine aiguille est introduite entre le nombril et le pubis de la mère, guidée par un contrôle échographique.
Dépistage Combiné de la Trisomie 21
Avant de réaliser une amniocentèse, un dépistage combiné de la trisomie 21 est proposé à chaque femme enceinte durant le premier trimestre de sa grossesse. Ce dépistage repose sur le dosage des marqueurs sériques par une prise de sang et la mesure de la clarté nucale du fœtus lors de l'échographie du premier trimestre, réalisée entre la onzième et la douzième semaine d'aménorrhée (SA).
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Évaluation du Risque
Les données fournies par ces deux examens, combinées avec l'âge de la femme enceinte, permettent d'évaluer le risque de donner naissance à un enfant trisomique.
Tests ADN Complémentaires
De nouveaux tests de dépistage, dont l'efficacité a été validée, recherchent, à partir d'une prise de sang effectuée chez la mère, une surreprésentation d'ADN fœtal provenant du chromosome 21 au sein de l'ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel. Pour les femmes dont le risque estimé, suite au dépistage combiné du premier trimestre, est compris entre 1 sur 1 000 et un sur 51, ce test ADN complémentaire sera proposé.
Confirmation Diagnostique
Ce n'est qu'en cas de résultat positif qu'une amniocentèse sera réalisée. Seul l'établissement du caryotype fœtal après amniocentèse permet de confirmer le diagnostic de trisomie 21.
Biopsie du Trophoblaste (Choriocentèse)
En cas de nécessité de diagnostic plus précoce, une biopsie du trophoblaste, également appelée choriocentèse, peut être proposée. Le trophoblaste est la dénomination du placenta au premier trimestre.
Période de Réalisation de l'Amniocentèse
La réalisation de l'examen est possible à partir de 15 à 18 semaines d'aménorrhée (soit entre 3 et 3,5 mois de grossesse) jusqu'au terme de la grossesse. Étant très intrusif, l'examen doit intervenir lorsqu'un risque est bien défini.
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Indications Supplémentaires
Une amniocentèse peut aussi être recommandée suite à de nouveaux résultats échographiques et si une infection est présente (toxoplasmose, cytomégalovirus).
Consentement Éclairé
La Haute Autorité de Santé (HAS) insiste sur le fait que cet examen n'est pas obligatoire et peut être refusé par la mère, après avoir reçu une information éclairée.
Conditions d'Asepsie
Les conditions d'asepsie sont importantes. Le jour de l'amniocentèse, il faut prendre une douche le matin et bien se savonner le ventre. Puis lors de l'examen, la peau est localement désinfectée. Il n'est pas nécessaire d'être à jeun. Un sédatif est souvent administré pour détendre la patiente.
Contre-indications Temporaires
Un épisode de fièvre, une perte de sang ou la présence de contractions utérines peuvent nécessiter le report du prélèvement.
Déroulement de l'Examen
L'amniocentèse peut avoir lieu dans une salle spécifique stérile de l'hôpital ou au bloc opératoire. Le principe est celui d'une ponction lombaire. Le prélèvement est effectué à l'aide d'une aiguille très fine reliée à une seringue, à travers la paroi de l'abdomen de la mère. La ponction proprement dite dure environ 30 secondes, et permet de prélever 15 à 20 ml en moyenne de liquide amniotique. Il n'y a généralement pas d'anesthésie ou une anesthésie locale superflue, car l'examen n'est pas douloureux.
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Suivi Post-Amniocentèse
Durant quelques heures, une sensation de tiraillement ou une douleur peut être ressentie à l'endroit où l'aiguille a été introduite. Après l'amniocentèse, il est recommandé de se reposer durant les jours suivants.
Analyse en Laboratoire
Le liquide amniotique prélevé est déposé dans un laboratoire d'analyses pour établir la carte d'identité des chromosomes, notamment pour détecter la trisomie 21. Les résultats sont adressés directement au médecin qui a réalisé l'amniocentèse.
Risque de Fausse Couche
L'amniocentèse est redoutée par les futurs parents en raison d'un risque de fausse couche allant de 0,5 à 1 %. Il faut donc attendre de 8 à 10 jours pour être sûr que le fœtus va bien.
Coût de l'Amniocentèse
L'amniocentèse est un examen coûteux : de 400 à 850 euros, voire plus, selon le médecin et l'établissement. Il est remboursé à 100 % par la sécurité sociale lorsqu'il y a une indication médicale ou à partir de 38 ans.
Physiologie Fœtale et Placentaire
Circulation Sanguine Fœtale
Le flux sanguin fœtal n'est pas constant ; il est arrêté pendant les contractions utérines, et le repos augmente de 10 % le flux sanguin total. Le canal artériel et le foramen ovale sont des shunts droite-gauche. Les deux ventricules sont en série et assurent chacun 50 % du débit cardiaque.
Oxygénation Fœtale
L'oxygène a une excellente affinité pour l'hémoglobine fœtale, et le taux d'hémoglobine fœtale est élevé. L'effet Bohr favorise le passage de l'oxygène.
Métabolisme Fœtal
La glycémie maternelle est plus élevée que la glycémie fœtale. Le placenta est un organe endocrinien incomplet qui utilise le cholestérol maternel pour la synthèse hormonale.
Hormones Placentaires
Le taux d'hCG baisse après le 2e mois. L'hPL (hormone lactogène placentaire) est une hormone polypeptidique qui augmente la synthèse protéique, mais son taux n'est qu'un indice du fonctionnement placentaire et non de la vitalité fœtale.
Autres Facteurs
L'ocytocine hypophysaire ne déclenche pas le travail à terme. L'ovaire fœtal ne peut synthétiser que de la DHEA. Les œstrogènes ne sont fabriqués que par l'unité fœto-placentaire. Le surfactant n'est à un taux suffisant qu'à 34 semaines. L'insuline diminue sa synthèse ainsi que la souffrance fœtale. Les corticoïdes sont sans effet sur les mouvements respiratoires, tandis que les barbituriques les diminuent. Les prostaglandines sont synthétisées par la déciduale et les membranes amnio-choriales.
Position Maternelle et Tonus Utérin
Le décubitus latéral gauche ne diminue pas le tonus de base.
Circulation Utérine Pendant le Travail
Pendant l'expulsion, la circulation artérielle utérine est interrompue ainsi que la circulation intervilleuse. Pendant le travail normal, PO2 et pH du fœtus ne bougent pas. L'hyperventilation provoque une alcalose respiratoire.
Effets de l'Hypertension Artérielle
L'hypertension artérielle et la vaso-constriction se produisent dans les territoires digestifs.
Fermeture des Shunts Fœtaux
La fermeture du foramen ovale est due à l'augmentation du retour sanguin par les veines pulmonaires, ce qui augmente la pression dans l'oreillette gauche. L'inversion du canal artériel qui devient gauche, droit, l'expose à une PO2 élevée, ce qui déclenche une vaso-constriction forte. Le travail myocardique augmente de façon importante puisque désormais chaque ventricule assure 100 % du débit cardiaque au lieu de 50 %.
Canal d'Arantius
Le canal d'Arantius permet à 20 à 30 % du sang oxygéné de la veine ombilicale de court-circuiter le passage hépatique et de rejoindre directement le cœur gauche au travers du foramen ovale. Le sang provient à 98 % de la veine ombilicale et pour 2 % seulement de la veine porte.
Échanges Hydriques
Le débit horaire moyen d'échanges hydriques entre la mère et le fœtus peut atteindre 3 litres et demi par heure. C'est le gradient osmotique qui règle la diffusion de l'eau.
Surveillance et Prise en Charge du Travail
Signes d'Admission
Les signes d'admission comprennent les contractions utérines, l'écoulement de liquide et l'inquiétude maternelle.
Examen Clinique
L'examen clinique recherche des vésicules herpétiques, des condylomes, des cicatrices périnéales importantes, des leucorrhées évoquant une infection des voies génitales basses, et des signes de mutilation sexuelle.
Choix de la Voie d'Accouchement
Le choix entre voie haute et voie basse dépend souvent de l'épreuve du travail.
Examens Biologiques
Les examens biologiques incluent le groupe sanguin Rhésus, les agglutinines irrégulières, la NFS, la sérologie de la syphilis, HBV, HBC, VIH.
Contractions Utérines
Les contractions irrégulières, d'intensité variable, sans effet sur le col, doivent être surveillées.
Vitalité Fœtale
Il est essentiel d'apprécier la vitalité fœtale par l'étude du rythme cardiaque fœtal et d'apprécier la fréquence et le rythme des contractions utérines.
Échographie
L'échographie permet de confirmer le type de présentation, de réaliser une biométrie fœtale, de localiser le placenta, d'apprécier la quantité de liquide, et de vérifier l'engagement de la tête fœtale.
Enregistrement Continu du RCF
L'enregistrement fœtal continu, par comparaison à l'auscultation intermittente, divise par deux le taux de convulsions néonatales.
Transfert vers un Établissement Mieux Équipé
Un transfert vers un établissement mieux équipé doit être fait en cas de toxémie sévère, de HELLP syndrome, de placenta praevia hémorragique ou toute autre pathologie aggravée par la grossesse, ainsi qu'en cas de pathologie fœtale à risque vital néonatal : malformations, retard de croissance sévère, prématurité inférieure à 34 SA, grossesses multiples.
Paramètres Vitaux
La pression artérielle systolique doit être maintenue entre 110 et 20 mmHg, et la pression artérielle diastolique entre 40 et 60 mmHg. La fréquence des contractions doit être de 2 à 4 pour 10 minutes. L'auscultation doit être réalisée toutes les 2 heures en phase de latence et toutes les heures en phase active. Le rythme cardiaque fœtal normal se situe entre 120 et 160 battements par minute, avec des oscillations de 5 à 25 battements par minute.
Tracés de Type 1
Un tracé de type 1 avec ralentissement lors des efforts expulsifs est sans danger pour le fœtus.
Conduite à Tenir Face à une Bradycardie
En cas de bradycardie à 80 bpm, il faut placer la patiente en décubitus latéral gauche, administrer de l'oxygénothérapie et surveiller attentivement par électrode de scalp. Si le RCF est normalisé et que le travail avance, la surveillance est suffisante. En cas de bradycardie progressive de 120 à 80, une extraction par ventouse ou forceps peut être envisagée si la dilatation est complète et la tête engagée.
Ralentissements Variables
En présence de ralentissements variables à 80, une tocographie externe de mauvaise qualité nécessite la pose d'une électrode de scalp pour une meilleure surveillance. Une hypercinésie de fréquence (plus de 6 à 7 contractions par 10 minutes) nécessite la diminution voire l'arrêt de la perfusion de Syntocinon®, voire l'injection de ¼ d'ampoule d'un bêtamimétique. Une échographie peut permettre de repérer les orbites et ainsi connaître le type de présentation.
pH au Scalp
L'étude du pH au scalp ne fait pas partie de la surveillance systématique du fœtus, mais elle peut être un outil complémentaire pour l'aide à la décision en cas d'anomalies du rythme cardiaque fœtal.
Présence d'un Personnel de Santé
La présence d'un personnel de santé auprès de la femme en travail diminue l'angoisse de la parturiente et permet un accouchement plus physiologique : durée du travail plus courte, diminution des doses d'ocytocine, diminution du taux de césariennes.
Échographie en Salle de Naissance
L'échographie en salle de naissance peut être utile pour préciser la présentation, la localisation du placenta, le type de présentation (en particulier, lorsqu'ils sont situés en avant dans la présentation occipito-iliaque postérieure), et l'engagement (en mesurant la distance périnée-présentation). Si cette distance est inférieure à 60 mm, on est sûr de l'engagement avec une valeur prédictive de 95,6 %.
Règles d'Hygiène
Le port d'un calot, d'une bavette, d'un pyjama et de chaussures réservées à la salle de naissance est fondamental pour la prévention des infections à streptocoque A. Le lavage chirurgical des mains avant l'examen d'une parturiente ou de son nouveau-né et avant tout accouchement est une nécessité pour prévenir la transmission des infections nosocomiales. Le port d'une casaque stérile et de gants est indispensable pour les accouchements et les manœuvres obstétricales.
Analyse de Cas Cliniques
Cas 1 : Présentation en OIDP
Dans le cas d'une présentation en OIDP mal fléchie, avec un asynclitisme antérieur, le pariétal antérieur étant mieux perçu que le postérieur, et une droite transverse, il faut attendre et surveiller puisque la dilatation avance et que le RCF est normal. Après la rupture des membranes avec de bonnes contractions utérines, la tête s'est fléchie et a amorcé sa rotation vers l'avant. Il ne faut pas prescrire d'ocytociques puisque le travail avance bien : dilatation de 1 cm à l'heure, rotation et descente de la tête.
Cas 2 : Dystocie de Rotation
Dans le cas d'une présentation en OIDP mal fléchie, avec un asynclitisme postérieur et un travail qui n'a pas avancé depuis 4 heures, il faut agir. Une perfusion d'ocytocique est indiquée s'il n'y a pas de contre-indication et que le bassin est normal (examen clinique et accouchement précédent). Il ne faut pas oublier l'antibioprophylaxie si la femme est porteuse de streptocoque β.
Importance de la Présence d'un Tiers
La présence d'un tiers améliore la physiologie du travail, diminue sa durée moyenne, la consommation d'antalgiques ainsi que le nombre des césariennes. La déambulation ou non ne change rien, l'amniotomie précoce augmente le taux de bradycardies, voire de césariennes. La perfusion d'ocytociques est inutile si le travail marche bien, quant à l'épisiotomie systématique, elle ne protège pas contre les déchirures du périnée ni contre les prolapsus.
Délivrance Dirigée
La délivrance dirigée (5 unités intraveineuses en bolus d'ocytocine, Syntocinon®) doit être réalisée systématiquement ou en présence de facteurs de risque d'hémorragie de la délivrance, après l'extraction de la première épaule car cela diminue par deux le taux d'hémorragies de la délivrance.
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