La diarrhée aiguë, également appelée gastro-entérite aiguë, est une cause fréquente de consultation médicale d'urgence chez les jeunes enfants, juste après les infections des voies respiratoires supérieures. Cette affection se caractérise par une augmentation de la fréquence et/ou une diminution de la consistance des selles. Chez les nourrissons, elle peut rapidement entraîner une déshydratation et un déséquilibre électrolytique, ce qui nécessite une prise en charge rapide et appropriée.
Introduction
La diarrhée chez le nourrisson est définie par l'émission d'au moins trois selles liquides par jour ou par une fréquence supérieure à la normale, en tenant compte des particularités de l'allaitement maternel dans les premiers mois de vie. La diarrhée aiguë dure généralement moins de 7 jours et ne dépasse jamais 14 jours. La déshydratation, due à la perte d'eau et de sels minéraux, est la principale complication et peut mettre en jeu le pronostic vital, surtout chez les bébés de moins de six mois.
Causes de la Diarrhée Aiguë chez le Nourrisson
La majorité des diarrhées aiguës chez le nourrisson sont d'origine virale. Les principaux agents infectieux en cause sont :
- Rotavirus: Principal responsable des épidémies hivernales, causant des déshydratations potentiellement graves chez les nourrissons.
- Norovirus: Devenus la première cause de diarrhée aiguë dans les pays ayant un bon taux de couverture vaccinale contre le rotavirus. Ils induisent des vomissements très fréquents, qui peuvent être le seul symptôme dans 20 % des cas.
- Adénovirus, Calicivirus, Astrovirus: Autres virus pouvant provoquer des gastro-entérites aiguës.
Plus rarement, la diarrhée aiguë peut être causée par :
- Bactéries: Infections à bactéries entéro-invasives comme Salmonella, Shigella, Yersinia ou Campylobacter jejuni, responsables de diarrhées glairo-sanglantes, de fièvre élevée et de douleurs abdominales. Les bactéries entéro-toxinogènes telles qu’Escherichia coli entérotoxinogène ou Vibrio cholerae sont responsables de diarrhées hydriques profuses dans les pays à ressources limitées. Clostridium difficile peut être responsable de diarrhée post-antibiothérapie. Staphylococcus aureus, Salmonella spp. et exceptionnellement Clostridium botulinum peuvent être responsables de toxi-infections alimentaires collectives.
- Parasites: Giardia lamblia est le principal parasite en cause en France métropolitaine.
- Autres causes: La diarrhée aiguë peut aussi être la première manifestation d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). Elle peut exister en cas de tumeur digestive ou avoir une origine endocrinienne.
Diagnostic de la Diarrhée et de la Déshydratation
Le diagnostic de la diarrhée aiguë est clinique, basé sur l'observation des selles et la fréquence des exonérations. Il est essentiel d'évaluer la gravité de la diarrhée et le niveau de déshydratation.
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Évaluation de la Déshydratation
Les signes cliniques de déshydratation sont les suivants :
- Soif (se traduisant par des pleurs chez le nourrisson)
- Sécheresse des muqueuses (sillon gingivo-jugal)
- Absence de larmes
- Pli cutané persistant
- Cernes péri-oculaires (yeux enfoncés)
- Hypotonie des globes oculaires
- Dépression de la fontanelle antérieure
La perte de poids en pourcentage du poids initial peut être un indicateur, mais elle est souvent difficile à évaluer précisément chez le nourrisson. Une diurèse normale signalée par les parents diminue le risque de déshydratation. Des scores comme la Clinical Dehydration Scale peuvent aider à l'évaluation.
Signes d'Alerte
Il est crucial de rechercher des signes d'alerte qui peuvent indiquer une complication ou une cause sous-jacente grave :
- Signes de choc hypovolémique: Tachycardie, polypnée, teint pâle, gris ou cyanosé, marbrures, allongement du temps de recoloration cutanée, extrémités froides, troubles de conscience.
- Signes liés à la cause: Fièvre importante, douleurs abdominales, selles sanglantes, altération de l'état général, voire signes neurologiques (Shigella, Salmonella typhi).
- Signes liés au terrain: Âge < 6 mois, antécédent de prématurité ou de retard de croissance intra-utérin, dénutrition, iléostomie, maladie de Hirschsprung, déficit immunitaire, mucoviscidose, drépanocytose, maladie métabolique, diabète, insuffisance surrénale, insuffisance rénale chronique.
Diagnostics Différentiels
Il est important d'éliminer d'autres diagnostics possibles, surtout si les vomissements ou les douleurs abdominales sont prédominants :
- Affection chirurgicale (invagination intestinale aiguë, appendicite)
- Infection extradigestive (méningite, otite moyenne aiguë, pyélonéphrite aiguë)
- Syndrome hémolytique et urémique (pâleur, teint ictérique, oligurie, altération de l’état général)
- Paludisme (en cas de retour d'un pays d'endémie)
Examens Complémentaires
En général, aucun examen n'est nécessaire pour le diagnostic de diarrhée aiguë ou de gastro-entérite aiguë. La coproculture est réalisée en cas de diarrhée glairo-sanglante, associée à un examen parasitologique des selles et/ou un frottis-goutte épaisse en cas de retour de voyage à risque. Des hémocultures sont réalisées en cas de fièvre élevée, de frissons, d’enfant paraissant septique. Un prélèvement sanguin pour ionogramme sanguin, avec glycémie, protidémie, urée, créatininémie et CO2 total veineux n’est indiqué qu’en cas de nécessité de réhydratation intraveineuse.
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Prise en Charge de la Diarrhée et de la Déshydratation
La prise en charge de la diarrhée aiguë chez le nourrisson repose sur la réhydratation et la réalimentation précoce.
Réhydratation
La réhydratation orale est le traitement essentiel en l'absence de signes de gravité. Elle consiste à administrer des solutés de réhydratation orale (SRO) d'osmolarité réduite (50/60 mmol/L de Na+). Les SRO sont disponibles en pharmacie sous forme de sachets à diluer dans de l'eau faiblement minéralisée (200 ml d'eau par sachet).
- Administration: Les SRO doivent être donnés en petites quantités et de façon répétée. L'enfant peut boire à volonté, car il est capable d'adapter ses apports à ses besoins hydriques.
- En cas d'échec de la réhydratation orale: Si les vomissements persistent malgré un fractionnement des prises, la réhydratation par solutés de réhydratation orale administrée en débit continu par une sonde nasogastrique doit être proposée, de préférence à la réhydratation intraveineuse chez les enfants ne présentant ni état de choc, ni troubles de conscience, ni iléus paralytique, et en l’absence de malformation ORL.
- Réhydratation intraveineuse: Elle est indiquée en cas de choc hypovolémique, de déshydratation avec altération de l'état de conscience ou acidose importante, d'échec de la réhydratation entérale, de distension abdominale majeure ou de suspicion d'affection chirurgicale. Le soluté de perfusion comporte chez les nourrissons du sérum glucosé et des concentrations de NaCl au moins égales à 4,5 g/L dans les 24 premières heures pour prévenir une hyponatrémie, éventuellement ajustées en fonction de la natrémie initiale.
Réalimentation
L'alimentation normale doit être poursuivie ou reprise dans les 4 heures suivant le début de la réhydratation. L'allaitement maternel doit être continué. Pour les nourrissons nourris artificiellement, le lait habituel est poursuivi, et une préparation sans lactose n'est prescrite que si une intolérance secondaire au lactose est suspectée, en cas de diarrhée persistant plus de sept jours. Il convient d'éviter les boissons contenant beaucoup de sucre.
Lorsque l’alimentation est déjà diversifiée (4 à 6 mois et au-delà), la réintroduction du lait est complétée par des aliments naturels permettant d’augmenter l’apport calorique : traditionnellement, riz, carottes, bananes, pommes crues, compote de pommes-coings, myrtilles, pommes de terre, volaille.
Médicaments
Peu de médicaments ont fait la preuve de leur efficacité et ne peuvent se substituer à la réhydratation orale.
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- Racécadotril: Antisécrétoire, réduit le débit des selles.
- Probiotiques: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG réduisent la durée et l’intensité des symptômes.
- Antibiotiques: Ils sont très rarement indiqués en dehors des shigelloses, de la typhoïde et du choléra. Le traitement de première ligne des shigelloses est l’azithromycine.
Prévention
La prévention de la diarrhée aiguë repose sur :
- Vaccination contre le rotavirus: Recommandée chez les nourrissons de 6 semaines à 6 mois.
- Hygiène: Lavage fréquent des mains avec du savon.
- Hydratation: Bien hydrater et surveiller l'enfant en cas de diarrhée et/ou de fièvre. En période de chaleur, faire boire les bébés régulièrement.
Surveillance et Critères d'Hospitalisation
La surveillance associe la recherche de signes d’hypovolémie et de déshydratation, la surveillance du poids, de la température, des mictions et du comportement général.
Les critères d’hospitalisation sont :
- Choc hypovolémique
- Déshydratation nécessitant une réhydratation par sonde naso-gastrique ou intraveineuse
- Troubles neurologiques
- Vomissements incoercibles malgré la réhydratation orale
- Risque de manque de soins ou de surveillance à domicile
- Suspicion d’une affection chirurgicale
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