Introduction
L'exposition à la nicotine pendant la grossesse et l'allaitement représente un sujet de préoccupation majeure en raison des risques potentiels pour la santé du nourrisson. Cet article explore les effets de la nicotine sur le développement du fœtus et du nourrisson, en mettant en lumière les risques associés au syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN), aux troubles cardiaques, et aux complications respiratoires. Il aborde également les alternatives pour les femmes enceintes et allaitantes souhaitant arrêter de fumer, tout en soulignant l'importance de limiter l'exposition du fœtus et du nourrisson au tabagisme parental.
Syndrome de Mort Subite du Nourrisson (SMSN) et Exposition à la Nicotine
L'exposition fœtale à la fumée de tabac in utero est fortement associée au syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) et à des arythmies cardiaques chez le nouveau-né. Une étude menée sur des lapins a apporté la première preuve établissant un lien entre l'exposition fœtale à la nicotine et des modifications à long terme du courant de sodium cardiaque. Ces changements peuvent nuire à l'adaptation du courant de sodium cardiaque au tonus sympathique et empêcher le réveil de l'apnée du sommeil, entraînant des arythmies responsables du SMSN.
Le SMSN demeure la principale cause de décès au cours de la première année de vie. L'exposition in utero à la fumée du tabac reste le facteur de risque le plus élevé et dûment constaté dans 85% des cas. Parmi tous les composés toxiques présents dans la fumée, seule la nicotine est associée à des arythmies cardiaques chez le nouveau-né.
Impact de la Nicotine sur le Développement Cardiaque du Fœtus
La nicotine seule est suffisante pour modifier les courants électriques dans le cœur et générer des arythmies entraînant la mort du bébé. Dans l'utérus, le fœtus ne peut pas respirer seul et son cœur réagit à une réduction de l'oxygène en ralentissant le rythme de battement et son métabolisme afin de préserver l'énergie. Cette adaptation fœtale est appelée « réflexe du plongeur ».
Lorsqu'un bébé étouffe pendant son sommeil, le cerveau détecte la réduction de l'oxygène dans le sang et déclenche la sécrétion d'adrénaline (épinéphrine) afin d'accélérer le rythme cardiaque. Une fois que le rythme cardiaque s'accélère, en partie à cause de l'excitabilité accrue (courant de sodium) dans le cœur, le bébé se réveille. Ce « réflexe de réanimation » semble être absent chez les bébés atteints de SMSN. Au lieu de cela, ces nourrissons affichent un ralentissement de la fréquence cardiaque en cas de manque d'oxygène, comme si leur développement cardiaque postnatal avait été retardé et était toujours à l'état fœtal.
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Une étude a démontré que l'exposition in utero à la nicotine entraîne des effets postnatals sur le développement du cœur et sa réponse à l'adrénaline. Les chercheurs ont mesuré l'effet de la nicotine sur la réponse du courant de sodium cardiaque (INa) à la stimulation adrénergique dans des cardiomyocytes isolés chez le lapin. Les résultats montrent que l'isoprotérénol, un analogue de l'épinéphrine (adrénaline) et un agoniste bêta-adrénergique puissant, augmente l'INa de 50% chez les lapins nouveau-nés du groupe témoin, mais n'entraîne aucun effet chez les lapins nouveau-nés exposés à la nicotine in utero. L'exposition à la nicotine de ces fœtus a réduit la réponse de leur cœur à l'adrénaline après la naissance. Plus spécifiquement, le courant électrique cardiaque transporté par le sodium et responsable de l'excitabilité dans le cœur ne répond plus à l'adrénaline.
Par conséquent, la nicotine ralentit l'accélération de la fréquence cardiaque lorsque de l'adrénaline est libérée au début d'un épisode d'apnée du sommeil, et ce mécanisme peut conduire au SMSN.
Tabagisme Pendant la Grossesse : Risques Accrus
Fumer pendant la grossesse est loin d'être anodin, car le bébé reçoit de l'oxygène par le sang de sa mère. Lorsque la mère fume, son sang se charge de monoxyde de carbone (CO), de nicotine, d'agents cancérigènes et de toxiques qui sont transmis au bébé via le placenta. Les risques de fausse-couche, d'accouchement prématuré, de retard de croissance du bébé et de complications à l'accouchement sont accrus, allant même jusqu'à un risque de mort fœtale in utero. De même, les défenses immunitaires du nourrisson sont moindres, et de ce fait, les risques infectieux plus fréquents (surtout ORL : bronchite, otites, rhinopharyngites, etc…). Le risque de fausse couche spontanée est en moyenne triplé.
Les effets du tabagisme sur le fœtus dépendent des quantités fumées : plus on fume, plus les effets sont importants. La nicotine a un effet vasoconstricteur sur les artères du placenta et sur l'artère ombilicale, ce qui rend la circulation du sang moins bonne. Tous ces effets expliquent le retard de croissance intra-utérin (RCIU) : bébés plus petits en poids, taille et périmètre crânien. Les produits chimiques contenus dans la fumée du tabac respirée par la mère passent dans son sang et dans celui du fœtus.
En 2021, près d'une mère sur quatre fumait lorsqu'elle a appris sa grossesse, d'après le baromètre de Santé Publique France. Environ 13% des femmes continueront de fumer tout au long de la grossesse. Les conséquences sur la santé respiratoire de l'enfant à naître sont bien établies. En effet, le tabac pendant la grossesse augmente de 25% la prématurité. Par ailleurs, les enfants nés de mères fumeuses pendant la grossesse ont également plus de risques de développer des infections respiratoires. L'exposition tabagique in utero et environnementale augmente aussi le risque d'asthme chez les jeunes enfants et les adolescents. A noter que le sevrage tabagique en début de grossesse reste associé à un risque d'asthme chez l'enfant à l'âge de 3 ans. Ce risque augmente avec la quantité de cigarettes consommées par la mère lors du premier trimestre. Lorsque les parents fument à l'intérieur du logement, l'enfant a plus de risques de devenir asthmatique. Il est important de souligner que le tabagisme paternel constitue également un facteur de risque d'asthme pour l'enfant.
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Nicotine et Allaitement : Effets sur le Lait Maternel et le Nourrisson
Fumer et allaiter ne sont pas compatibles. Le tabagisme entraîne une modification de la composition du lait maternel, le rendant moins riche en lipides, avec des propriétés anti-oxydantes diminuées, et une altération du statut immunitaire. De plus, le tabac annule l'effet protecteur contre la mort inattendue du nourrisson (MIN).
Pourtant, on estime que pour les enfants de parents fumeurs, le bénéfice du lait maternel reste supérieur à l'utilisation de préparations pour nourrissons (lait artificiel en poudre). L'idéal reste l'arrêt du tabac pendant l'allaitement. Il est conseillé d'utiliser des techniques de relaxation pour soulager le stress, autres que la cigarette.
Les substituts nicotiniques exposent le bébé à la nicotine, mais évitent l'exposition aux autres composés chimiques de la fumée de tabac. Anderson souligne que la nicotine peut augmenter le risque de MIN et impacter le fonctionnement des poumons chez l'enfant, et explique que pour cette raison plusieurs auteurs recommandent de ne pas utiliser la nicotine, sous quelque forme que ce soit, chez la mère allaitante. Lors de l'utilisation de patchs, il y a une libération continue de nicotine, mais à un niveau plus faible qu'avec les gommes et spray.
Le bupropion LP est une molécule amphétaminique utilisée comme antidépresseur et ayant l'indication du sevrage tabagique. Selon plusieurs études, l'enfant allaité recevrait environ entre 2% et 5% de la dose maternelle rapportée au poids de bupropion et de ses métabolites. En France, Le CRAT mentionne que l'utilisation du bupropion est envisageable avec l'allaitement. Toutefois, la revue Prescrire rapportait, en 2005, un cas de convulsion chez un enfant allaité de 6 mois, 4 jours après le début de ce traitement.
Les produits de vapotage, plus connus sous le nom de cigarettes électroniques, sont des dispositifs électroniques destinés à simuler l'acte de fumer du tabac, par le biais d'un liquide, qui sous l'action du chauffage produit une vapeur ou « fumée artificielle ». Les liquides utilisés peuvent contenir ou non, de la nicotine. Ces dispositifs peuvent être jetables ou rechargeables. Des méta-analyses récentes indiquent que les produits de vapotage peuvent être efficaces pour aider les fumeurs à arrêter de fumer. Les vapeurs des produits de vapotage à la nicotine contiennent des substances potentiellement toxiques et cancérigènes similaires à celles de la fumée de tabac, mais à des niveaux inférieurs. Anderson rapporte également une analyse récente des données du système d'évaluation et de surveillance des risques de grossesse ayant révélé que les femmes qui utilisaient ces dispositifs au cours des 3 derniers mois de grossesse (et qui continuaient probablement pendant l'allaitement) étaient moins susceptibles d'allaiter à 3 mois après l'accouchement que les mères qui ne les utilisaient pas (40,8 % contre 68,5 %).
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En Angleterre, le NHS souligne que ces produits n'ont pas d'autorisation de mise sur le marché contrairement aux substituts nicotiniques mais qu'il vaut mieux poursuivre l'allaitement que l'arrêter si on les utilise. Les mêmes indications sont réalisées aux Etats Unis. Il est préférable d'arrêter de fumer si on allaite. Si l'on continue de fumer en allaitant : il est préférable de réduire sa consommation, de fumer après la tétée, et d'attendre 2 heures avant la prochaine tétée. Le bupropion et la varénicline ne sont pas recommandés pour le sevrage tabagique en cas d'allaitement.
Syndrome de Sevrage de la Nicotine chez le Nouveau-né
Le bébé d'une mère fumeuse peut présenter un syndrome de sevrage de la nicotine. Cela signifie qu'il y a en effet l'induction d'une dépendance. Ce syndrome et sa durée sont proportionnels à la consommation de tabac pendant la grossesse. Il peut se manifester de quelques jours à trois semaines.
Les bébés de mères fumeuses peuvent montrer divers signes d'un manque de nicotine. Des pleurs excessifs et stridents, des troubles du sommeil, une tonicité accentuée, des réactions de sursauts fréquentes et un rythme respiratoire plus rapide sont tous des symptômes qui peuvent être causés par eux. Comme la science l'a démontré, la nicotine passe dans le lait maternel, ce qui explique les symptômes de manque de nicotine chez les bébés concernés. Cependant, le lait maternel reste la meilleure protection du bébé contre les infections.
Stratégies d'Arrêt du Tabac et Alternatives
Pas facile d'arrêter de fumer ! Vous devez renoncer à une habitude quotidienne, souvent solidement installée. Face à l'envie de commencer une nouvelle vie sans tabac, chaque fumeur se positionne différemment. L'arrêt du tabac, s'il est difficile, réserve souvent de bonnes surprises. Quelle que soit la quantité de tabac consommée et même si on a fumé très longtemps, il n'est jamais trop tard pour arrêter de fumer.
Pour se libérer du tabac, être motivé(e) et bien préparé(e) sont de vrais atouts. Les approches psychologiques et comportementales sont privilégiées chez la femme enceinte fumeuse. D'après les derniers travaux du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) en 2016, la cigarette électronique peut constituer une aide pour arrêter ou réduire sa consommation de tabac.
Depuis 1997, la prescription de substituts nicotiniques est officiellement admise pour les femmes enceintes qui ne parviennent pas à arrêter de fumer. La nicotine des substituts est en effet préférable à celle qui est inhalée avec les 4000 substances toxiques de la fumée de cigarette. De plus, elle se diffuse lentement dans le corps et non pas brutalement sous forme de pics comme cela se produit avec une cigarette.
En pratique, il est souhaitable d'envisager toutes les mesures destinées à éviter la poursuite du tabagisme maternel. Une prise en charge adaptée doit être entreprise, de préférence avant la conception ou du moins le plus rapidement possible au cours de la grossesse. Si un sevrage n'est pas possible avec une prise en charge spécialisée seule, on peut envisager d'y adjoindre une substitution nicotinique quel que soit le terme de la grossesse. Toutes les formes de substitutions sont possibles (patchs, gommes, etc…).
L'Assurance Maladie accompagne les personnes dans l'arrêt du tabac. Au moment de l'arrêt du tabac, la prise de poids n'est pas systématique ! Un tiers des fumeurs ne prend en effet pas de poids et 5 % des fumeurs vont même perdre un peu de poids après avoir arrêté de fumer. L'idéal est bien sûr d'arrêter de fumer avant la grossesse. Si cela n'a pas pu se faire avant la grossesse, l'arrêt sera toujours bénéfique à n'importe quel moment de la grossesse, que ce soit pour la future maman comme pour le bébé. Il n'est donc jamais trop tard pour arrêter de fumer, même en fin de grossesse.
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