Introduction
La prééclampsie, autrefois considérée comme une énigme médicale, est maintenant reconnue comme une maladie maternelle endothéliale liée à la présence d'un placenta. De nombreuses études physiopathologiques ont exploré les causes de l'hypertension gravidique et les altérations de la pression artérielle associées aux modifications de la fonction rénale. Cependant, les phénomènes clés se situent ailleurs, et les manifestations cliniques telles que l'hypertension gravidique, l'oligurie, les troubles de l'élimination urinaire du sodium et l'hyperuricémie sont des événements tardifs dans l'évolution du processus physiopathologique. La prééclampsie est une cause importante de mortalité maternelle dans la plupart des pays développés. En France, elle concerne environ cinq pour cent des femmes qui n'ont pas encore eu d'enfant, et sa fréquence est supérieure lors des grossesses multiples, lors d'anomalies utérines et chez les femmes qui ont une hypertension et un dysfonctionnement rénal chroniques, avant même leur grossesse. Elle est également plus fréquente lorsque la femme a plus de 38 ans lors de sa grossesse.
Remaniements des Artères Spiralées par le Trophoblaste
Infiltration Trophoblastique et Altérations Vasculaires
Le trophoblaste interstitiel infiltre progressivement la caduque utérine et migre vers les artères spiralées maternelles. Cette infiltration entraîne des remaniements profonds de la structure de ces artères. Seules les artères entourées de trophoblastes interstitiels présentent des altérations significatives, caractérisées par un œdème, une disparition de l'endothélium et la destruction de la tunique musculaire et des lames élastiques internes, remplacées par un matériel fibreux et fibrinoïde. Ces modifications permettent aux artères d'échapper aux mécanismes de contrôle neurovasculaire et aux médiateurs locaux du tonus vasculaire, assurant ainsi une augmentation du débit sanguin vers le placenta.
Différenciation du Trophoblaste et Migration Endovasculaire
Dès la 8e semaine de grossesse, les trophoblastes interstitiels colonisent l'ensemble de la muqueuse utérine et atteignent le myomètre. À ce niveau, ils se différencient en cellules géantes du placenta, la forme terminale de la voie extravilleuse. La coquille trophoblastique donne également naissance aux trophoblastes endovasculaires qui, là où la coquille recouvre l'embouchure des artères spiralées, s'organisent en "bouchons" trophoblastiques intravasculaires, obstruant ces artères. À partir de ces bouchons, les trophoblastes endovasculaires progressent de manière rétrograde, remplaçant progressivement l'endothélium modifié par l'invasion des trophoblastes interstitiels.
Dynamique de l'Invasion Trophoblastique au Cours de la Grossesse
Au cours du premier trimestre, cette migration endovasculaire affecte la quasi-totalité des artères spiralées dans la caduque. Au second trimestre, une seconde vague de migration endovasculaire affecte les segments intramyométriaux de ces artères, remplaçant partiellement l'assise endothéliale. Les artères utéroplacentaires sont donc obturées jusqu'à la 13e semaine de grossesse par les bouchons trophoblastiques, permettant uniquement la "percolation" de plasma dans la chambre intervilleuse.
Décidualisation et Contrôle de la Migration Trophoblastique
Parallèlement à la différenciation du placenta, la muqueuse utérine subit des modifications fondamentales, connues sous le terme de décidualisation. Ce processus se caractérise par l'infiltration de leucocytes maternels et le remaniement de la composition et de l'organisation des matrices extracellulaires endométriales. La migration trophoblastique est soumise à un contrôle spatio-temporel strict, et la dérégulation de ces mécanismes peut entraîner des placentations anormales, allant de la prééclampsie (sous-invasion des trophoblastes endovasculaires) au placenta accreta et aux choriocarcinomes (invasion trophoblastique excessive).
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Interactions Trophoblastes-Matrices Extracellulaires
La régulation de l'infiltration trophoblastique repose sur un dialogue complexe entre les cellules trophoblastiques et les tissus maternels, impliquant des cytokines, des chémokines, des facteurs de croissance, le système immunitaire maternel et les matrices extracellulaires. Les trophoblastes interagissent avec les membranes basales et les matrices extracellulaires, qui servent à la fois de sites d'ancrage et de réseau fibrillaire à travers lequel les trophoblastes doivent s'infiltrer pour atteindre les artères spiralées maternelles.
Modifications des Protéines d'Ancrage et Mimétisme Moléculaire
L'invasion de la paroi utérine par les cellules trophoblastiques s'accompagne de modifications des protéines d'ancrage, notamment la perte de la E-cadhérine et l'expression de plusieurs intégrines. Le trophoblaste endovasculaire se transforme en cellule endothéliale et exprime des protéines d'adhésion spécifiques des cellules endothéliales vasculaires, lui permettant d'envahir et de détruire les segments distaux des artères utérines.
Altérations Trophoblastiques dans la Prééclampsie
Chez les patientes souffrant de prééclampsie, les trophoblastes interstitiels présentent une altération du "switch" des intégrines, ce qui renforce l'implication des relations trophoblastes-matrices extracellulaires dans la régulation de l'invasion trophoblastique. De plus, les cellules trophoblastiques expriment peu ou pas les protéines d'adhésion endothéliales et sont incapables de mimer l'aspect de cellules endothéliales vasculaires et de migrer au sein des vaisseaux sanguins. Ce déficit d'invasion trophoblastique entraîne une ischémie utéro-placentaire et diverses angiopathies.
Insuffisance Placentaire et Ischémie Utéro-Placentaire
Chronologie des Lésions Vasculaires et de l'Hypertension
L'insuffisance placentaire débute dès la fin du premier trimestre de la grossesse. Les lésions vasculaires placentaires se constituent dès la seizième semaine et précèdent l'hypertension, qui apparaît généralement au début du troisième trimestre. Des études vélocimétriques précoces confirment la persistance des nutch et d'une haute résistance au débit dans les artères utérines.
Conséquences de la Placentation Anormale
La placentation anormale entraîne un retard de développement placentaire, un retard d'oxygénation et de nutrition du fœtus, entraînant des retards de croissance intra-utérine et l'hypoplacentose. Toute action thérapeutique vise alors à limiter les conséquences et l'étendue de cette ischémie.
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Manifestations Cliniques Maternelles et Lésions Endothéliales
Lien entre Ischémie Utéro-Placentaire et Manifestations Maternelles
Si la prééclampsie est la conséquence d'une insuffisance d'invasion trophoblastique des artères spiralées, les manifestations cliniques (œdème, hypertension, protéinurie) sont essentiellement maternelles. Ces manifestations résultent d'une souffrance vasculaire endothéliale et de microangiopathie, aboutissant à l'activation placentaire et à une activation localisée ou disséminée de la cascade de la coagulation.
Mécanismes Impliqués dans la Lésion Endothéliale
Le lien entre l'ischémie utéro-placentaire et la lésion endothéliale demeure hypothétique. L'ischémie placentaire pourrait entraîner une production accrue de TNF-alpha et d'interleukine-1 par les cellules trophoblastiques et les macrophages fœto-placentaires, deux cytokines capables d'activer et d'altérer les cellules endothéliales. Un quart des patientes présentent un déficit en protéine S, 16 % une résistance à la protéine C activée et 18 % une hyperhomocystéinémie.
Conséquences des Lésions Endothéliales
Les lésions des cellules endothéliales entraînent une diminution de la production locale de NO et de prostacycline, tandis que l'activation plaquettaire favorise la libération de thromboxane et d'endothéline. Ces facteurs augmentent la sensibilité à l'angiotensine 2, favorisant la vasoconstriction, l'élévation des résistances vasculaires et l'hypertension. Les lésions endothéliales favorisent également la libération de fibronectine et du facteur de Willebrand.
Hypothèse Uniciste et Facteurs de Risque
Maladie de l'Endothélium Induite par une Souffrance Placentaire
L'hypothèse d'une maladie de l'endothélium induite par une souffrance placentaire et favorisée par des troubles congénitaux ou acquis de l'hémostase, de la thrombophilie, des désordres cardiovasculaires, un diabète ou une obésité représente une théorie uniciste attrayante. Pour qu'une telle affection se manifeste cliniquement, la placentation doit être défectueuse.
Hypoxie et Prééclampsie
Le développement du placenta dépend beaucoup de la pression en oxygène à l'interface fœto-maternelle. La prééclampsie est plus fréquente à haute altitude, suggérant que l'hypoxie chronique pourrait inhiber les propriétés invasives des cellules trophoblastiques. Les observations ont mis en lumière le rôle de l'hypoxie placentaire dans la physiopathologie de la prééclampsie.
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Facteurs Génétiques
On ignore la cause précise de la maladie, mais on observe une prédisposition familiale. La transmission n'est pas de type mendélien, mais quand, dans une famille, une femme a une prééclampsie, ses proches parentes ont plus de risques d'avoir ce type de pathologie que la moyenne des femmes. Un locus de susceptibilité a été identifié sur le bras long du chromosome 4. La prééclampsie pourrait également impliquer le génome fœtal. Deux constatations corroborent le fait que des conflits génétiques participent à l'installation de la maladie. D'une part, la prééclampsie est plus fréquente avec des fœtus mâles, et les môles hydatiformes (des tumeurs bénignes du placenta) où le patrimoine génétique n'est que d'origine paternelle. D'autre part, quand une femme a une prééclampsie lors d'une première grossesse, le risque diminue lors des grossesses ultérieures, à condition que les enfants soient du même père (un mécanisme d'habituation de l'organisme maternel à la présence d'antigènes d'origine paternelle se met en place). La prééclampsie résulterait-elle d'un conflit, au sein des cellules fœtales, entre les gènes d'origine maternelle et ceux d'origine paternelle ? L'« empreinte parentale » favorise l'expression d'un gène hérité du père plutôt que celle du même gène hérité de la mère, ou inversement.
Diagnostic et Prise en Charge
Dépistage et Prévention
Si la cause de la maladie reste à déterminer, l'objectif principal des médecins est de dépister le plus tôt possible les femmes à risques, pour les protéger, elles-mêmes et leur enfant. Plus d'une centaine de tests biologiques ou cliniques ont été proposés pour prévoir ou identifier la prééclampsie. En effet, diverses substances qui indiquent, pour la plupart, un dysfonctionnement endothélial ou un stress oxydatif, sont en concentration anormale dans le sang ou dans les urines des femmes prééclamptiques. Si l'existence d'une anomalie génétique placentaire se confirme, l'analyse de l'adn des cellules trophoblastiques qui circulent dans le sang maternel pourrait constituer un test non invasif autorisant le dépistage précoce de cette pathologie.
Critères Diagnostiques et de Sévérité
La prééclampsie est définie par l'association d'une hypertension artérielle supérieure ou égale à 140/90 millimètres de mercure et d'une protéinurie supérieure ou égale à 0,30 gramme par 24 heures. Il existe des formes rares et atypiques qui n’entrent pas dans la définition de la prééclampsie telle que décrite ci-dessus du fait de l’absence d’une protéinurie significative. Selon les définitions françaises, les critères de sévérité et de gravité ne prennent pas en compte les caractéristiques fœtales. La prééclampsie est fréquemment associée à un retard de croissance in utero (RCIU), potentiellement sévère.
Complications et Prise en Charge
La crise d’éclampsie concerne 0,4/1 000 naissances. Sa prise en charge est une urgence vitale. Le HELLP syndrome doit être évoqué devant toute douleur épigastrique en barre ou en hypochondre droit. L’hématome sous-capsulaire du foie est une complication rare et le plus souvent mortelle pour la mère. La prévalence de l’hématome rétroplacentaire (HRP) est d’environ 0,9 %. L’HRP correspond à un hématome entre le placenta et le myomètre, responsable de l’interruption des échanges maternofœtaux. La prééclampsie peut se compliquer d’œdème aigu pulmonaire cardiogénique de déclenchement multifactoriel. La prise en charge initiale d’une patiente prééclamptique doit se faire aux urgences obstétricales de la maternité, puis en hospitalisation en service de grossesse à haut risque. Les critères de gravité imposent une prise en charge multidisciplinaire immédiate en milieu adapté avec un monitorage maternel continu et fœtal selon le terme.
Traitements
Son unique traitement est l’arrêt de la grossesse. Les antihypertenseurs recommandés en cas de prééclampsie et utilisables par voie veineuse sont le labétalol (alpha/bêtabloquant), la nicardipine (inhibiteur calcique de type dihydropyridine), l’urapidil (alphabloquant). Il est recommandé d’administrer en anténatal du sulfate de magnésium par voie veineuse aux femmes avec une prééclampsie sévère et au moins un signe clinique de gravité afin de réduire le risque de survenue d’une éclampsie (prévention primaire). En cas de crise d’éclampsie, c’est le premier traitement à mettre en place pour éviter les récidives (prévention secondaire), éventuellement associé à des benzodiazépines.
Suivi Post-Partum
Le risque de complication de la prééclampsie persiste en post-partum et impose la poursuite du traitement antihypertenseur ainsi qu’une surveillance en hospitalisation. La prééclampsie augmente le risque thromboembolique en post-partum. La consultation post-partum est systématiquement proposée pour toute grossesse, entre 6 et 8 semaines. En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d’informer les femmes ayant présenté une prééclampsie de la nécessité d’un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaire. En cas d’antécédent de prééclampsie, il est recommandé d’initier un traitement par aspirine en début de grossesse (100 à 160 mg/j, le soir) avant 20 SA et de l’arrêter à partir de 36 SA.
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