Le placenta praevia est une condition obstétricale qui se produit lorsque le placenta s'implante dans la partie inférieure de l'utérus, recouvrant partiellement ou totalement le col de l'utérus. Cette insertion anormale peut entraîner des complications, principalement des saignements, pendant la grossesse et l'accouchement. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète du placenta praevia, en abordant sa définition, son diagnostic, ses causes potentielles, les risques associés et les options de prise en charge.
Définition du Placenta Praevia
Parmi les anomalies de l'insertion placentaire, le placenta praevia est la plus courante, touchant environ 0,5 % des grossesses. Selon la définition française, il correspond à un placenta inséré sur le segment inférieur de l'utérus, à moins de 5 cm de l'orifice interne du col utérin. On qualifie de « praevia » un placenta inséré trop bas et recouvrant partiellement ou totalement le col de l’utérus.
Il est important de distinguer différents types de placenta praevia :
- Placenta praevia total (ou recouvrant majeur) : Le placenta recouvre complètement l'orifice interne du col.
- Placenta praevia partiel : Le placenta recouvre partiellement l'orifice interne du col.
- Placenta praevia marginal (ou latéral) : Le bord du placenta se situe à la limite de l'orifice interne du col, sans le recouvrir.
- Placenta bas inséré : Le placenta est situé dans le segment inférieur de l'utérus, à proximité du col, mais ne l'atteint pas. Lors d'un examen à la 32e semaine, si le placenta s'est déplacé à 2 cm ou plus de l'intérieur du col de l'utérus, un accouchement vaginal peut être envisagé. Dans le cas contraire, on parle de placenta praevia.
Diagnostic du Placenta Praevia
Le placenta praevia est généralement diagnostiqué par échographie. Il peut être détecté lors d'un examen prénatal de routine ou à la suite d'un épisode de saignement vaginal, généralement au cours de la seconde moitié de la grossesse. L'échographie permet de visualiser la position du placenta par rapport au col de l'utérus et de déterminer le type de placenta praevia.
Il est courant que le placenta soit près du col lors de la seconde échographie, vers 20 semaines ou 5 mois de grossesse. Cependant, sa position évolue à mesure que l’utérus grandit. Dans la majorité des cas, il progresse naturellement vers le haut lorsque la naissance se rapproche. Une étude de 2014 publiée dans le Journal of Ultrasound Medicine révèle que seul 1,6 % des placentas bas le restent. Donc, 98,4 % des femmes enceintes qui ont reçu un diagnostic précoce de placenta bas ont vu leur placenta remonter !
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Causes et Facteurs de Risque
Les causes exactes du placenta praevia ne sont pas toujours identifiées, mais plusieurs facteurs de risque ont été associés à cette condition :
- Antécédents de césarienne : La présence d'un ou plusieurs antécédent(s) de césarienne(s) est le principal facteur de risque d'insertion praevia du placenta.
- Antécédents de placenta praevia : Les femmes ayant déjà eu un placenta praevia lors d'une grossesse précédente ont un risque accru de récidive.
- Grossesse multiple : Les grossesses gémellaires ou multiples augmentent le risque de placenta praevia.
- Âge maternel avancé : Les femmes de plus de 35 ans sont plus susceptibles de développer un placenta praevia.
- Parité élevée : Les femmes ayant eu plusieurs grossesses ont un risque accru.
- Tabagisme : Le tabagisme pendant la grossesse a été associé à un risque accru de placenta praevia.
- Curetage ou chirurgie utérine antérieure : Le fait d’avoir subi un curetage, une césarienne ou un autre type de chirurgie utérine engendrant une cicatrice peut conduire à une insertion placentaire basse.
- Anomalies utérines : La forme de l’utérus, la présence d’éventuels fibromes empêchant une implantation plus haute du placenta.
- Endométriose : L’endométriose est, de même, un facteur favorisant.
Symptômes et Complications
Le principal symptôme du placenta praevia est la présence de saignements vaginaux indolores, généralement au cours de la seconde moitié de la grossesse (à partir de la 20e semaine environ). Le sang est frais et de couleur rouge vif. Ces saignements sont causés par de petites lésions du placenta dues à la croissance et/ou aux mouvements du bébé.
Les saignements peuvent varier en intensité, allant de légères pertes à des hémorragies importantes. Ils peuvent survenir spontanément ou être déclenchés par l'activité sexuelle ou un examen vaginal.
Les complications potentielles du placenta praevia comprennent :
- Hémorragie : Des saignements importants peuvent survenir avant, pendant ou après l'accouchement, mettant en danger la vie de la mère et du bébé. L'évaluation du risque hémorragique repose sur quatre critères majeurs : la distance qui sépare le bord inférieur du placenta de l'orifice interne du col utérin mesurée par échographie endovaginale, la notion d'un épisode d'hémorragie génitale au cours de la grossesse actuelle, la longueur cervicale et la présence de contractions utérines.
- Accouchement prématuré : Les saignements peuvent nécessiter un accouchement prématuré, augmentant les risques de complications pour le bébé.
- Restriction de croissance fœtale : Dans certains cas, le placenta praevia peut entraîner une diminution de l'apport sanguin au fœtus, entraînant une restriction de croissance.
- Placenta accreta : Le placenta praevia, en particulier chez les femmes ayant des antécédents de césarienne, augmente le risque de placenta accreta, une condition où le placenta s'attache anormalement à la paroi utérine.
- Vasa praevia : Il existe également un risque accru d'insuffisance placentaire (manque d'apport sanguin), de décollement prématuré du placenta et d'une complication rare, la vasa praevia.
Prise en Charge du Placenta Praevia
La prise en charge du placenta praevia dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge gestationnel, l'importance des saignements, le type de placenta praevia et l'état de santé de la mère et du bébé.
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Les options de prise en charge peuvent inclure :
- Surveillance et repos : En cas de saignements légers et si la grossesse n'est pas à terme, une surveillance étroite à l'hôpital ou à domicile peut être recommandée, associée à un repos strict et à l'abstention de toute activité sexuelle ou physique intense. Cette anomalie conduit souvent à prescrire un arrêt de travail très précoce et un repos strict, afin d’éviter toute contraction. Position du placenta : quels sont les symptômes et risques d’un placenta bas ? Il peut provoquer des nombreuses complications à la fois pour le fœtus et la future maman. Placenta praevia : comment dormir ? Une période de repos est donc vivement conseillée pour la future maman, ainsi qu’un arrêt des rapports sexuels et des activités physiques intenses. Il n’existe aucune méthode permettant de faire remonter un placenta bas.
- Hospitalisation : En cas de saignements importants ou de contractions utérines, une hospitalisation est nécessaire pour une surveillance continue et une prise en charge appropriée. Le traitement des placentas prævia symptomatiques « stables » est d'autant plus conservateur que l'âge gestationnel est précoce, avec une prise en charge expectative qui associe une hospitalisation initiale, une tocolyse et une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale avant 34 semaines d'aménorrhée.
- Corticothérapie : Si l'accouchement prématuré est envisagé, des corticostéroïdes peuvent être administrés à la mère pour accélérer la maturation des poumons du bébé.
- Tocolyse : Des médicaments tocolytiques peuvent être utilisés pour arrêter les contractions utérines et retarder l'accouchement.
- Césarienne : Dans la plupart des cas de placenta praevia, une césarienne est nécessaire pour assurer la sécurité de la mère et du bébé. Lorsque le placenta prævia est recouvrant, l'accouchement doit se faire par césarienne. À l'inverse, en cas de placenta prævia non recouvrant cliniquement stable dont le bord inférieur est situé à plus de 2 cm de l'orifice interne du col, l'accouchement par voie vaginale est à privilégier. Une tentative d'accouchement par voie vaginale en cas de placenta prævia non recouvrant est tout à fait possible lorsque ce dernier se situe à moins de 2 cm de l'orifice cervical interne (en sachant que le taux d'échec est plus élevé en dessous de 1 cm), et ce quelle que soit la longueur du col tant que l'état clinique maternel et fœtal le permet. La plupart des professionnels de santé recommandent une césarienne entre la 34e et la 37e semaine de gestation s'il n'y a pas de complications. Ce n'est que dans le cas d'un placenta profondément enfoui ou d'un placenta praevia marginal qu'un accouchement par voie vaginale doit être envisagé en concertation avec votre médecin. Toutefois, pour des raisons de sécurité, une césarienne est souvent recommandée afin d'éviter une césarienne d'urgence en cas d'hémorragie.
- Accouchement vaginal : Dans de rares cas de placenta praevia marginal ou de placenta bas inséré, un accouchement vaginal peut être envisagé si les saignements sont minimes et si la mère et le bébé sont stables. L’accouchement peut en partie être naturel si le placenta est proche du col, mais qu’il ne le recouvre pas. Le travail commence. Si un saignement survient, la maman est emmenée au bloc opératoire.
Évolution du Placenta Praevia au Cours de la Grossesse
Il est important de noter que la position du placenta peut évoluer au cours de la grossesse. Dans de nombreux cas, un placenta bas inséré ou un placenta praevia détecté au début de la grossesse peut "remonter" spontanément vers la partie supérieure de l'utérus à mesure que l'utérus grandit. Cela est plus fréquent dans les cas de placenta praevia marginal ou partiel.
Un placenta bas inséré ou un placenta praevia peuvent remonter spontanément jusqu’à la 32ème semaine de grossesse (34 SA). Cela n’est pas systématique.
Si un placenta praevia est diagnostiqué au début de la grossesse, une échographie de contrôle est généralement effectuée au troisième trimestre pour évaluer la position finale du placenta. Si le placenta recouvre toujours le col de l'utérus à ce stade, une césarienne est généralement planifiée.
Conseils et Recommandations
Si vous êtes diagnostiquée avec un placenta praevia, il est essentiel de suivre attentivement les recommandations de votre professionnel de santé. Voici quelques conseils généraux :
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- Reposez-vous : Évitez les activités physiques intenses et levez-vous lentement pour éviter les vertiges.
- Évitez les rapports sexuels : L'activité sexuelle peut provoquer des saignements.
- Surveillez les saignements : Signalez immédiatement tout saignement vaginal à votre médecin ou à votre sage-femme.
- Soyez préparée à une césarienne : Dans la plupart des cas, une césarienne sera nécessaire.
- Informez-vous : Posez des questions à votre professionnel de santé et renseignez-vous sur le placenta praevia et les options de prise en charge.
- Gérez votre stress : Le diagnostic de placenta praevia peut être anxiogène. Trouvez des moyens de vous détendre et de gérer votre stress, comme la méditation, le yoga prénatal ou le soutien d'un professionnel.
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