L'échographie de la hanche chez le nourrisson est un examen d'imagerie médicale essentiel pour le dépistage et le suivi des anomalies de développement de la hanche, notamment la luxation congénitale de hanche (LCH). Cet article explore en détail les indications de cet examen, la technique utilisée, ainsi que l'importance d'un diagnostic précoce pour une prise en charge optimale.
Introduction
La luxation congénitale de hanche (LCH) est une pathologie du développement de la hanche qui se manifeste par une instabilité de l'articulation. La tête du fémur n'est pas bien stable dans le cotyle du bassin, ce qui peut entraîner une déviation voire une sortie de la tête du fémur de la cavité. Le dépistage précoce de cette condition est crucial pour éviter des complications à long terme telles que la boiterie et l'atteinte dégénérative de l'articulation.
Dépistage et Diagnostic de la LCH
Examen Clinique à la Naissance
Dès la naissance, le pédiatre effectue des manœuvres spécifiques sur les hanches du bébé pour s’assurer de leur stabilité. Ces manœuvres visent à repérer une luxation ou un craquement douteux. Le dépistage clinique de la LCH est obligatoire en maternité, mais il peut être difficile et ne détecte pas toutes les instabilités. Les pédiatres recherchent systématiquement la présence d'une hanche luxable en utilisant des manœuvres de provocation de la luxation (manœuvre de Barlow) et de réduction d'une hanche luxée (manœuvre d'Ortolani).
L'examen clinique comporte trois étapes :
- Inspection : observation de la position spontanée des membres inférieurs, recherche d'une déviation ou d'un raccourcissement apparent d'un membre.
- Étude de l'abduction : évaluation de l'amplitude et de la symétrie de l'abduction des hanches. Une asymétrie ou une limitation de l'abduction est un signe d'alerte.
- Recherche d'instabilité : réalisation de manœuvres spécifiques pour détecter un déplacement de la tête fémorale (signe du ressaut ou Ortolani, test de Barlow).
Échographie de la Hanche : un Examen Complémentaire Essentiel
En cas de doute lors de l'examen clinique, ou en présence de facteurs de risque, une échographie des hanches est recommandée entre 1 et 2 mois. Cet examen permet de confirmer le diagnostic de hanche luxable sans irradier le nourrisson. L'échographie est particulièrement utile pour analyser les structures cartilagineuses, l'interligne articulaire et les parties molles.
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Indications de l'Échographie de la Hanche
- Doute lors de l'examen clinique
- Antécédents familiaux de LCH au premier degré
- Présentation par le siège (y compris tardive)
- Syndrome postural (torticolis, genu recurvatum, déformation sévère des pieds)
- Autres facteurs de risque (gros poids de naissance, grossesse gémellaire, primiparité, oligoamnios, césarienne, sexe féminin)
Technique Échographique
La technique échographique préconisée est la coupe coronale externe avec mesure du fond cotyloïdien (FC) ou distance pubo-fémorale. La mesure de l'épaisseur du fond cotyloïdien (FC) est le témoin du centrage normal de l'épiphyse fémorale. FC est mesuré entre le bord médial de l'épiphyse et le noyau osseux du pubis et doit être de 4 à 5 mm. La différence ∆ entre les mesures de FC droit et gauche doit être < à 1.5 mm.
La technique la plus fiable et reproductible est celle décrite par Couture. Elle permet la mesure du fond cotyloïdien (FC) et la mesure du pourcentage de couverture osseuse (CO). Le FC est mesuré entre le bord médial de l’épiphyse du fémur et le noyau osseux du pubis. Le seuil de normalité ou «cut-off point», définissant l’instabilité de la hanche pathologique, est une mesure de FC inférieure à 6mm.
Interprétation des Résultats
- Hanche normale : FC < 6mm et ∆ < 1,5 mm
- Luxation : augmentation de FC au-delà de 6 mm, et diminution de CO, de moins de 50 %.
- Bassin Asymétrique Congénital (BAC) : augmentation de FC au-delà de 6 mm, ∆ est en moyenne de 1.8 mm et CO normale.
Radiographie de Bassin
La radiographie de bassin a sa place si aucune échographie n’a été réalisée dans les 3 premiers mois de vie. Elle conserve une place irremplaçable pour le diagnostic et l’analyse des lésions, chez l’enfant de plus de 4 mois. Les noyaux épiphysaires fémoraux ne devenant radio-opaques que vers l’âge de 4 mois, la radiographie n’est pas fiable pour le dépistage de la LCH avant cet âge et ne doit plus être pratiquée.
Traitement de la LCH
Objectifs du Traitement
Dès que le diagnostic est posé et confirmé, l’objectif est de replacer la tête du fémur dans le cotyle, et de faire en sorte qu’elle y reste définitivement.
Méthodes de Traitement
- Du 1er au 6ème mois : utilisation d’une lange Câlin, d’une culotte d’abduction, ou encore d’un harnais de Pavlik. Le langeage en abduction (langeage au carré) est appliqué avec un harnais ou une culotte spéciale qui vous sera prescrite en pharmacie.
- Du 6ème au 12ème mois : en cas d’échec du harnais, des méthodes plus lourdes sont envisagées, nécessitant une hospitalisation en milieu orthopédique pédiatrique.
- Cas graves : un traitement chirurgical est indiqué.
Heureusement le stade de la chirurgie est de moins en moins fréquent. Les harnais sont posés pour mettre les hanches du bébé en « abduction », c’est à dire jambes écartées, pour favoriser le développement de ce cotyle.
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Suivi Kinésithérapique
Les bébés ayant été traités pour une luxation congénitale de la hanche requièrent un suivi en kinésithérapie pédiatrique. Les séances doivent être effectuées aussi précocement que possible, comme l’ensemble du traitement, pour éviter une boiterie à l’âge de la marche. Les exercices et manipulations pratiqués en rééducation visent donc plusieurs objectifs, notamment le renforcement des articulations, et l’augmentation de l’amplitude des mouvements.
Facteurs de Risque et Etiologies
Facteurs de Risque
Les 3 facteurs de risque de LCH reconnus sont :
- La présentation par le siège (y compris tardive)
- Antécédent familial de LCH au 1er degré
- Syndrome postural : torticolis, genu recurvatum, déformation sévère des pieds.
Les autres facteurs de risque régulièrement évoqués, mais non prouvés statistiquement sont :
- Gros poids de naissance,
- Grossesse gémellaire,
- Primiparité,
- Oligoamnios,
- Césarienne,
- Sexe (prédominance féminine).
Etiologies
Les facteurs étiologiques sont de 2 ordres, génétiques et mécaniques.
- Facteurs génétiques : Lorsqu’il y a des antécédents familiaux, la fréquence de la maladie est plus élevée pour le sexe féminin.
- Facteurs mécaniques : Plus forte prévalence de LCH en cas de primiparité, d’accouchement par le siège, de césarienne (incapacité d’accouchement naturel par voie basse), d’enfant de gros poids de naissance, de déformation des pieds, genou, crâne et cou, et d’un oligoamnios. Un conflit mécanique fœto-maternel s’installe avec une augmentation rapide du poids du fœtus, la diminution du liquide amniotique, la diminution des mouvements fœtaux, l’augmentation de la pression de la paroi utérine et de la paroi abdominale (surtout chez les primipares).
Pour entraîner une luxation, trois facteurs associés sont nécessaires :
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- Une posture luxante : hanche hyperfléchie, abduction faible ou nulle voire une adduction et une rotation externe.
- Un appui direct prolongé sur le grand trochanter d’un fémur en posture luxante.
- Une faible résistance du labrum et de la capsule articulaire.
Importance du Diagnostic Précoce
Le diagnostic dans les premiers jours de la vie permet un traitement simple et peu coûteux. La découverte au delà de un an rend le traitement plus complexe et nécessite de longues hospitalisations. C’est cette précocité diagnostique, qui doit être recherchée par les acteurs de santé précités. Une étude récente de 2012 menée par la SOFOP (Société Française d’Orthopédie Pédiatrique) a montré que l’incidence des LCH découvertes après l’âge de 1 an était en augmentation en France depuis 2003.
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