La prise en charge de la douleur est une composante essentielle des soins infirmiers, comme le soulignent les articles du code de la santé publique. L'article L1110-5 du CSP stipule que toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur, qui doit être prévenue, évaluée, prise en compte et traitée en toutes circonstances. L'amélioration de la prise en charge de la douleur aiguë concerne tous les services hospitaliers et les institutions médico-sociales, et repose sur un travail d'équipe formée à l'utilisation des outils d'évaluation de la douleur, comme le précise la circulaire DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999.
Introduction
L'évaluation de la douleur est une pratique complexe dans la prise en charge infirmière. La douleur étant subjective, il est difficile de la rendre compte précisément avec une hétéro-évaluation. La douleur est un phénomène multidimensionnel avec divers mécanismes, profils et origines. Son expression varie en fonction de l'âge, du vécu et de la personnalité du patient. Il est donc essentiel de disposer d'outils éprouvés pour prendre en compte ces souffrances et mettre en œuvre des actions adaptées.
Rappels sur la douleur
La douleur est définie comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes d'une telle lésion. Cette définition met en évidence plusieurs notions importantes :
- Notion personnelle : La douleur intègre un vécu, une culture et une expression propres à chaque individu. L'absence de plainte ne signifie pas nécessairement l'absence de douleur.
- Signal d'alarme : La douleur sert à réagir et à prendre des mesures conservatoires.
Il existe quatre types de douleurs :
- Douleur nociceptive : Causée par une blessure qui provoque un signal envoyé au cerveau via le système nerveux.
- Douleur neuropathique : Causée par une lésion du système de transmission lui-même (névralgies, neuropathies).
- Douleurs idiopathiques : Douleurs dont le point de départ est lié à une altération du système de la nociception, sans preuve d'un dommage tissulaire activant les nocicepteurs périphériques ou sans preuve d'une maladie ou d'une lésion du système somatosensoriel.
- Douleurs psychogènes : Générées par le psychisme (deuil, traumatisme), mais ressenties comme toutes les autres douleurs.
Identifier le mécanisme initial de la douleur est crucial car chaque type nécessite un traitement adapté. Les morphiniques, par exemple, sont inefficaces sur les douleurs neuropathiques.
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Évaluation de la douleur chez l'adulte
Bien que cet article se concentre sur l'évaluation de la douleur chez l'enfant, il est utile de rappeler les méthodes utilisées chez l'adulte, qui peuvent parfois être adaptées aux enfants plus âgés :
- Échelle Numérique (EN) : Le patient note sa douleur de 0 à 10, où 0 est l'absence de douleur et 10 la douleur maximale imaginable.
- Échelle Visuelle Analogique (EVA) : Le patient déplace un curseur sur une ligne représentant l'intensité de la douleur, d'« absence de douleur » à « douleur maximale imaginable ».
- Échelle Verbale Simple (EVS) : L'intensité de la douleur est décrite sur quatre niveaux : pas de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense.
Le choix de la méthode doit être réfléchi en fonction du contexte et du patient. Les indicateurs physiologiques (modifications cardio-vasculaires et respiratoires) et le comportement du patient (expression faciale, agressivité, apathie) apportent également des informations importantes.
Évaluation de la douleur chez l'enfant
Contrairement à une idée reçue, la douleur peut être ressentie dès la 24ème semaine de vie utérine. Dès l'âge de trois à quatre ans, un enfant est capable d'exprimer simplement sa douleur.
- Auto-évaluation : A partir de 3-4 ans, l'enfant peut exprimer sa douleur avec des termes simples ("un peu", "beaucoup", "très mal"). L'échelle de visages peut également être utilisée en fonction de l'expression faciale de l'enfant. La réglette EVA est utilisable à partir de l'âge de 5/6 ans et l'échelle numérique à partir de 7 ans.
- Hétéro-évaluation : Pour les enfants plus jeunes, on utilise des grilles d'observation spécifiques et on s'aide des informations fournies par les parents (jeu, sommeil, appétit). Le soignant tente d'objectiver la douleur, ce qui peut être délicat.
Comme chez l'adulte, le relevé des informations physiologiques est utilisé pour objectiver la douleur. La fréquence cardiaque est le paramètre le plus utilisé. Il est crucial d'expliquer et de rassurer l'enfant, car la peur renforce l'intensité de la douleur ressentie. Les indicateurs comportementaux sont également très importants à observer.
Exemples d'échelles d'évaluation de la douleur chez l'enfant
Plusieurs échelles ont été développées pour évaluer la douleur chez l'enfant, en tenant compte des items considérés comme pertinents. La décision de choix entre ces échelles dépend des buts de l'évaluation (douleur aigüe, chronique, pendant un soin…).
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- Le Neonatal Facial Coding System (NFCS) : Le NFCS propose une série de 10 items à noter présents ou absents. Sur ces 10 items, quatre sont reconnus comme prépondérants. Le froncement des sourcils, le serrement des paupières, l'accentuation du sillon naso-labial, l'ouverture de la bouche. Elle présente l'avantage d'être très graphique et elle est donc facilement et rapidement comprise par les enfants. Elle est utilisable à partir de l'âge de trois ans.
- L'échelle des visages : Elle présente l'avantage d'être très graphique et elle est donc facilement et rapidement comprise par les enfants. Elle est utilisable à partir de l'âge de trois ans. L'enfant désigne simplement le visage qui correspond le mieux à son état du moment. On lui demande par exemple : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».
- L'échelle des visages de Bieri : Dans le même esprit que l'échelle de Wong-Baker, elle comporte un nombre supérieur de visages. Elle est de ce fait considérée comme plus sensible (plus précise) et plus fiable que l'échelle de Wong-Baker. La question à poser est la même que pour l'échelle précédente : « Montre-moi le bonhomme qui a mal comme toi ».
- L'échelle de Oucher : Développée au début des années 80, ce système est destiné à évaluer les enfants de 3 à 12 ans (bien qu'elle ait été utilisée avec succès chez des adolescents). Elle se présente sous forme de photos échelonnées verticalement à côté desquelles une graduation de 0 à 100 permet d'objectiver le résultat sous forme numérique. Les enfants capables d'utiliser directement l'échelle numérique ne passent pas par la désignation de la photo qui correspondrait le mieux à leur état de douleur. Le système a été adapté aux différentes ethnies et on peut ainsi trouver des échelles destinées aux enfants d'origine africaine, hispanique ou caucasienne. Initialement, l'échelle était présentée sous forme de poster accroché à un mur. L'enfant était donc simplement placé en face et devait désigner soit le niveau correspondant sur l'échelle numérique, soit la photo la plus adaptée.
- Douleur Aigüe du Nouveau né (DAN) : L'échelle Dan a été élaborée pour évaluer le retentissement de certains soins douloureux chez le nouveau né et l'efficacité des traitements pour remédier à ces douleurs. Elle évalue trois items comportementaux ; la réponse faciale, les mouvements des membres et l'expression vocale de la douleur. Son score évolue de 0 à 10. Elle a bénéficié de nombreuses études de validation.
- Échelle comportementale de la douleur du nourrisson (ECDN) : Le score peut évoluer de 0 à 15, le seuil de traitement étant fixé à 5.
- Échelle de confort : 0 Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l'écoute1 Appréhension passagère au moment du contact2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation3 Refuse le contact, aucune relation possible. 0 N'a pas besoin de réconfort1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix où à la succion2 Se calme difficilement3 Inconsolable.
- Échelle CHEOPS : Comme son nom l'indique, elle a été développée au Canada. Elle est destinée aux enfants de 1 à 5 ans et comporte 6 items. La difficulté d'évaluation de variation de la pression artérielle a conduit certains utilisateurs à n'en faire une échelle qu'à quatre items (au lieu des cinq de la version originale). Cette utilisation n'a cependant été validée par aucune étude. A l'inverse de la plupart des autres outils, c'est la note la plus élevée qui exprime le meilleur confort de l'enfant et l'absence de douleurs.
- Échelle EDIN : Cette échelle a été conçue en France pour noter la douleur aigüe prolongée de la naissance à l'âge de 5 ans est considérée comme très fiable et reproductive. Utilisable de la naissance à l'adolescence, elle se décompose en huit items. Le score s'échelonne de 8 à 40. La douleur est considérée légère à modérée pour un score entre 15 et 25, importante entre 26 et 34 et très importante au delà. Bien qu'elle soit le plus souvent à destination des enfants, elle est parfois utilisée chez les adultes handicapés. Son efficacité ne peut être bonne qu'avec la participation de l'entourage proche (parents, éducateurs) du patient et une bonne connaissance des habitudes du patient. A cet effet, il est obligatoire de remplir un questionnaire afin de connaître ces habitudes. Elle comporte 10 items en trois sous groupes. Chaque item est côté sur quatre niveaux. Cette échelle est une des rares à nécessiter une cotation en équipe afin d'être la plus précise possible. Lorsque le score est supérieur ou égal à 5/30, il…
- DEGR® (Douleur Enfant Gustave Roussy) et Questionnaire HEDEN : Ces questionnaires permettent à un observateur (médecin, soignant, parent) d’évaluer la douleur d’un jeune enfant selon des critères liés au comportement : cris-pleurs, visage, plaintes verbales, corps, mains, jambes. En observant l’enfant, l’observateur attribue une note chiffrée à chacun de ces critères. L’addition de ces notes permet d’obtenir un « score de douleur ». Pour le questionnaire DEGR®, un score supérieur ou égal à 10 sur 40 nécessite un traitement contre la douleur. Pour le questionnaire HEDEN®, un score supérieur ou égal à 3 sur 10 nécessite la prescription d’un traitement contre la douleur.
Le rôle des parents et de l'entourage
Les parents jouent un rôle essentiel auprès des soignants. Ils sont souvent les premiers à sentir que leur enfant a mal. Il est important de prendre le temps d’observer le comportement de l’enfant et de noter les observations. Un enfant qui a mal n’est pas toujours un enfant qui pleure. Certains enfants ne disent pas qu’ils ont mal ou minimisent leur douleur, par crainte des piqûres ou d’aller à l’hôpital ou parce qu’ils ont peur d’embêter leurs parents ou de les rendre tristes. Certains ne parlent pas de leur douleur parce qu’ils ne veulent pas paraître faibles. Au-delà d’une certaine intensité de douleur, certains enfants deviennent immobiles, muets, trop sages.
Lors des soins, si cela est possible, il est conseillé de rester aux côtés de l’enfant pour le rassurer.
Douleur et handicap
Les personnes en situation de handicap sont particulièrement exposées et vulnérables face à la douleur liée aux soins, d’autant plus lorsque leurs capacités de communication sont altérées. Il est donc crucial d'adapter les outils d'évaluation à leurs besoins spécifiques et de faire appel à l'entourage pour recueillir des informations.
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