Introduction
La France se distingue par une utilisation importante de l'analgésie péridurale (APM) lors de l'accouchement. Toutefois, l'enquête nationale périnatale de 2021 a révélé que plus d'un tiers des femmes accouchant par voie basse ont signalé une douleur sévère pendant la phase d'expulsion, évaluée à un score ≥ 7 sur l'échelle numérique simple. Ces douleurs aiguës peuvent avoir des conséquences néfastes, notamment un risque accru de dépression post-partum. Cet article examine les enjeux liés à la gestion de la douleur pendant l'accouchement, en mettant l'accent sur l'analgésie péridurale et les alternatives médicamenteuses. Il s'appuie sur des recommandations formulées par des experts et sur les données de l'enquête nationale périnatale de 2021. De plus, il explore l'évolution historique et sociale de la perception de la douleur lors de l'accouchement en France, ainsi que les pratiques actuelles en milieu hospitalier.
Contexte et Évolution de la Médicalisation de l'Accouchement
La médicalisation de l'accouchement a débuté à la fin du XVIIIe siècle et s'est achevée au milieu du XXe siècle. Cette tendance, particulièrement marquée dans les pays industrialisés, a été initiée dans les années 1760 par des politiques de santé publique visant à diminuer la mortalité maternelle et infantile et à améliorer les conditions de naissance (taux de prématurité, fréquence des handicaps, etc.).
Dans les années 1980 et 1990, l'anesthésie péridurale a connu un essor considérable en France. Le taux d'utilisation est passé de 3,9 % des naissances en 1981 à 53,8 % en 1995, puis à 78 % en 2010. Cette évolution est due à plusieurs facteurs, dont la demande des femmes, la disponibilité des anesthésistes, le remboursement de cette technique par la sécurité sociale dès 1994, et les restructurations du système de santé périnatal. Aujourd'hui, en France, 99 % des femmes accouchent dans des structures hospitalières assistées par des sages-femmes et des obstétriciens, et près de 80 % d'entre elles bénéficient d'une anesthésie péridurale.
Cependant, cette pratique suscite des débats et des critiques, tant chez les professionnels de santé, notamment les sages-femmes, que chez les femmes concernées. Le soulagement massif des douleurs de l'accouchement fait l'objet de critiques féministes, alors qu'il était auparavant souhaité.
Méthodologie des Recommandations
Un groupe de 32 experts français ou francophones des Sociétés Françaises d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) et du Collège d’Anesthésie-Réanimation en Obstétrique (CARO) a été constitué. Les éventuels conflits d’intérêts ont été officiellement déclarés sur DPI santé dès le début du processus d’élaboration des recommandations, et ce dernier a été mené indépendamment de tout financement de l’industrie. Les auteurs ont suivi la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour évaluer le niveau de preuve de la littérature.
Lire aussi: Guide Complet Accouchement Naturel
Cinq champs ont été définis :
- Pose de l’analgésie périmédullaire (APM).
- Initiation de l’APM.
- Entretien de l’APM.
- Gestion de l’insuffisance et échec de l’APM.
- Alternatives médicamenteuses à l’APM.
Pour chaque champ, l’objectif des recommandations était de répondre à un certain nombre de questions formulées par les experts selon le modèle PICO (“Population, Intervention, Comparison, Outcome”). À partir de ces questions, une recherche bibliographique extensive sur les 24 dernières années a été réalisée en utilisant des mots clés prédéfinis selon les recommandations PRISMA. La qualité des données a été analysée selon la méthode GRADE.
Recommandations Issues du Travail d'Experts
Le travail de synthèse des experts et l’application de la méthode GRADE ont abouti à 39 recommandations concernant la prise en charge de la douleur de l’accouchement par analgésie périmédullaire et alternatives médicamenteuses. Après trois tours de votes et plusieurs amendements, un accord fort a été obtenu pour ces 39 recommandations. Parmi ces recommandations, 12 ont un niveau de preuve élevé (12 GRADE 1), 10 ont un niveau de preuve faible (10 GRADE 2) et 13 sont des avis d’experts.
Les Ambivalences Autour de la Péridurale
L'usage généralisé de l'anesthésie péridurale soulève de nouvelles questions. Ce moyen est parfois perçu comme un instrument de contrôle médical, dont la technique serait principalement maîtrisée par des hommes et imposée aux femmes dans un contexte de rationalisation du travail des professionnels de santé dans les maternités. Au-delà d'une rationalisation du travail, l'assimilation des contractions utérines à des douleurs place les femmes dans une position de vulnérabilité nécessitant une contention chimique qui les rend « plus susceptibles de subir des interventions qui laissent des traces ».
En quarante ans, l'idée de subir les douleurs de l'accouchement comme un « mal nécessaire » pour devenir mère est devenue synonyme d'un archaïsme rétrograde dans une société « antidoloriste ». La douleur de l'accouchement est également devenue un élément circonstanciel des recherches sociologiques portant sur la médicalisation dans le domaine de la périnatalité.
Lire aussi: Quand reprendre le sport après bébé ?
Alternatives et Remise en Question de la Médicalisation
On observe aujourd'hui une remise en question de l'hôpital en tant que lieu de naissance quasi exclusif en France et de l'application systématique des techniques médicales à la maternité. Rares sont les études en sciences sociales qui s'intéressent à ces reconfigurations du champ social et politique de la naissance à travers les manières dont sont mobilisées les douleurs et leur soulagement par les usagers et les professionnels de santé.
Actuellement en France, parmi les 26 % des femmes qui ne souhaitaient pas ou n'avaient pas planifié d'avoir une anesthésie péridurale, plus de la moitié en ont finalement eu une. Pour certaines femmes, et féministes, l'anesthésie des douleurs de l'accouchement est une anesthésie de l'expérience de l'accouchement elle-même. En ce sens, la péridurale déposséderait les femmes de leur capacité naturelle à enfanter et participerait d'une « industrialisation » des naissances.
Étude de Cas : La Maternité Du Coudray
À la maternité Du Coudray, le soulagement des douleurs par la péridurale concerne 75 % des femmes (contre 80 % en France). Malgré le peu d'écart entre ces chiffres, cette maternité est réputée pour ses approches pratiques et idéologiques innovantes, notamment à travers des techniques expérimentales de prise en charge des couples, des femmes et des nouveau-nés. Elle a été un lieu emblématique de l'accouchement sans douleur, s'inscrivant dans le courant de la Psycho-Prophylaxie-Obstétricale (PPO) française, développé par Grantly Dick-Read.
La maternité Du Coudray (de niveau 1) est prévue pour accueillir les grossesses et accouchements dits « normaux », qui ne présentent pas de pathologies maternelle ni fœtale, soit 80 % des accouchements. Malgré la progressive disparition des maternités de niveau 1, la maternité Du Coudray a perduré, ce qui en fait une structure spécifique au regard des politiques de restructuration du système périnatal engagées depuis les années 1970.
Méthodologie d'Enquête sur la Douleur
Afin de définir la catégorie théorique du terme « douleur » dans le cadre de l’accouchement, et comprendre la manière dont elle devient opérationnelle autant pour les femmes qui vont accoucher que pour les sages-femmes, une enquête s'est fondée sur un corpus de vingt-six entretiens semi-directifs approfondis menés avec des usager-e-s anonymes (femmes et hommes) de la maternité et des sages-femmes, d’observations participantes des accouchements ainsi que des consultations prénatales et des cours de préparation à la naissance. L'enquête a été conduite à partir de la posture de sage-femme, ayant cette double formation. La méthode choisie permet ainsi de suivre l’évolution des trajectoires des femmes recrutées.
Lire aussi: Grossesse : bébé tête en haut
Le concept de trajectoire permet de suivre non pas la maladie, mais le processus de soulagement des douleurs de l’accouchement ainsi que les conséquences au regard des normes hospitalières de la maternité étudiée.
Ce travail repose sur une enquête d’un an qui s’est déroulée entre 2013 et 2014. Dans la phase d’observation participante, les interactions inter-professionnelles et inter-partenaires font l’objet d’une attention particulière. Les entretiens prénataux avec les femmes ont permis de faire émerger les attentes des enquêtées vis-à-vis de la structure étudiée et de cette manière, en filigrane, les représentations des douleurs de l’accouchement. Plus précisément, trois femmes, cinq couples et dix sages-femmes ont été interrogés. La recherche était volontairement présentée comme s’intéressant au vécu des femmes concernant leur grossesse et l’accouchement. La douleur n’était à aucun moment mentionnée au moment de la prise de contact avec les femmes ni dans la formulation des questions posées. Ce choix est justifié par l’ambition de limiter les processus d’élaboration anticipée des discours formulés par les femmes elles-mêmes et d’appréhender l’absence et la présence de la catégorie douleur dans les discours en évitant des présupposés sur les types de sensations éprouvées, tel que : l’accouchement est toujours douloureux. Les entretiens prénataux avec les usager-e-s se sont déroulés au cours du neuvième mois de grossesse. Les entretiens postnataux avec les mêmes usager-er-s rencontrés en prénatal, ainsi qu’avec la ou les sages-femmes présentent lors de l’accouchement de ces derniers, ont eu lieu dans la semaine qui a suivi l’accouchement. Le recrutement des enquêtées s’est effectué à l’issue de deux cours de préparation à la naissance.
Représentations et Pratiques des Sages-Femmes
Les représentations des sages-femmes qui ont suivi les femmes lors de l’accouchement ont également été questionnées. Les représentations ont été abordées en lien avec des interactions concrètes récoltées lors des observations, de manière à les comprendre dans leur contexte d’interrelation. Les entretiens réalisés avec les sages-femmes mettent en lumière les modalités de légitimation des pratiques professionnelles, tandis que les observations des accouchements, quant à elles, montrent la mise en scène des acteurs lorsque leurs discours sont mis en pratique (usager-e-s et professionnel-le-s) dans l’interaction.
Les sages-femmes rencontrées sont toutes des femmes, ce qui est représentatif de la profession à l’échelle nationale (98,2 % de femmes). Dix entretiens ont été réalisés et retranscrits à partir des rencontres faites à l’issue de l’accouchement de chaque femme avec la ou les sages-femmes l’ayant suivie au moment de l’accouchement. La mise en perspective entre représentations et pratiques dans le soulagement des douleurs de l’accouchement par les femmes et les sages-femmes lors de l’accouchement permet ainsi d’éclairer les ambiguïtés et les tensions existantes autour de la médicalisation de la naissance.
tags: #accouchement #échelle #douleur #péridurale